L’estrusione di un segmento di anello intracorneale (ICRS) è una possibile complicanza dopo l’impianto di ICRS. Comporta un assottigliamento progressivo dello stroma corneale e una rottura epiteliale, portando alla protrusione dell’anello sulla superficie corneale.
L’estrusione di ICRS è la causa più comune di rimozione dell’anello, rappresentando il 48,2% di tutti i casi di rimozione. Il tempo medio di insorgenza è di circa 10 anni, ma può verificarsi in qualsiasi momento tra 1 mese e 20 anni dopo l’impianto.
Prima dell’estrusione di ICRS, si osservano frequentemente migrazione dell’anello o fusione corneale. Si presenta con sensazione di corpo estraneo, fotofobia e difetto epiteliale; la rimozione dell’anello fa scomparire i segni.
La sensazione di corpo estraneo è il sintomo più comune. Può essere accompagnata da fotofobia, lacrimazione e prurito. Può essere riferita una storia di sfregamento oculare o trauma.
Le caratteristiche diagnostiche sono le seguenti tre: presenza di un’area di assottigliamento stromale; presenza di un difetto epiteliale; presenza di protrusione dell’anello (a volte esposizione lineare dell’anello senza protrusione).
Una cheratomalacia precedente, la migrazione dell’anello o una necrosi stromale anteriore sono segni di estrusione imminente. Il difetto epiteliale scompare dopo la rimozione, ma non solo con la sospensione delle lenti a contatto. Si presenta con pattern di colorazione puntiformi, arcuati o lineari. Può verificarsi neovascolarizzazione del tunnel con neovascolarizzazione corneale superficiale.
L’estrusione degli ICRS avviene attraverso due meccanismi: migrazione dell’anello e cheratomalacia.
| Fattori di rischio | Dettagli |
|---|---|
| Migrazione dell’anello | ICRS troppo largo per cornea sottile, tunnel troppo superficiale o stretto |
| Cheratomalacia | Posizionamento dell’anello vicino all’incisione, infiammazione da infezione, trauma o dissezione stromale |
| CXL simultanea | Cono eccentrico + cheratocono di grado 3 aumentano il rischio di migrazione e malacia |
I canali ICRS stretti (6,6 mm × 7,6 mm) sono più inclini alla migrazione dell’anello con tappo epiteliale e opacità del tunnel rispetto ai tunnel larghi (6,7 mm × 8,2 mm).
Le complicanze generali degli ICRS includono infezione, riduzione della vista, perforazione intraoperatoria, estrusione/migrazione postoperatoria del segmento, difetto epiteliale, cicatrice corneale, cheratomalacia 1). I depositi intralamellari nel tunnel si osservano fino al 74% dei casi, ma con scarso impatto sulla funzione visiva 1).
Esistono tre principali misure preventive. Primo: rispettare la ‘legge della pachimetria’, mantenendo lo spessore dell’anello inferiore alla metà dello spessore corneale nel sito di impianto. Secondo: creare con precisione un tunnel all’80% di profondità con il laser a femtosecondi. Terzo: posizionare l’estremità dell’anello lontano dall’incisione. Nel post-operatorio è anche importante verificare precocemente la stabilità della posizione dell’anello con CAS-OCT.
L’espulsione degli ICRS viene diagnosticata in base ai reperti clinici. I criteri di conferma sono la presenza di assottigliamento stromale, protrusione dell’anello attraverso un difetto epiteliale e scomparsa dei sintomi dopo espianto.
Esame con lampada a fessura per rilevare assottigliamento stromale, protrusione dell’anello e difetto epiteliale. Colorazione con fluoresceina per confermare il difetto epiteliale. Topografia corneale per identificare una posizione instabile dell’anello.
CAS-OCT (OCT del segmento anteriore) è utile per la valutazione del rischio di espulsione. Viene eseguito alla prima settimana e al primo mese dopo l’impianto di ICRS. I casi con percentuale di profondità media inferiore al 60% o profondità del tunnel inferiore al 70% sono considerati ad alto rischio.
La necrosi stromale anteriore è un reperto precursore che si verifica circa un anno prima dell’espulsione. Si accompagna ad assottigliamento stromale ed esposizione dell’anello, con colorazione dopo debridement con tampone. Intorno al tunnel può comparire un alone infiammatorio. L’infiltrazione stromale suggerisce una possibile infezione.
L’espianto è il trattamento radicale dell’espulsione degli ICRS. Le indicazioni includono espulsione, riduzione o fluttuazione della qualità visiva, fusione corneale, cheratite infettiva, intolleranza alle lenti a contatto e perforazione corneale.
Esistono due tecniche di incisione a seconda della situazione. Se l’espulsione è vicina al sito di incisione, si apre l’ingresso precedente con un uncino di Sinskey. Se il sito di incisione è guarito, si crea una finestra di incisione sotto l’anello espulso con un coltello a diamante impostato alla profondità originale. In entrambi i casi, il difetto viene chiuso con suture di nylon 10-0.
