โรคกระจกตาผลึกติดเชื้อ (ICK) ถูก reported ครั้งแรกในกรณีที่มีการตั้งรกรากของแบคทีเรียแบบไม่มีการอักเสบใน graft กระจกตาหลังการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง และตั้งแต่นั้นมาก็ได้รับการยอมรับถึงความสำคัญทางคลินิก 2) ลักษณะทางคลินิกคือการปรากฏของความขุ่นคล้ายผลึกบางๆ แตกแขนงในชั้นสโตรมาของกระจกตา โดยมีปฏิกิริยาการอักเสบรอบข้างน้อยมาก 1)
ICK เกิดขึ้นบ่อยที่สุดภายใต้การใช้ยากดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่ (ยาหยอดสเตียรอยด์) หลังการปลูกถ่ายกระจกตา 3) มีลักษณะคล้ายเกล็ดหิมะหรือผลึกน้ำแข็ง และมักเกิดใกล้กับไหมเย็บหรือแผลผ่าตัดในชั้นสโตรมาของกระจกตา 3) ด้วยจำนวนการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงที่เพิ่มขึ้น จำนวนผู้ป่วย ICK ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน 2)
ICK พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมักเป็นข้างเดียว 2) ไม่มีความแตกต่างทางเพศหรือเชื้อชาติ 2) แบคทีเรียก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Streptococcus mitis (กลุ่ม viridans) แต่ก็มีรายงานเกี่ยวกับแบคทีเรียแกรมลบ เชื้อรา และ Acanthamoeba 1)
ICK อาจไม่มีอาการ 1) เมื่อมีอาการ มักเป็นการมองเห็นลดลงเล็กน้อย 3) อาจมีอาการกลัวแสงหรือปวด แต่เล็กน้อยเมื่อเทียบกับกระจกตาอักเสบติดเชื้อชนิดอื่น 1) ภายใต้การกดภูมิคุ้มกัน การอักเสบเฉพาะที่ถูกระงับ ดังนั้นอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกจึงน้อยมาก และการวินิจฉัยอาจล่าช้า 3)
การตรวจด้วยกล้อง slit-lamp พบความขุ่นคล้ายผลึกแตกแขนง รูปเข็ม หรือรูปเฟิร์นในชั้นสโตรมาของกระจกตา 1)2) ความขุ่นมักกระจายในชั้นสโตรมาส่วนหน้าไปจนถึงส่วนกลาง 2) การคั่งของเลือดในเยื่อบุตาและการอักเสบในช่องหน้าตาอยู่ในระดับน้อยหรือไม่มีเลย ซึ่งเป็นจุดแยกที่สำคัญจากกระจกตาอักเสบติดเชื้อชนิดอื่น 1)
อาการบวมน้ำที่กระจกตาหรือการสูญเสียเยื่อบุผิวมักไม่มีหรือมีเพียงเล็กน้อย โดยปกติจะไม่พบหนองในช่องหน้าลูกตา ในตาที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา รอยโรคมักเกิดขึ้นบริเวณรอยต่อระหว่างกราฟต์กับโฮสต์และรอบๆ ไหมเย็บ 3)
การเกิด ICK เกี่ยวข้องกับการบุกรุกของจุลินทรีย์ผ่านการสูญเสียเยื่อบุผิวและการขาดการตอบสนองต่อการอักเสบเนื่องจากการกดภูมิคุ้มกัน 1)
| ปัจจัยเสี่ยง | รายละเอียด |
|---|---|
| หลัง PK + สเตียรอยด์ | สถานการณ์การเกิดที่พบบ่อยที่สุด 3) |
| การกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย | GVHD, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน 1) |
| กระจกตาเสื่อมจากประสาท | หลังเริม, การสูญเสียประสาทหลัง PK, หลัง LASIK 1) |
แม้ไม่มีการกดภูมิคุ้มกัน ICK สามารถเกิดขึ้นได้ในโรคกระจกตาเสื่อมจากประสาท (หลังเยื่อบุตาอักเสบจากเริม, การสูญเสียประสาทหลังผ่าตัดกระจกตา, การใช้ยาชาเฉพาะที่เป็นเวลานาน) 1) ภาวะเสื่อมจากประสาททำให้การสมานแผลที่กระจกตาช้าลงและเปิดโอกาสให้เชื้อโรคตั้งรกรากในระยะแรก 1)
