Enfeksiyöz kristalin keratopati (ICK), ilk olarak tam kat kornea nakli sonrası kornea greftinde noninflamatuar bakteriyel kolonizasyon olarak rapor edilmiş ve klinik önemi o zamandan beri anlaşılmıştır 2). Kornea stromasında ince, dallanan kristal benzeri opasitelerin ortaya çıkması ve çevrede inflamatuar yanıtın az olması klinik özellikleridir 1).
ICK en sık kornea nakli sonrası topikal immünsüpresif tedavi (steroid damlaları) altında ortaya çıkar 3). Kar tanesi veya buz kristali görünümündedir ve kornea stromasındaki sütürler veya cerrahi yara yakınında sık görülür 3). Tam kat kornea naklinin artmasıyla ICK olguları da artmıştır 2).
Erişkinlerde sık görülür ve çoğu tek taraflıdır 2). Cinsiyet veya ırk üstünlüğü bildirilmemiştir 2). En sık etken Streptococcus mitis (viridans grubu streptokok) olmakla birlikte, gram-negatif bakteriler, mantarlar ve Acanthamoeba da bildirilmiştir 1).
ICK asemptomatik seyredebilir 1). Belirti verdiğinde çoğunlukla hafif görme azalması olur 3). Fotofobi veya ağrı da eşlik edebilir, ancak diğer enfeksiyöz keratitlere göre hafiftir 1). İmmünsüpresyon altında lokal inflamasyon baskılandığından, hastanın subjektif belirtileri olmayabilir ve tanı gecikebilir 3).
Yarık lamba muayenesinde kornea stromasında dallanan, iğne benzeri, eğrelti otu şeklinde kristalin opasiteler görülür 1)2). Opasiteler çoğunlukla ön-orta stromada dağılım gösterir 2). Konjonktival hiperemi ve ön kamara inflamasyonu hafif veya yoktur; bu bulgu diğer enfeksiyöz keratitlerden ayırt edici önemli bir noktadır 1).
Kornea ödemi veya epitel defekti yoktur ya da hafiftir. Genellikle ön kamara ampiyemi (hipopiyon) görülmez. Kornea nakli yapılmış gözlerde lezyonlar daha çok greft-alıcı birleşim yerinde ve sütür çevresinde oluşur 3).
ICK gelişiminde epitel defekti yoluyla mikroorganizma girişi ve immünosupresyona bağlı inflamatuar yanıt eksikliği rol oynar 1).
| Risk Faktörleri | Detaylar |
|---|---|
| PK sonrası + steroid | En tipik ortaya çıkış durumu 3) |
| Sistemik immünosupresyon | GVHD, Stevens-Johnson sendromu 1) |
| Nörotrofik kornea | Herpes sonrası, PK sonrası denervasyon, LASIK sonrası 1) |
İmmünosupresyon olmasa bile, nörotrofik kornea hastalıklarında (herpetik keratit sonrası, kornea cerrahisi sonrası denervasyon, uzun süreli topikal anestezik kullanımı sonrası) ICK gelişebilir 1). Nörotrofik durum kornea yara iyileşmesini geciktirir ve patojenlerin erken kolonizasyonu için fırsat sağlar 1).
ICK’ye neden olan bakterilerin çoğu biyofilm oluşturur 1). Biyofilm antibiyotik penetrasyonunu engeller ve tedavi direncinin ana nedenidir 1). ICK’den kültürlenen streptokokların minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK), aynı türün diğer durumlarda tedavisinde olduğundan daha yüksek olma eğilimindedir; bu da biyofilmin etkisini düşündürmektedir 1).
Biyofilm, bakteriler tarafından üretilen polisakkarit matristen oluşan koruyucu bir tabakadır. Bakteriler biyofilm içine gömülerek antimikrobiyal ilaçlardan ve bağışıklık hücrelerinden korunur. İnfeksiyöz kristal keratitte (ICK) biyofilm kornea stroması içinde oluştuğu için, topikal antimikrobiyal damlalar tek başına yeterli ilaç konsantrasyonunu sağlayamaz ve tedavi zorlaşır.
ICK tanısı karakteristik klinik bulgulara dayanır. Dallanan kristal benzeri opasiteler ve inflamatuar yanıtın olmaması tanının anahtarıdır1)2).