In caso di cheratite infettiva associata
Esame colturale: eseguire una coltura di tamponi congiuntivali e corneali in tutti i pazienti.
Trattamento: associazione di colliri antibiotici ad alta concentrazione ed espianto. Talvolta i soli antibiotici senza espianto possono essere efficaci.
Casi gravi: in caso di progressione rapida con rischio di endoftalmite, utilizzare antibiotici sistemici. Una cheratoplastica perforante precoce può essere un’alternativa.
Gestione post-operatoria
Collirio: Utilizzare un collirio combinato antibiotico-steroideo per 5 giorni.
Lacrime artificiali: Utilizzare per 1-3 mesi e consigliare di evitare di strofinare gli occhi.
Terapia adiuvante: Trapianto di membrana amniotica o lente a contatto medicata per favorire la guarigione epiteliale. In caso di infezione, continuare antibiotici ad alta concentrazione a bassa frequenza per 3 settimane dopo l’espianto.
Secondo il rapporto di Clinch et al., dopo la rimozione dell’anello non si è osservato peggioramento dell’acuità visiva corretta, dell’astigmatismo o della miopia. Le tracce di opacità lamellare diminuiscono nel tempo. Le cicatrici incisionali persistenti non causano deficit visivo. Raramente possono persistere fusione stromale parziale, opacità stromale permanente o leucoma corneale.
L’espianto elimina il difetto epiteliale e, nella maggior parte dei casi, la vista torna approssimativamente al livello preoperatorio. Di solito non si osserva peggioramento dell’acuità visiva corretta, dell’astigmatismo o della miopia. Tuttavia, se persiste un’opacità stromale permanente, il recupero visivo può essere limitato. Il follow-up prevede l’esame con lampada a fessura, acuità visiva e topografia a 1 giorno, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento.
La patogenesi dell’estrusione di ICRS si divide in due meccanismi principali: spostamento dell’anello e fusione corneale.
Lo spostamento dell’anello è dovuto a un impianto superficiale. Posizionando l’ICRS superficialmente, aumenta la tensione di trazione anteriore, causando compressione stromale. La progressione della compressione stromale anteriore porta alla rottura di epitelio e stroma, che attraverso l’assottigliamento corneale porta all’estrusione spontanea.
La fusione corneale riflette un processo infiammatorio sottostante. Kugler et al. hanno proposto che il trauma chirurgico durante l’incisione e la creazione del tunnel induca apoptosi dei cheratociti progressiva e degenerazione tissutale, portando alla fusione corneale.
In questa fusione corneale progressiva è stato suggerito il coinvolgimento delle metalloproteinasi della matrice (MMP). L’introduzione di stimoli esogeni o l’insufficienza del film lacrimale porta a una sovraespressione di MMP-1 e MMP-2, causando degradazione e assottigliamento della matrice corneale. Nel cheratocono stesso, è stato osservato un aumento delle MMP e una diminuzione dei TIMP 1), e IL-6, TNF-α e MMP-9 nelle lacrime inducono l’apoptosi dei cheratociti 1).
L’incidenza esatta dell’estrusione dell’ICRS varia a seconda degli studi, ma il 48,2% dei casi che richiedono la rimozione dell’ICRS è dovuto a estrusione. Il tempo di insorgenza è in media di circa 10 anni, con un range da 1 mese a 20 anni dopo l’intervento. È stato riportato che l’applicazione della regola della pachimetria riduce significativamente il tasso di estrusione.
Nella prevenzione dell’estrusione dell’ICRS, è stata evidenziata l’utilità della creazione del tunnel con laser a femtosecondi. Il laser a femtosecondi fornisce dimensioni precise del tunnel, con minimi cambiamenti epiteliali e un recupero rapido. Tuttavia, alcuni studi non riportano differenze significative nel tasso di estrusione rispetto all’incisione meccanica, e non c’è ancora un consenso definitivo.
È stata proposta la CAS-OCT per la stratificazione precoce del rischio postoperatorio. Questo approccio identifica precocemente i casi con una percentuale media di profondità inferiore al 60% misurata alla prima settimana e al primo mese dopo l’impianto, consentendo un follow-up ravvicinato per prevenire l’estrusione.
È stato riportato che il posizionamento del segmento superiore è efficace nel ridurre l’assottigliamento stromale progressivo. L’ottimizzazione del posizionamento dell’anello e il rispetto della ‘regola della pachimetria’ dovrebbero ridurre ulteriormente il tasso di estrusione.
Per quanto riguarda la ricostruzione corneale dopo estrusione dell’ICRS, sono stati riportati risultati a lungo termine del trapianto di membrana amniotica (conservata in glicerina), che ha mantenuto la trasparenza fino a 2 anni. Tuttavia, è difficile prevenire la miopizzazione e l’aumento dell’astigmatismo, e sono auspicabili miglioramenti futuri.
