A extrusão do segmento de anel intracorneano (ICRS) é uma complicação que pode ocorrer após a implantação do ICRS. O anel projeta-se da superfície corneana através de afinamento progressivo do estroma corneano e ruptura epitelial.
A extrusão de ICRS é a causa mais comum que requer remoção do anel, representando 48,2% de todos os casos de remoção. O tempo médio de início é de cerca de 10 anos, mas pode ocorrer a qualquer momento entre 1 mês e 20 anos após a implantação.
Antes da extrusão de ICRS, migração do anel ou melting corneano são frequentemente observados. Apresenta-se com sensação de corpo estranho, fotofobia e defeito epitelial, e os achados desaparecem após a remoção do anel.
Sensação de corpo estranho é o sintoma mais comum. Pode ser acompanhada por fotofobia, lacrimejamento e prurido. Pode haver história de esfregar os olhos ou trauma prévio.
As características diagnósticas são as três seguintes: presença de área de afinamento estromal, presença de defeito epitelial e protrusão do anel (às vezes exposição linear do anel sem protrusão).
Lise corneana prévia, migração do anel ou necrose estromal anterior são sinais de extrusão iminente. O defeito epitelial desaparece após a remoção, mas não desaparece apenas com a interrupção das lentes de contato. Apresenta padrão de coloração puntiforme, arqueada ou linear. Pode ocorrer neovascularização do túnel acompanhada de neovascularização corneana superficial.
A extrusão do ICRS ocorre por dois mecanismos: migração do anel e lise corneana.
| Fatores de Risco | Detalhes |
|---|---|
| Migração do anel | Largura do anel muito grande para córnea fina, túnel raso ou estreito |
| Lise corneana | Posicionamento do anel próximo à incisão, inflamação por infecção, trauma ou separação estromal |
| CXL simultâneo | Cone ectásico grau 3 aumenta risco de migração e lise |
Canais ICRS estreitos (6,6 mm × 7,6 mm) são mais propensos à migração do anel com plug epitelial e opacidade do túnel em comparação com túneis largos (6,7 mm × 8,2 mm).
Complicações gerais do ICRS incluem infecção, baixa acuidade visual, perfuração intraoperatória, extrusão ou migração do segmento pós-operatória, defeito epitelial, cicatriz corneana e lise corneana 1). Depósitos no túnel interlaminar são encontrados em até 74%, mas com impacto mínimo na função visual 1).
Existem três estratégias preventivas principais. Primeiro, cumprir a “lei da paquimetria”, mantendo a espessura do anel inferior à metade da espessura corneana no local do implante. Segundo, usar laser de femtossegundo para criar um túnel com profundidade de 80% com precisão. Terceiro, posicionar a ponta do anel longe da incisão. No pós-operatório, também é importante confirmar precocemente a estabilidade da posição do anel com CAS-OCT.
A extrusão do ICRS é diagnosticada com base nos achados clínicos. Os critérios diagnósticos são afinamento estromal, protrusão do anel através de um defeito epitelial e desaparecimento dos sintomas após a remoção do anel.
O exame com lâmpada de fenda detecta afinamento estromal, protrusão do anel e defeitos epiteliais. A coloração com fluoresceína confirma defeitos epiteliais. A topografia corneana identifica a posição instável do anel.
A CAS-OCT (OCT de segmento anterior) é útil para avaliar o risco de extrusão. Realizada na primeira semana e no primeiro mês após o implante do ICRS, casos com porcentagem de profundidade média <60% ou profundidade do túnel <70% são considerados de alto risco.
A necrose estromal anterior é um achado que precede a extrusão em cerca de um ano. Caracteriza-se por afinamento estromal e exposição do anel, com coloração após desbridamento com cotonete. Pode surgir um halo inflamatório ao redor do túnel. Infiltração estromal sugere possível infecção.
A explantação é o tratamento definitivo para a extrusão do ICRS. As indicações incluem extrusão, diminuição da qualidade visual ou flutuação, lise corneana, ceratite infecciosa, intolerância a lentes de contato e perfuração corneana.
Existem dois métodos de incisão dependendo da situação. Se a extrusão estiver próxima ao local da incisão, use um gancho sinsky para abrir a entrada anterior. Se a incisão estiver cicatrizada, use um bisturi de diamante ajustado à profundidade original para criar uma janela de incisão abaixo do anel extruído. Em ambos os casos, o defeito é fechado com sutura de náilon 10-0.
