संक्रामक क्रिस्टलीय केराटोपैथी (ICK) को पहली बार पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद कॉर्नियल ग्राफ्ट में गैर-भड़काऊ जीवाणु उपनिवेशण के एक मामले के रूप में रिपोर्ट किए जाने के बाद इसके नैदानिक महत्व को पहचाना गया2)। इसकी नैदानिक विशेषता कॉर्नियल स्ट्रोमा में पतली, शाखित क्रिस्टल जैसी अपारदर्शिता का दिखना है, जिसके आसपास सूजन की प्रतिक्रिया बहुत कम होती है1)।
ICK अक्सर कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद स्थानीय इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी (स्टेरॉयड आई ड्रॉप) के उपयोग के तहत होता है3)। यह बर्फ के टुकड़े या बर्फ के क्रिस्टल जैसा दिखता है और कॉर्नियल स्ट्रोमा में टांके या सर्जिकल घावों के पास होता है3)। पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण में वृद्धि के साथ ICK के मामलों की संख्या भी बढ़ी है2)।
यह वयस्कों में अधिक होता है और अधिकतर एक आंख में होता है2)। लिंग या जाति की कोई प्रधानता नहीं पाई गई है2)। कारक जीवाणु के रूप में स्ट्रेप्टोकोकस माइटिस (विरिडन्स समूह स्ट्रेप्टोकोकस) सबसे आम है, लेकिन ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया, फंगस और अकैंथअमीबा की भी रिपोर्टें हैं1)।
ICK लक्षणहीन हो सकता है1)। लक्षण होने पर अक्सर हल्की दृष्टि हानि होती है3)। फोटोफोबिया और दर्द भी हो सकता है, लेकिन अन्य संक्रामक केराटाइटिस की तुलना में ये हल्के होते हैं1)। इम्यूनोसप्रेशन के तहत, स्थानीय सूजन दब जाने के कारण, रोगी के व्यक्तिपरक लक्षणों की कमी के कारण निदान में देरी हो सकती है3)।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से कॉर्नियल स्ट्रोमा में शाखित, सुई के आकार की, फर्न जैसी क्रिस्टलीय अपारदर्शिता दिखाई देती है1)2)। अपारदर्शिता अक्सर पूर्वकाल से मध्य स्ट्रोमा में वितरित होती है2)। कंजंक्टिवल इंजेक्शन और पूर्वकाल कक्ष सूजन हल्की या अनुपस्थित होती है, जो अन्य संक्रामक केराटाइटिस से ICK को अलग करने का एक महत्वपूर्ण बिंदु है1)।
कॉर्नियल एडिमा और उपकला दोष अनुपस्थित या न्यूनतम होते हैं। आमतौर पर हाइपोपायन नहीं देखा जाता है। कॉर्नियल प्रत्यारोपण वाली आँखों में, घाव ग्राफ्ट-होस्ट जंक्शन और टांकों के आसपास होने की संभावना अधिक होती है3)।
ICK के विकास में उपकला दोष के माध्यम से सूक्ष्मजीवों का प्रवेश और इम्यूनोसप्रेशन के कारण सूजन प्रतिक्रिया की कमी शामिल है1)।
| जोखिम कारक | विवरण |
|---|---|
| PK के बाद + स्टेरॉयड | सबसे विशिष्ट घटना स्थिति3) |
| प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेशन | GVHD, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम1) |
| न्यूरोट्रॉफिक कॉर्निया | हर्पीस के बाद, PK के बाद डिनर्वेशन, LASIK के बाद1) |
इम्यूनोसप्रेशन के बिना भी, न्यूरोट्रॉफिक कॉर्नियल रोगों (हर्पीस केराटाइटिस के बाद, कॉर्नियल सर्जरी के बाद डिनर्वेशन, लंबे समय तक एनेस्थेटिक आई ड्रॉप के उपयोग के बाद) में ICK विकसित हो सकता है1)। न्यूरोट्रॉफिक स्थिति कॉर्नियल घाव भरने में देरी करती है और रोगजनकों के प्रारंभिक उपनिवेशण का अवसर प्रदान करती है1)।