แบคทีเรียส่วนใหญ่ที่ก่อให้เกิด ICK สร้างไบโอฟิล์ม 1) ไบโอฟิล์มขัดขวางการซึมผ่านของยาปฏิชีวนะและเป็นสาเหตุหลักของการดื้อต่อการรักษา 1) ค่าความเข้มข้นต่ำสุดที่ยับยั้งการเจริญเติบโต (MIC) ของสเตรปโตคอคคัสที่เพาะจาก ICK มีแนวโน้มสูงกว่าเมื่อรักษาแบคทีเรียชนิดเดียวกันในสถานการณ์อื่น ซึ่งบ่งชี้ถึงอิทธิพลของไบโอฟิล์ม 1)
ไบโอฟิล์มเป็นชั้นป้องกันที่ประกอบด้วยเมทริกซ์โพลีแซ็กคาไรด์ที่ผลิตโดยแบคทีเรีย แบคทีเรียที่ถูกห่อหุ้มในไบโอฟิล์มจะได้รับการปกป้องจากยาปฏิชีวนะและเซลล์ภูมิคุ้มกัน ใน ICK ไบโอฟิล์มจะก่อตัวภายในสโตรมาของกระจกตา ดังนั้นยาหยอดตาปฏิชีวนะเฉพาะที่จึงไม่สามารถให้ความเข้มข้นของยาได้เพียงพอ ทำให้การรักษาทำได้ยาก
การวินิจฉัย ICK ขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ ความขุ่นคล้ายผลึกแบบแตกกิ่งและการไม่มีการอักเสบเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย1)2)
ควรทำการเพาะเชื้อจากการขูดกระจกตา แต่การขูดผิวเผินมักไม่ถึงแบคทีเรียที่ก่อโรคในชั้นลึก ทำให้ผลลัพธ์เป็นลบบ่อย1)2) เพื่อเพิ่มอัตราการเพาะเชื้อให้ได้ผลบวก การตัดชิ้นเนื้อกระจกตามีประโยชน์2) การตัดชิ้นเนื้อจะเก็บจากขอบของรอยแทรกซึม3)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล สามารถแสดงโครงสร้างคล้ายเข็มที่มีการสะท้อนแสงสูงภายในสโตรมา ยืนยันการมีอยู่ของโรคกระจกตาผลึก แต่ไม่เพียงพอที่จะระบุเชื้อก่อโรคที่จำเพาะ1)
OCT ส่วนหน้า (AS-OCT) มีประโยชน์ในการประเมินความลึกและขอบเขตของความขุ่น และยังช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค2) AS-OCT สามารถประเมินรูปแบบการกระจายของรอยโรคที่มีการสะท้อนแสงสูงซึ่งจำกัดอยู่ที่ใต้เยื่อบุผิวและสโตรมาส่วนหน้า2)
การวินิจฉัยแยกโรคของ ICK
โรคกระจกตาจากพาราโปรตีนในเลือด: เป็นทั้งสองข้างและดำเนินไปเรื่อยๆ เกิดจากการสะสมของสายเบาของอิมมูโนโกลบูลินในกระจกตา การตรวจเลือดพบโปรตีน M2)
โรคกระจกตาเสื่อม: ตรวจสอบประวัติครอบครัว มักเกิดในวัยหนุ่มสาว
การสะสมผลึกจากยา: ตรวจสอบประวัติการใช้ยาเฉพาะที่ เช่น ฟลูออโรควิโนโลน
โรคซิสติโนซิส: โรคเมตาบอลิกทั่วร่างกายที่พบบ่อยในเด็ก
โรคเกาต์: โรคทั่วร่างกายที่มีกรดยูริกสูง
จุดสำคัญในการวินิจฉัย
การไม่มีการอักเสบ: แทบไม่มีภาวะเลือดคั่งหรือการอักเสบในช่องหน้าตาเป็นลักษณะเด่นที่สุดของ ICK
ประวัติผู้ป่วย: ประวัติการปลูกถ่ายกระจกตา การใช้สเตียรอยด์ หรือประวัติโรคเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อเริมอาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย2)
กรณีเป็นสองข้าง: ICK มักเป็นข้างเดียว หากเป็นสองข้าง ให้พิจารณาสาเหตุที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น โรคกระจกตาจากพาราโปรตีนในเลือด2)
ข้อจำกัดของการเพาะเชื้อ: การขูดผิวหน้ามักให้ผลลบ ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อกระจกตา1)