Quando há Ceratite Infecciosa
Cultura: Cultura de conjuntiva e raspado de córnea é realizada em todos os casos.
Tratamento: Combinação de colírios antibióticos de alta concentração e explantação. Apenas antibióticos podem ser eficazes em alguns casos.
Casos Graves: Em casos de progressão rápida, pode ocorrer endoftalmite, necessitando de antibióticos sistêmicos. O transplante penetrante de córnea precoce pode ser uma alternativa.
Cuidados Pós-operatórios
Colírios: Use colírios combinados de antibiótico e esteroide por 5 dias.
Lágrimas artificiais: Use por 1 a 3 meses e evite esfregar os olhos.
Terapia adjuvante: Transplante de membrana amniótica ou lentes de contato de bandagem para promover a cicatrização epitelial. Em casos de infecção, continue antibióticos de alta concentração em baixa frequência por 3 semanas após a remoção.
No relato de Clinch et al., não foi observada piora da acuidade visual corrigida, astigmatismo ou miopia após a remoção do anel. Os vestígios de opacidade lamelar diminuem com o tempo. Cicatrizes incisionais persistentes não causam deficiência visual. Raramente, permanecem lise estromal parcial, opacidade estromal permanente ou leucoma corneano.
Após a remoção, o defeito epitelial desaparece e, na maioria dos casos, a visão retorna aproximadamente ao nível pré-operatório. Geralmente não há piora da acuidade visual corrigida, astigmatismo ou miopia. No entanto, se uma opacidade estromal permanente persistir, a recuperação visual pode ser limitada. No acompanhamento, verifique lâmpada de fenda, acuidade visual e topografia em 1 dia, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano de pós-operatório.
A fisiopatologia da extrusão de ICRS é dividida em dois mecanismos principais: deslocamento do anel e lise corneana.
O deslocamento do anel resulta de implante superficial. A colocação superficial do ICRS aumenta a tensão de tração anterior, causando compressão estromal. A compressão progressiva do estroma anterior leva à ruptura epitelial e estromal, afinamento corneano e, eventualmente, extrusão espontânea.
A lise corneana reflete um processo inflamatório subjacente. Kugler et al. propuseram que o trauma cirúrgico durante a incisão e criação do túnel induz apoptose progressiva de ceratócitos e degeneração tecidual, levando à lise corneana.
A metaloproteinase de matriz (MMP) está implicada nessa lise corneana progressiva. A introdução de estímulos externos ou insuficiência do filme lacrimal leva à superexpressão de MMP-1 e MMP-2, resultando em degradação e afinamento da matriz corneana. No próprio ceratocone, observou-se aumento de MMP e diminuição de TIMP 1), e IL-6, TNF-α e MMP-9 nas lágrimas induzem apoptose de ceratócitos 1).
A taxa exata de extrusão do ICRS varia entre os relatos, mas 48,2% dos casos que necessitam de remoção do ICRS são devidos à extrusão. O tempo médio de ocorrência é de cerca de 10 anos, variando de 1 mês a 20 anos após a cirurgia. Relata-se que, após a aplicação da regra da paquimetria, a taxa de extrusão diminuiu significativamente.
Na prevenção da extrusão do ICRS, a utilidade da criação de túnel com laser de femtossegundo tem sido destacada. O laser de femtossegundo fornece dimensões precisas do túnel, com alterações epiteliais mínimas e recuperação rápida. No entanto, há relatos que não mostram diferença significativa na taxa de extrusão em comparação com a incisão mecânica, não havendo consenso.
A CAS-OCT tem sido proposta para estratificação de risco precoce pós-operatório. Medindo a porcentagem média de profundidade inferior a 60% na primeira semana e no primeiro mês após o implante, os casos podem ser identificados precocemente e submetidos a acompanhamento rigoroso para prevenir a extrusão.
O posicionamento do segmento superior é relatado como eficaz na redução do afinamento estromal progressivo. Com a otimização do posicionamento do anel e a adesão à “regra da paquimetria”, espera-se uma redução adicional na taxa de extrusão.
Na reconstrução da córnea após extrusão do ICRS, resultados de longo prazo do transplante de membrana amniótica (preservada em glicerina) foram relatados, com manutenção da transparência por até 2 anos. No entanto, a prevenção da miopização e do aumento do astigmatismo é difícil, sendo necessárias melhorias futuras.