Korneal kazıntı kültürü yapılmalıdır, ancak yüzeysel kazıntı derindeki etken bakterilere ulaşamaz ve sıklıkla negatif olur1)2). Kültür pozitifliğini artırmak için kornea biyopsisi faydalıdır2). Kornea biyopsisi infiltrasyonun kenarından alınır3).
Konfokal mikroskopi stromada yüksek reflektif iğne benzeri yapıları görüntüleyebilir ve kristal keratopatinin varlığını doğrulayabilir, ancak spesifik patojeni tanımlamak için yeterli değildir1).
Ön segment OCT (AS-OCT) opasitenin derinliğini ve yaygınlığını değerlendirmede faydalıdır ve ayırıcı tanıya yardımcı olur2). AS-OCT ile subepitelyal ve ön stromaya sınırlı yüksek reflektif lezyonların dağılım paterni değerlendirilebilir2).
ICK'nin Ayırıcı Tanısı
Paraproteinemik keratopati: Bilateral ve ilerleyici. İmmünoglobulin hafif zincirlerinin korneada birikmesi sonucu oluşur. Kan testinde M proteini doğrulanır2).
Kornea distrofisi: Aile öyküsü sorgulanır. Genellikle genç yaşta başlar.
İlaca bağlı kristal birikimi: Florokinolon gibi topikal ilaç öyküsü sorgulanır.
Sistinoz: Çocuklarda sık görülen sistemik bir metabolik hastalıktır.
Gut: Ürik asit yüksekliği ile seyreden sistemik bir hastalıktır.
Tanı İpuçları
İnflamasyonun olmaması: Hiperemi ve ön kamara inflamasyonunun neredeyse hiç olmaması ICK’nin en önemli özelliğidir.
Özgeçmişin sorgulanması: Kornea nakli öyküsü, steroid kullanımı, herpes keratit öyküsü tanı için ipucu sağlar2).
Bilateral olgularda: ICK genellikle tek taraflıdır; bilateral olgularda paraproteinemi keratopatisi gibi enfeksiyöz olmayan nedenler düşünülmelidir2).
Kültürün sınırlılıkları: Yüzeyel kazıntı sıklıkla negatiftir. Kornea biyopsisi düşünülmelidir1).
ICK genellikle tek taraflıdır ve kornea nakli veya steroid kullanımı öyküsü vardır. Paraproteinemi keratopatisi bilateral ilerler ve sıklıkla oftalmik öykü yoktur. AS-OCT ile birikim derinliğinin değerlendirilmesi ve kan testleri (serbest hafif zincir, M proteini) ayırıcı tanıda faydalıdır. Tipik ICK görünümü olsa bile, oftalmik risk faktörü yoksa veya bilateral ise enfeksiyöz olmayan nedenler aktif olarak araştırılmalıdır.
İlk tedavi yüksek konsantrasyonlu geniş spektrumlu antibiyotikli göz damlalarıdır. Gram pozitif bakterileri kapsayan sefazolin (50 mg/mL) veya vankomisine ek olarak florokinolonlar (moksifloksasin gibi) sık aralıklarla damlatılır4). Etken belirlendiğinde tedavi duyarlılığa göre ayarlanır3).
İmmünsüpresif tedavinin kesilmesi veya azaltılması tedavinin önemli bir unsurudur3). Steroid damlalarının azaltılması, biyofilm içinde hapsolmuş inflamatuar yanıtı ortaya çıkararak geçici olarak semptomları kötüleştirebilir3).
Topikal tedaviye dirençli olgularda intrastromal antibiyotik enjeksiyonu etkili bir seçenektir1). Streptococcus mitis/parasanguinis’in neden olduğu ICK’nın sefuroksim intrastromal enjeksiyonu ile tedavi edildiği bildirilmiştir1) ve GVHD’li bir hastada iki kez sefuroksim (1 mg/0.1 mL) ve moksifloksasin (0.5 mg/0.1 mL) intrastromal enjeksiyonu ile terapötik PK gerektirmeden ICK tedavisi başarıyla sağlanmıştır1).
İntrastromal enjeksiyon, antibiyotiği patojenin bulunduğu derin bölgeye yüksek konsantrasyonda doğrudan iletme ve biyofilm bariyerini aşma avantajına sahiptir. Enjeksiyon, kristal birikintileri çevreleyen dairesel bir desende yapılır ve iğne izinin görsel eksenden uzak tutulması önerilir. 1)
Antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan veya ciddi kornea skarı kalan olgularda terapötik penetran keratoplasti (PK) gerekir2)3).