ICK มักเป็นข้างเดียวและมีประวัติปลูกถ่ายกระจกตาหรือใช้สเตียรอยด์ โรคกระจกตาจากพาราโปรตีนในเลือดจะดำเนินไปแบบสองข้างและมักไม่มีประวัติทางตาก่อนหน้า การประเมินความลึกของตะกอนด้วย AS-OCT และการตรวจเลือด (สายโซ่เบาอิสระ, โปรตีน M) มีประโยชน์ในการแยกความแตกต่าง แม้จะมีลักษณะทั่วไปของ ICK แต่หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงทางตาหรือเป็นสองข้าง ควรค้นหาสาเหตุที่ไม่ใช่การติดเชื้ออย่างจริงจัง
การรักษาเบื้องต้นคือยาหยอดตาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างความเข้มข้นสูง นอกเหนือจากเซฟาโซลิน (50 มก./มล.) หรือแวนโคมัยซินเพื่อครอบคลุมแบคทีเรียแกรมบวก ยังใช้ฟลูออโรควิโนโลน (เช่น มอกซิฟลอกซาซิน) หยอดบ่อยครั้ง4) เมื่อระบุเชื้อก่อโรคได้แล้ว จะปรับการรักษาตามความไว3)
การหยุดหรือลดการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันเป็นองค์ประกอบสำคัญของการรักษา3) การลดยาหยอดสเตียรอยด์อาจทำให้ปฏิกิริยาการอักเสบที่ถูกกักไว้ในไบโอฟิล์มปรากฏชัดขึ้น ทำให้อาการแย่ลงชั่วคราว3)
ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาเฉพาะที่ การฉีดยาปฏิชีวนะในชั้นสโตรมาเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพ1) มีรายงานการรักษา ICK จาก Streptococcus mitis/parasanguinis ด้วยการฉีดเซฟูรอกซิมในชั้นสโตรมา1) และความสำเร็จของการฉีดเซฟูรอกซิม (1 มก./0.1 มล.) และมอกซิฟลอกซาซิน (0.5 มก./0.1 มล.) ในชั้นสโตรมาสองครั้งในผู้ป่วย GVHD โดยไม่ต้องปลูกถ่ายกระจกตาทะลุเพื่อการรักษา1)
การฉีดในชั้นสโตรมามีข้อดีคือสามารถนำส่งยาปฏิชีวนะความเข้มข้นสูงโดยตรงไปยังส่วนลึกที่มีเชื้อโรค เอาชนะอุปสรรคของไบโอฟิล์ม การฉีดทำเป็นรูปแบบวงกลมรอบตะกอนผลึก และแนะนำให้วางรอยเข็มให้ห่างจากแนวสายตา 1)
หากไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะหรือมีแผลเป็นที่กระจกตารุนแรง อาจจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาทะลุ (PK) เพื่อการรักษา2)3)
เนื่องจากการฉีดเข้าในสโตรมาใช้ยาที่มีความเข้มข้นใกล้เคียงกับการฉีดเข้าในช่องหน้าม่านตาระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อเซลล์บุผนังกระจกตาจึงถือว่าต่ำ การจำกัดปริมาตรที่ฉีดเพื่อป้องกันการหลุดลอกของเยื่อเดสเซเมท และการวางตำแหน่งรอยเข็มนอกแนวสายตาเป็นสิ่งสำคัญ มีรายงานว่าไม่พบความผิดปกติของเซลล์บุผนังกระจกตาหรือสัญญาณความเป็นพิษต่อกระจกตาอื่นๆ ในระหว่างการติดตามผลนานกว่า 2 ปี
กลไกการเกิด ICK เริ่มต้นจากการที่จุลินทรีย์เข้าสู่สโตรมาของกระจกตาผ่านข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว 1) จุลินทรีย์จะเพิ่มจำนวนโดยใช้ช่องว่างระหว่างชั้นสโตรมาและช่องว่างระหว่างเซลล์เคอราโตไซต์ 1)
ในภาวะกดภูมิคุ้มกัน ปฏิกิริยาการอักเสบและการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันจะถูกยับยั้ง เนื่องจากอาการบวมน้ำและการเปลี่ยนแปลงเป็นหนองที่มักพบในกระจกตาอักเสบติดเชื้อไม่เกิดขึ้น จึงเกิดลักษณะคล้ายผลึก 1) ลักษณะเฉพาะนี้เกิดขึ้นเนื่องจากภาวะกดภูมิคุ้มกันเท่านั้น 1)
