بیرونزدگی (extrusion) حلقههای داخل قرنیه (ICRS) عارضهای است که ممکن است پس از کاشت ICRS رخ دهد. از طریق نازکشدن پیشرونده استروما و شکست اپیتلیوم، حلقه از سطح قرنیه بیرون میزند.
بیرونزدگی ICRS شایعترین علت نیازمند برداشتن حلقه است و 48.2% از کل موارد برداشتن را تشکیل میدهد. زمان بروز به طور متوسط حدود 10 سال است، اما میتواند در هر زمانی بین 1 ماه تا 20 سال پس از کاشت رخ دهد.
قبل از بیرونزدگی ICRS، جابجایی (migration) حلقه یا ذوب قرنیه (corneal melting) با فراوانی بالا مشاهده میشود. با احساس جسم خارجی، نورگریزی و نقص اپیتلیال شروع میشود و با برداشتن حلقه، یافتهها ناپدید میشوند.
احساس جسم خارجی شایعترین علامت است. ممکن است با نورگریزی، اشکریزش و خارش همراه باشد. سابقه مالش چشم یا ضربه قبلی نیز ممکن است گزارش شود.
ویژگیهای تشخیصی شامل سه مورد زیر است: وجود ناحیه نازکشدگی استروما، نقص اپیتلیال، و بیرونزدگی حلقه (گاهی نمای خطی حلقه بدون بیرونزدگی).
ذوبان قرنیه قبلی، جابجایی حلقه، یا نکروز استرومای قدامی (anterior stromal necrosis) نشانههای قریبالوقوع بیرونزدگی هستند. نقص اپیتلیال با برداشتن حلقه از بین میرود، اما با قطع لنز تماسی به تنهایی از بین نمیرود. الگوهای رنگآمیزی نقطهای، کمانی و خطی دیده میشود. عروقی شدن تونل ممکن است همراه با عروقی شدن سطحی قرنیه رخ دهد.
بیرونزدگی ICRS از دو مکانیسم جابجایی حلقه و ذوبان قرنیه ایجاد میشود.
| عوامل خطر | جزئیات |
|---|---|
| جابجایی حلقه | ICRS بیش از حد پهن برای قرنیه نازک، تونل کم عمق یا باریک |
| ذوبان قرنیه | قرارگیری حلقه نزدیک برش، التهاب ناشی از عفونت، تروما یا جداشدگی استروما |
| انجام همزمان CXL | افزایش خطر جابجایی و ذوبان در قوز قرنیه غیرمرکزی + درجه 3 |
کانال ICRS باریک (6.6mm×7.6mm) در مقایسه با تونل پهن (6.7mm×8.2mm) بیشتر مستعد جابجایی حلقه همراه با پلاگ اپیتلیال و کدورت تونل است.
عوارض کلی ICRS شامل عفونت، کاهش بینایی، سوراخ شدن حین عمل، بیرونزدگی و جابجایی قطعه پس از عمل، نقص اپیتلیال، اسکار قرنیه و ذوبان قرنیه گزارش شده است1). رسوبات داخل تونل بین لایهای تا 74% موارد دیده میشود اما تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد1).
سه اقدام پیشگیرانه اصلی وجود دارد. اول، رعایت «قانون پاکیمتری»: ضخامت حلقه باید کمتر از نصف ضخامت قرنیه در محل کاشت باشد. دوم، ایجاد تونل با عمق ۸۰٪ با استفاده از لیزر فمتوثانیه. سوم، قرار دادن نوک حلقه دور از برش جراحی. پس از عمل، تأیید زودهنگام پایداری موقعیت حلقه با CAS-OCT نیز مهم است.
خروج ICRS بر اساس یافتههای بالینی تشخیص داده میشود. معیار تأیید شامل نازک شدن استروما، بیرونزدگی حلقه از طریق نقص اپیتلیال و رفع علائم پس از خارج کردن حلقه است.
معاینه با لامپ شکاف: نازک شدن استروما، بیرونزدگی حلقه و نقص اپیتلیال را نشان میدهد. رنگآمیزی فلورسئین: نقص اپیتلیال را تأیید میکند. توپوگرافی قرنیه: موقعیت ناپایدار حلقه را شناسایی میکند.
CAS-OCT (OCT بخش قدامی چشم) برای ارزیابی خطر خروج مفید است. در هفته اول و ماه اول پس از کاشت ICRS انجام میشود و موارد با میانگین درصد عمق کمتر از ۶۰٪ یا عمق تونل کمتر از ۷۰٪ به عنوان پرخطر طبقهبندی میشوند.
نکروز استرومای قدامی یک یافته پیشدرآمد است که حدود یک سال قبل از خروج رخ میدهد. با نازک شدن استروما و نمایان شدن حلقه همراه است و پس از دبریدمان با سواب، رنگپذیری مشاهده میشود. هاله التهابی (halo) در اطراف تونل ممکن است ظاهر شود. نفوذ استرومایی احتمال عفونت را نشان میدهد.
خارج کردن حلقه درمان قطعی خروج ICRS است. موارد استفاده شامل خروج، کاهش یا نوسان کیفیت بینایی، ذوب قرنیه، کراتیت عفونی، عدم تحمل لنز تماسی و سوراخ شدن قرنیه است.