ICK पैदा करने वाले अधिकांश बैक्टीरिया बायोफिल्म बनाते हैं1)। बायोफिल्म एंटीबायोटिक दवाओं के प्रवेश को रोकता है और उपचार प्रतिरोध का मुख्य कारण है1)। ICK से संवर्धित स्ट्रेप्टोकोकी के लिए न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता अन्य स्थितियों में उसी प्रजाति के उपचार की तुलना में अधिक होती है, जो बायोफिल्म के प्रभाव का सुझाव देती है1)।
बायोफिल्म एक सुरक्षात्मक झिल्ली है जो बैक्टीरिया द्वारा उत्पादित पॉलीसेकेराइड मैट्रिक्स से बनी होती है। बैक्टीरिया बायोफिल्म में घिरे रहने से एंटीबायोटिक दवाओं और प्रतिरक्षा कोशिकाओं से सुरक्षित रहते हैं। आईसीके (ICK) में, बायोफिल्म कॉर्नियल स्ट्रोमा के अंदर बनता है, जिससे केवल स्थानीय एंटीबायोटिक आई ड्रॉप से पर्याप्त दवा सांद्रता प्राप्त नहीं होती और उपचार कठिन हो जाता है।
ICK का निदान विशिष्ट नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है। शाखाओं वाली क्रिस्टल जैसी अपारदर्शिता और सूजन प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति निदान की कुंजी है1)2)।
कॉर्नियल स्क्रैपिंग कल्चर किया जाना चाहिए, लेकिन सतही स्क्रैपिंग गहरे बैक्टीरिया तक नहीं पहुंच पाती और अक्सर नकारात्मक परिणाम देती है1)2)। कल्चर पॉजिटिविटी दर बढ़ाने के लिए कॉर्नियल बायोप्सी उपयोगी है2)। कॉर्नियल बायोप्सी घुसपैठ के किनारे से ली जाती है3)।
कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी स्ट्रोमा में उच्च-परावर्तनशील सुई जैसी संरचनाओं को चित्रित कर सकती है, जो क्रिस्टलीय केराटोपैथी की उपस्थिति की पुष्टि करती है, लेकिन विशिष्ट रोगज़नक़ की पहचान के लिए अपर्याप्त है1)।
पूर्वकाल खंड OCT (AS-OCT) अपारदर्शिता की गहराई और सीमा के मूल्यांकन के लिए उपयोगी है, और विभेदक निदान में भी सहायक है2)। AS-OCT उपकला और पूर्वकाल स्ट्रोमा तक सीमित उच्च-परावर्तनशील घावों के वितरण पैटर्न का मूल्यांकन कर सकता है2)।
ICK का विभेदक निदान
पैराप्रोटीनेमिक केराटोपैथी : द्विपक्षीय और प्रगतिशील। इम्युनोग्लोबुलिन लाइट चेन का कॉर्नियल जमाव। रक्त में M प्रोटीन की पुष्टि करें2)।
कॉर्नियल डिस्ट्रोफी : पारिवारिक इतिहास की जाँच करें। अक्सर युवा आयु में शुरू होता है।
दवा-प्रेरित क्रिस्टल जमाव : फ्लोरोक्विनोलोन जैसी स्थानीय दवाओं के इतिहास की जाँच करें।
सिस्टिनोसिस : बच्चों में आम प्रणालीगत चयापचय रोग।
गाउट : यूरिक एसिड के स्तर में वृद्धि के साथ प्रणालीगत रोग।
निदान के मुख्य बिंदु
सूजन का अभाव : लालिमा और पूर्वकाल कक्ष सूजन की लगभग अनुपस्थिति ICK की सबसे बड़ी विशेषता है।
पिछले चिकित्सा इतिहास की जाँच: कॉर्निया प्रत्यारोपण, स्टेरॉयड उपयोग, और हर्पीस केराटाइटिस का इतिहास निदान में सहायक होता है2)।
द्विपक्षीय मामलों में: ICK आमतौर पर एकतरफा होता है; द्विपक्षीय होने पर पैराप्रोटीनीमिक केराटोपैथी जैसे गैर-संक्रामक कारणों पर विचार करें2)।
कल्चर की सीमाएँ: सतही स्क्रैपिंग अक्सर नकारात्मक होती है। कॉर्नियल बायोप्सी पर विचार करें1)।
ICK आमतौर पर एकतरफा होता है, जिसमें कॉर्निया प्रत्यारोपण या स्टेरॉयड उपयोग का इतिहास होता है। पैराप्रोटीनीमिक केराटोपैथी द्विपक्षीय रूप से बढ़ती है और अक्सर नेत्र संबंधी कोई इतिहास नहीं होता। AS-OCT द्वारा जमाव की गहराई का मूल्यांकन और रक्त परीक्षण (मुक्त प्रकाश श्रृंखला, M प्रोटीन) विभेदन में उपयोगी होते हैं। ICK के विशिष्ट दिखने पर भी, यदि नेत्र संबंधी जोखिम कारक न हों या द्विपक्षीय हो, तो गैर-संक्रामक कारणों की सक्रिय रूप से खोज करनी चाहिए।
प्रारंभिक उपचार उच्च सांद्रता वाली व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक आई ड्रॉप है। ग्राम-पॉजिटिव बैक्टीरिया को कवर करने के लिए सेफ़ाज़ोलिन (50 mg/mL) या वैनकोमाइसिन के साथ फ़्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ़्लोक्सासिन आदि) बार-बार डाला जाता है4)। कारक जीवाणु का पता चलने पर संवेदनशीलता के आधार पर उपचार समायोजित किया जाता है3)।
इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी को बंद करना या कम करना उपचार का एक महत्वपूर्ण घटक है3)। स्टेरॉयड आई ड्रॉप कम करने पर बायोफिल्म में दबी सूजन प्रतिक्रिया प्रकट हो सकती है, जिससे अस्थायी रूप से लक्षण बिगड़ सकते हैं3)।
स्थानीय उपचार के प्रति प्रतिरोधी मामलों में स्ट्रोमल एंटीबायोटिक इंजेक्शन एक प्रभावी विकल्प है1)। सेफ़्यूरॉक्सिम के स्ट्रोमल इंजेक्शन से Streptococcus mitis/parasanguinis के कारण ICK के उपचार की रिपोर्ट है1), और सेफ़्यूरॉक्सिम (1 mg/0.1 mL) और मोक्सीफ़्लोक्सासिन (0.5 mg/0.1 mL) के दो स्ट्रोमल इंजेक्शनों से GVHD रोगी में चिकित्सीय PK के बिना ICK का सफल उपचार हुआ1)।
स्ट्रोमल इंजेक्शन एंटीबायोटिक को सीधे रोगज़नक़ों की गहराई तक उच्च सांद्रता में पहुँचाता है, बायोफिल्म बाधा को पार करने का लाभ देता है। इंजेक्शन क्रिस्टलीय जमाव के चारों ओर गोलाकार पैटर्न में दिया जाता है, और सुई के निशान को दृश्य अक्ष से दूर रखने की सलाह दी जाती है। 1)
यदि एंटीबायोटिक उपचार का कोई प्रतिक्रिया न हो या गंभीर कॉर्नियल निशान रह जाए, तो चिकित्सीय पूर्ण-मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण (PK) आवश्यक हो सकता है2)3)।
इंट्रास्ट्रोमल इंजेक्शन में मोतियाबिंद सर्जरी के दौरान इंट्राकैमरल इंजेक्शन में उपयोग की जाने वाली समान सांद्रता वाली दवाओं का उपयोग किया जाता है, इसलिए एंडोथेलियल विषाक्तता का जोखिम कम माना जाता है। इंजेक्शन की मात्रा को सीमित करना और डेसीमेट झिल्ली पृथक्करण को रोकना, तथा सुई के निशान को दृश्य अक्ष से बाहर रखना महत्वपूर्ण है। दो वर्ष से अधिक के अनुवर्ती में एंडोथेलियल डिसफंक्शन या अन्य कॉर्नियल विषाक्तता के कोई लक्षण नहीं बताए गए हैं।
ICK का रोगजनन उपकला दोष के माध्यम से कॉर्नियल स्ट्रोमा में सूक्ष्मजीवों के प्रवेश से शुरू होता है 1)। सूक्ष्मजीव स्ट्रोमा के लैमेलर अंतराल और केराटोसाइट कोशिका निकायों के बीच के स्थान का उपयोग करके प्रसार करते हैं 1)।
इम्यूनोसप्रेस्ड अवस्था में, सूजन प्रतिक्रिया और प्रतिरक्षा कोशिका घुसपैठ दब जाती है। सामान्य संक्रामक केराटाइटिस में देखी जाने वाली एडिमा और पीप परिवर्तन नहीं होते, जिससे क्रिस्टलीय उपस्थिति बनती है 1)। यह विशिष्ट उपस्थिति केवल इम्यूनोसप्रेशन के कारण प्रकट होती है 1)।
बायोफिल्म निर्माण ICK की विकृति का मूल है 1)। कारक जीवाणु बायोफिल्म के भीतर सुरक्षित रहते हैं, और सामयिक एंटीबायोटिक दवाओं के लिए न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता सामान्य से चार गुना या अधिक बढ़ जाती है 1)। बायोफिल्म स्ट्रोमा में गहराई में स्थित होता है, इसलिए सतह से दवा का प्रवेश अपर्याप्त होता है, जिससे उपचार प्रतिरोध होता है।
स्टेरॉयड आई ड्रॉप के लंबे समय तक उपयोग से ICK का खतरा बढ़ जाता है 3)। स्थानीय इम्यूनोसप्रेशन के अलावा, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स द्वारा कोलेजन संश्लेषण का अवरोध कॉर्निया के कमजोर होने में योगदान कर सकता है 3)। फंगल केराटाइटिस के जोखिम कारक के रूप में भी स्टेरॉयड आई ड्रॉप को सामान्यतः उद्धृत किया जाता है 4)।
ICK विकसित करने वाले अधिकांश रोगी कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद स्टेरॉयड आई ड्रॉप या प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी प्राप्त कर रहे होते हैं। ये इम्यूनोसप्रेशन सूजन कोशिका घुसपैठ और सूजन प्रतिक्रिया को दबाते हैं। इसके अलावा, बायोफिल्म प्रतिरक्षा कोशिकाओं के दृष्टिकोण को बाधित करता है। परिणामस्वरूप, सामान्य संक्रामक केराटाइटिस में देखे जाने वाले पीप परिवर्तन और एडिमा नहीं होते, और विशिष्ट क्रिस्टलीय अपारदर्शिता बनती है।
इंट्रास्ट्रोमल एंटीबायोटिक इंजेक्शन ICK के लिए एक नई उपचार रणनीति के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है 1)। सामयिक बूंदों की तुलना में, यह बायोफिल्म से ढके गहरे रोगजनकों तक सीधे उच्च सांद्रता वाली दवा पहुंचा सकता है 1)। हालांकि, दवा चयन, सांद्रता और इंजेक्शन मात्रा के संबंध में दिशानिर्देश अभी तक स्थापित नहीं हुए हैं, और भविष्य में नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता है 1)।
पैराप्रोटीनेमिक कॉर्नियोपैथी प्रारंभ में ICK के समान एकतरफा, उपउपकला क्रिस्टलीय जमाव के रूप में प्रकट हो सकती है। इम्यूनोसप्रेशन के इतिहास के बिना क्रिस्टलीय कॉर्नियोपैथी में, द्विपक्षीय प्रगति पर ध्यान देने और रक्त परीक्षण द्वारा एम प्रोटीन की जांच की सिफारिश की जाती है। 2)
AS-OCT द्वारा कॉर्नियल जमाव की गहराई और वितरण का मूल्यांकन विभेदक निदान में उपयोगी बताया गया है 2)। ICK और गैर-संक्रामक क्रिस्टलीय कॉर्नियोपैथी (जैसे पैराप्रोटीनेमिक कॉर्नियोपैथी) के बीच विभेदन में, नैदानिक निष्कर्षों के अलावा AS-OCT और रक्त परीक्षणों को संयोजित करने वाले एक व्यवस्थित दृष्टिकोण का निर्माण भविष्य का कार्य है 2)।
संक्रामक केराटाइटिस के सूक्ष्मजैविक निदान में, कॉर्नियल स्क्रैपिंग के पीसीआर द्वारा तीव्र पहचान व्यावहारिक हो रही है 4)। ICK जैसी स्थितियों में जहां कल्चर नकारात्मक मामले अधिक होते हैं, आणविक जीव विज्ञान तकनीकों का परिचय निदान सटीकता में सुधार में योगदान कर सकता है।