İntrastromal enjeksiyon, katarakt cerrahisi sırasında ön kamara içi enjeksiyonda kullanılanla aynı konsantrasyonda ilaç kullandığından endotel toksisitesi riskinin düşük olduğu düşünülmektedir. Enjekte edilen hacmin sınırlandırılması ve Descemet membran dekolmanının önlenmesi ile iğne izinin görsel eksen dışına yerleştirilmesi önemlidir. 2 yıldan uzun takipte endotel disfonksiyonu veya diğer kornea toksisitesi belirtilerinin görülmediği bildirilmiştir.
ICK’nin oluşum mekanizması, epitel defekti yoluyla mikroorganizmaların kornea stromasına girmesiyle başlar 1). Mikroorganizmalar, stromanın lamellar aralıkları ve keratosit hücre gövdeleri arasındaki boşluğu kullanarak çoğalır 1).
İmmünosupresif durumda inflamatuar yanıt ve immün hücre infiltrasyonu baskılanır. Normal enfeksiyöz keratitte görülen ödem ve pürülan değişiklikler oluşmadığından kristal benzeri bir görünüm oluşur 1). Bu karakteristik görünüm yalnızca immünosupresyon sonucu ortaya çıkar 1).
Biyofilm oluşumu ICK patofizyolojisinin merkezindedir 1). Etken bakteriler biyofilm içinde korunur ve topikal antibiyotiklere karşı minimum inhibitör konsantrasyon normalin 4 katından fazla artar 1). Biyofilm stromanın derinliklerinde yer aldığından yüzeyden ilaç penetrasyonu yetersiz kalır ve tedaviye direnç gösterir.
Uzun süreli steroid damla kullanımı ICK riskini artırır 3). Lokal immünosupresyona ek olarak, kortikosteroidlerin kollajen sentezini inhibe etmesi korneanın zayıflamasına da katkıda bulunabilir 3). Fungal keratit için risk faktörü olarak da steroid damlalar ortak olarak belirtilmiştir 4).
ICK gelişen hastaların çoğu kornea nakli sonrası steroid damla veya sistemik immünosupresif tedavi almaktadır. Bu immünosupresyon, inflamatuar hücre infiltrasyonunu ve inflamatuar yanıtı baskılar. Ayrıca biyofilm, immün hücrelerin yaklaşmasını engeller. Sonuç olarak, normal enfeksiyöz keratitte görülen pürülan değişiklikler ve ödem oluşmaz ve karakteristik kristal benzeri bulanıklık oluşur.
İntrastromal antibiyotik enjeksiyonu, ICK için yeni bir tedavi stratejisi olarak dikkat çekmektedir 1). Topikal damlalara kıyasla, biyofilmle kaplı derin patojenlere yüksek konsantrasyonda ilacın doğrudan ulaştırılmasını sağlayabilir 1). Bununla birlikte, ilaç seçimi, konsantrasyon ve enjeksiyon hacmi ile ilgili kılavuzlar henüz oluşturulmamıştır ve gelecekte klinik çalışmalara ihtiyaç vardır 1).
Paraproteinemi keratopatisi erken evrede ICK’ye benzer tek taraflı, subepitelyal kristal birikintileri olarak ortaya çıkabilir. İmmünsüpresyon öyküsü olmayan kristal keratopatide, iki taraflı ilerleme izlenmeli ve kan testi ile M proteini taraması önerilir. 2)
AS-OCT ile korneal birikintilerin derinlik ve dağılımının değerlendirilmesinin ayırıcı tanıda yararlı olduğu bildirilmiştir 2). ICK ile enfeksiyöz olmayan kristal keratopati (paraproteinemi keratopatisi gibi) ayırımında, klinik bulgulara ek olarak AS-OCT ve kan testini birleştiren sistematik bir yaklaşımın oluşturulması gelecekteki bir zorluktur 2).
Enfeksiyöz keratitlerin mikrobiyolojik tanısında, korneal kazıntıda PCR yöntemiyle hızlı tanımlama pratik hale gelmektedir 4). ICK gibi kültür negatifliğinin sık olduğu durumlarda, moleküler biyoloji yöntemlerinin kullanılması tanı doğruluğunun artmasına katkıda bulunabilir.