دو روش برش بسته به شرایط وجود دارد. اگر خروج نزدیک محل برش باشد، با قلاب سینسکی (Sinskey hook) ورودی قبلی باز میشود. اگر محل برش بهبود یافته باشد، با چاقوی الماسی تنظیم شده در عمق اولیه، یک پنجره برشی در زیر حلقه خارجشده ایجاد میشود. در هر دو مورد، نقص با بخیه نایلون ۱۰-۰ بسته میشود.
هنگام کراتیت عفونی همزمان
کشت: کشت از ترشحات ملتحمه و خراش قرنیه در همه موارد انجام میشود.
درمان: قطرههای چشمی آنتیبیوتیک با غلظت بالا همراه با خارج کردن حلقه استفاده میشود. در برخی موارد، آنتیبیوتیک به تنهایی بدون خارج کردن نیز مؤثر است.
موارد شدید: در موارد پیشرونده سریع که احتمال گسترش به اندوفتالمیت وجود دارد، از آنتیبیوتیکهای سیستمیک استفاده میشود. پیوند زودهنگام تماملایه قرنیه میتواند یک گزینه جایگزین باشد.
مراقبتهای پس از عمل
قطره چشمی: قطره چشمی ترکیبی آنتیبیوتیک و استروئید به مدت ۵ روز استفاده شود.
اشک مصنوعی: به مدت ۱ تا ۳ ماه استفاده شود و به بیمار توصیه شود از مالیدن چشم خودداری کند.
درمانهای کمکی: پیوند غشای آمنیوتیک یا لنز تماسی بانداژ برای تسریع بهبود اپیتلیوم. در موارد عفونت، حتی پس از خارج کردن حلقه، آنتیبیوتیکهای غلیظ با دفعات کم به مدت ۳ هفته ادامه یابد.
بر اساس گزارش Clinch و همکاران، پس از خارج کردن حلقه، بدتر شدن دید اصلاحشده، آستیگماتیسم یا نزدیکبینی مشاهده نشد. آثار کدورت لایهای با گذشت زمان کاهش مییابد. اسکار دائمی برش معمولاً با اختلال بینایی همراه نیست. به ندرت، ذوب جزئی استروما، کدورت دائمی استروما یا لک قرنیه باقی میماند.
با خارج کردن حلقه، نقص اپیتلیال برطرف میشود و در بسیاری از موارد، بینایی تقریباً به سطح قبل از عمل بازمیگردد. معمولاً بدتر شدن دید اصلاحشده، آستیگماتیسم یا نزدیکبینی مشاهده نمیشود. با این حال، اگر کدورت دائمی استروما باقی بماند، بهبود بینایی ممکن است محدود شود. در پیگیری، معاینات با لامپ شکاف، دید و توپوگرافی در روز اول، ماه اول، ماه سوم، ماه ششم و سال اول انجام شود.
پاتوفیزیولوژی خروج حلقه ICRS به دو مکانیسم اصلی جابجایی حلقه و ذوب قرنیه تقسیم میشود.
جابجایی حلقه ناشی از کاشت سطحی است. قرار دادن حلقه در عمق کم باعث افزایش کشش کششی قدامی و فشردگی استروما میشود. پیشرفت فشردگی استرومای قدامی منجر به شکست اپیتلیوم و استروما شده و پس از نازک شدن قرنیه، خروج خودبهخودی رخ میدهد.
ذوب قرنیه منعکسکننده یک فرآیند التهابی زمینهای است. Kugler و همکاران پیشنهاد کردند که آسیب جراحی در حین ایجاد برش و تونل باعث آپوپتوز پیشرونده کراتوسیتها و تخریب بافت شده و منجر به ذوب قرنیه میشود.
در این ذوب پیشرونده قرنیه، نقش ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) مطرح است. معرفی محرکهای خارجی یا نارسایی لایه اشکی منجر به افزایش بیان MMP-1 و MMP-2 شده و باعث تخریب و نازک شدن ماتریکس قرنیه میشود. در خود قوز قرنیه نیز افزایش MMP و کاهش TIMP مشاهده شده است1) و IL-6، TNF-α و MMP-9 در اشک باعث آپوپتوز کراتوسیتها میشوند1).
در پیشگیری از خروج ICRS، استفاده از لیزر فمتوثانیه برای ایجاد تونل مورد توجه قرار گرفته است. لیزر فمتوثانیه ابعاد دقیق تونل را فراهم میکند و مزایایی مانند حداقل تغییرات اپیتلیال و بهبود سریع دارد. با این حال، برخی گزارشها تفاوت معنیداری در نرخ خروج بین برش مکانیکی و لیزر فمتوثانیه نشان نمیدهند و هنوز به اجماع نرسیده است.
CAS-OCT برای طبقهبندی ریسک اولیه پس از جراحی پیشنهاد شده است. با اندازهگیری در هفته اول و ماه اول پس از کاشت، موارد با درصد عمق متوسط کمتر از 60% زودتر شناسایی شده و با پیگیری دقیق میتوان از خروج جلوگیری کرد.
گزارش شده است که قرار دادن بخش فوقانی در کاهش نازکشدگی پیشرونده استروما مؤثر است. با بهینهسازی موقعیت حلقه و رعایت «قانون پاکیمتری»، انتظار میرود نرخ خروج بیشتر کاهش یابد.
در بازسازی قرنیه پس از خروج ICRS، نتایج بلندمدت پیوند آمنیون (محافظت شده با گلیسرین) گزارش شده است که شفافیت را تا 2 سال حفظ کرده است. با این حال، جلوگیری از نزدیکبینی و افزایش آستیگماتیسم دشوار است و بهبودهای آینده مورد انتظار است.