การสร้างไบโอฟิล์มเป็นแกนหลักของพยาธิสรีรวิทยาของ ICK 1) แบคทีเรียก่อโรคได้รับการปกป้องภายในไบโอฟิล์ม และความเข้มข้นต่ำสุดที่ยับยั้งการเจริญเติบโตของยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพิ่มขึ้นมากกว่า 4 เท่าของปกติ 1) เนื่องจากไบโอฟิล์มอยู่ในสโตรมาชั้นลึก การซึมผ่านของยาจากผิวกระจกตาจึงไม่เพียงพอ ทำให้เกิดการดื้อต่อการรักษา
การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงของ ICK 3) นอกจากการกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่แล้ว การยับยั้งการสังเคราะห์คอลลาเจนโดยคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจทำให้กระจกตาอ่อนแอลงได้ 3) การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ยังถูกระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมสำหรับกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา 4)
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิด ICK กำลังได้รับยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังการปลูกถ่ายกระจกตาหรือการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย การกดภูมิคุ้มกันนี้ยับยั้งการแทรกซึมของเซลล์อักเสบและปฏิกิริยาการอักเสบ นอกจากนี้ ไบโอฟิล์มยังขัดขวางการเข้าถึงของเซลล์ภูมิคุ้มกัน ผลที่ตามมาคือ การเปลี่ยนแปลงเป็นหนองและอาการบวมน้ำที่มักพบในกระจกตาอักเสบติดเชื้อไม่เกิดขึ้น และเกิดความขุ่นคล้ายผลึกที่มีลักษณะเฉพาะ
การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในสโตรมากำลังได้รับความสนใจในฐานะกลยุทธ์การรักษาใหม่สำหรับ ICK 1) เมื่อเทียบกับยาหยอดตาเฉพาะที่ การฉีดนี้สามารถส่งยาเข้มข้นสูงไปยังเชื้อโรคที่อยู่ลึกซึ่งถูกปกคลุมด้วยไบโอฟิล์มได้โดยตรง 1) อย่างไรก็ตาม แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับการเลือกยา ความเข้มข้น และปริมาตรที่ฉีดยังไม่ได้รับการกำหนด และจำเป็นต้องมีการทดลองทางคลินิกในอนาคต 1)
โรคกระจกตาจากพาราโปรตีนในเลือดอาจเริ่มต้นในระยะแรกเป็นผลึกสะสมข้างเดียวและใต้เยื่อบุผิวคล้ายกับ ICK ในกรณีโรคกระจกตาผลึกที่ไม่มีประวัติการกดภูมิคุ้มกัน แนะนำให้ติดตามการลุกลามเป็นสองข้างและตรวจคัดกรองโปรตีน M ในเลือด 2)
มีการรายงานว่าการประเมินความลึกและการกระจายของสิ่งสะสมในกระจกตาด้วย AS-OCT มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค 2) การสร้างแนวทางที่เป็นระบบซึ่งรวมผลการตรวจทางคลินิก AS-OCT และการตรวจเลือดเพื่อแยก ICK ออกจากโรคกระจกตาผลึกที่ไม่ติดเชื้อ (เช่น โรคกระจกตาจากพาราโปรตีนในเลือด) เป็นความท้าทายในอนาคต 2)
ในการวินิจฉัยทางจุลชีววิทยาของกระจกตาอักเสบติดเชื้อ การระบุอย่างรวดเร็วด้วย PCR จากตัวอย่างขูดกระจกตากำลังถูกนำมาใช้ในทางปฏิบัติ 4) ในภาวะที่ผลเพาะเชื้อมักเป็นลบเช่น ICK การนำเทคนิคอณูชีววิทยามาใช้อาจช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย
