إعتام عدسة العين الناضج
عكارة بيضاء في القشرة بأكملها: تصبح القشرة بأكملها بيضاء من النواة إلى المحفظة.
فقدان الانعكاس الأحمر: يصبح رؤية قاع العين صعبًا وتقل الرؤية الجراحية.
الساد الأبيض
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هو إعتام عدسة العين الأبيض
Section titled “1. ما هو إعتام عدسة العين الأبيض”إعتام عدسة العين الأبيض (white cataract) هو مصطلح عام لحالة تكون فيها عتامة العدسة متقدمة بشدة وتظهر باللون الأبيض. يشمل ذلك إعتام عدسة العين الناضج (mature cataract)، وإعتام عدسة العين المنتفخ (intumescent cataract)، وإعتام عدسة العين المفرط النضج (hypermature cataract)، وإعتام عدسة العين المورغاني (Morgagnian cataract) وغيرها.
يتطور مسار إعتام عدسة العلة الطبيعي من المرحلة الأولية (incipient) إلى غير الناضج (immature) ثم المنتفخ (intumescent) ثم الناضج القشري النووي (mature corticonuclear) ثم المفرط النضج من نوع مورغاني (hypermature Morgagnian).
نظرًا لأن معظم المرضى يزورون الطبيب في المراحل الأولية أو غير الناضجة، فإن إعتام عدسة العلة الأبيض نادر نسبيًا. في دراسة من الهند، كان 8% من 3,634 مريضًا يعانون من إعتام عدسة العلة الأبيض. يعكس الانتشار المرتفع في المناطق منخفضة الدخل محدودية الوصول إلى الرعاية الصحية.
نظرًا للصعوبات الجراحية، فإن التعرف على هذه الأنواع من إعتام عدسة العلة وتصنيفها قبل الجراحة يؤدي مباشرة إلى نتائج أفضل.
Q
ما الفرق بين إعتام عدسة العلة الأبيض وإعتام عدسة العلة البني؟
A
كلاهما شكل من أشكال إعتام عدسة العلة الناضج، لكن إعتام عدسة العلة البني (brunescent) يتميز بتغير لون النواة (تصلب النواة) وقد تحتفظ الرؤية القريبة ببعض الوضوح. في المقابل، يتميز إعتام عدسة العلة الأبيض بتسييل وتورم القشرة مما يسبب ضعفًا شديدًا في الرؤية. على الرغم من أن الصعوبات الجراحية مشتركة، إلا أن ارتفاع الضغط الداخلي الناتج عن القشرة المسالة هو مشكلة خاصة بإعتام عدسة العلة الأبيض.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض حاد في الرؤية: قد يصل إلى الإحساس بالضوء فقط في حالة الساد الناضج. قد يحدث أيضًا ضبابية الرؤية، رهاب الضوء، وإجهاد العين.
- ازدواج الرؤية بعين واحدة: بسبب تغير انكسار النواة.
- انخفاض سريع في الرؤية: قد يؤدي الساد المنتفخ إلى تدهور سريع في الوظيفة البصرية.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”يكشف فحص المصباح الشقي عن عتامة بيضاء كاملة للعدسة. تختلف النتائج حسب النوع.
إعتام عدسة العين المنتفخ
تورم العدسة: حالة تنتفخ فيها العدسة بسبب تلف الظهارة ودخول السوائل.
ارتفاع الضغط داخل العدسة: تمتلئ بالقشرة المسالة، ويندفع السائل عند البزل.
تكوين الفجوات: يُلاحظ وجود فجوات وعتامة إسفينية الشكل في القشرة بواسطة المصباح الشقي.
فرط النضج · مورغاني
انكماش وتجعد الكيسة: تسرب المادة القشرية من الكيسة مما يؤدي إلى انكماشها (فرط النضج).
النواة العائمة: عندما يتقدم التميع بشكل ملحوظ، تصبح النواة حرة الطفو داخل الكيس (مورغاني).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”عوامل الخطر الرئيسية لإعتام عدسة العين الأبيض هي كما يلي:
- الشيخوخة: أكبر عامل خطر للإعتام عدسة العين بشكل عام. حوالي 45% في الخمسينيات و85% في السبعينيات يعانون من العتامة.
- التعرض للأشعة فوق البنفسجية والإشعاع: الأشعة طويلة الموجة، الأشعة فوق البنفسجية، الأشعة تحت الحمراء، الأشعة السينية، أشعة بيتا، وغيرها.
- الأمراض الجهازية: السكري، التهاب الجلد التأتبي، الثلاسيميا.
- الأدوية: الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات، العلاج الكيميائي (مثل الميتومايسين سي).
- التدخين والإفراط في شرب الكحول
- تاريخ جراحة العيون: بعد بضع القرنية الشعاعي (RK)
- تاريخ أمراض العيون الأخرى: مثل التهاب العنبية
يؤدي خلل وظيفي في الخلايا الظهارية للعدسة مرتبط بتغيرات بروتين مضخة Na⁺-K⁺ ATPase إلى تغير الضغط الأسموزي وتورم العدسة (آلية إعتام عدسة العين المنتفخ). كما يلعب التغير في تعبير نظائر إنزيم Ca²⁺-ATPase دورًا رئيسيًا في تكوين إعتام عدسة العين الأبيض.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد التشخيص على فحص المصباح الشقي. الفحوصات التالية مفيدة للتصنيف.
أنظمة التصنيف
Section titled “أنظمة التصنيف”يتم استخدام ثلاث طرق لتصنيف إعتام عدسة العين الأبيض.
التصنيف الأول (مصباح الشق): يتم التقييم بناءً على ثلاثة عناصر: الضغط داخل العدسة، حالة القشرة، ولون النواة. إذا كان الضغط مرتفعًا، يُصنف على أنه “انتفاخ”، وإذا كانت القشرة بيضاء حليبية، يُصنف على أنه “فرط النضج”.
التصنيف الثاني (الموجات فوق الصوتية من النمط A): ثلاثة أنواع. النوع 1: انتفاخ مع تسييل القشرة وانعكاس صوتي عالٍ. النوع 2: نواة كبيرة مع قشرة بيضاء قليلة. النوع 3: كبسولة أمامية ليفية مع قمم صدى منخفضة.
التصنيف الثالث (التصوير المقطعي التوافقي البصري قبل الجراحة): أحدث نظام، أربعة أنواع ترتبط مباشرة باستراتيجية الجراحة.
| نوع التصوير المقطعي التوافقي البصري | الخصائص | الضغط داخل العدسة |
|---|---|---|
| النوع 1 | قشرة طبقية، شقوق ضئيلة | طبيعي |
| النوع 2 | انتفاخ أمامي، حزم قشرية عالية الانعكاس | مرتفع |
| النوع 3 | قشرة منتفخة + شقوق مائية | مرتفع |
| النوع 4 | تميع كامل للقشرة تحت المحفظة الأمامية | — |
توصي إرشادات ESCRS بتقييم درجة الانتفاخ باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) قبل الجراحة.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”لا يوجد علاج دوائي لإعتام عدسة العين الأبيض. تُستخدم قطرات البيرينوكسين (كاتالين®، كاريني®) وقطرات الجلوتاثيون (تاثيون®) لمنع تقدم إعتام عدسة العين، لكنها لا تحسن الرؤية. العلاج الجذري الوحيد هو الجراحة.
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”الإجراء القياسي هو استحلاب العدسة (PEA) وزرع العدسة داخل العين (IOL). ومع ذلك، فإن إعتام عدسة العين الأبيض صعب جراحيًا، وتوصي إرشادات ESCRS بأن يقوم به جراح متمرس.
التدابير الهامة قبل وأثناء الجراحة
Section titled “التدابير الهامة قبل وأثناء الجراحة”التحدي الأكبر في جراحة إعتام عدسة العين الأبيض هو إجراء قطع المحفظة الأمامية الدائري المستمر (CCC). السببان الرئيسيان للصعوبة هما فقدان الانعكاس الأحمر وارتفاع الضغط داخل العدسة.
صبغ المحفظة الأمامية: ضروري لضمان الرؤية. أنواع الصبغات المستخدمة:
- أخضر إندوسيانين (ICG): صبغ جيد، يستخدم بشكل متكرر
- أزرق تريبان (TB): صبغ جيد ولكن يجب الحذر من سمية الخلايا البطانية للقرنية عند التركيزات العالية (≥2.5 ملغ/مل)
- أزرق بريليانت G (BBG): سمية شبكية أقل من أخضر إندوسيانين. يمكن استخدامه مع جراحة الجسم الزجاجي
- فلوريسئين (FS): سمية منخفضة لجسم الإنسان
توصي إرشادات ESCRSA باستخدام صبغ الكبسولة (مثل التريبان الأزرق) وتخفيف الضغط وشفط القشرة المسالة (“milking”) لتقليل خطر تمزق الكبسولة. يمكن أيضًا استخدام OVD عالي اللزوجة (مثل Healon V®) والمانيتول الوريدي لتقليل خطر تمزق الكبسولة.
التقنيات الموصى بها حسب نوع OCT:
- النوع 1: بضع المحفظة المستمر الدائري بخطوة واحدة باستخدام الملقط أو مشرط الإبرة
- النوع 2: بضع المحفظة المستمر الدائري بخطوتين باستخدام الملقط، ثم تخفيف الضغط الداخلي باستخدام الشفط والري ثنائي اليد
- النوع 3: شفط السائل بالإبرة، ثم بضع المحفظة المستمر الدائري باستخدام الملقط
- النوع 4: بضع المحفظة المستمر الدائري باستخدام الملقط مع تخفيف ضغط الغرفة الأمامية
جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية
Section titled “جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية”تعمل جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية على تحسين دقة فتح المحفظة الأمامية.
أبلغ يامازاكي وزملاؤه (2021) عن دراسة بأثر رجعي أجريت على 30 مريضًا (37 عينًا) مصابين بإعتام عدسة العين التأتبي خضعوا لجراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية. في الحالات التي تضمنت 9 عيون مصابة بإعتام عدسة العين الأبيض المنتفخ (IWC)، بلغ معدل نجاح قطع المحفظة العائم الحر الإجمالي 86% (32/37 عينًا). في مجموعة إعتام عدسة العين الأبيض المنتفخ، حدث قطع غير كامل بسبب علامات المحفظة الأمامية في 4 عيون، وكان هذا أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بمجموعة إعتام عدسة العين غير المنتفخ (p<0.05). من ناحية أخرى، لم يحدث تمزق محفظي أمامي شعاعي أو هبوط زجاجي أو انحراف العدسة داخل العين في أي من الحالات1).
جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية يمكن إجراؤها بأمان حتى في الحالات الصعبة مثل إعتام عدسة العين التأتبي، ولكن يجب ملاحظة أن معدل نجاح قطع المحفظة العائم الحر ينخفض في إعتام عدسة العين الأبيض المنتفخ.
Q
هل يمكن إجراء جراحة إعتام عدسة العين الأبيض في جميع المستشفيات؟
A
تصنف جراحة إعتام عدسة العين الأبيض كحالة صعبة تتطلب جراحًا متمرسًا. هناك حاجة إلى تحضير صبغة تلوين المحفظة الأمامية وOVD عالي اللزوجة، وقد تكون أجهزة قطع المحفظة الأمامية الدقيقة مثل Zepto® مفيدة في بعض الحالات. يُفضل تحويل الحالات عالية الصعوبة إلى مراكز متخصصة مجهزة بالمعدات والتقنيات اللازمة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”تشارك آليات جزيئية متعددة في تكوين إعتام عدسة العين الأبيض.
- تغيرات استقلاب العدسة: فقدان سلامة غشاء خلايا ألياف العدسة الناضجة، مما يؤدي إلى أكسدة وترسب البروتينات. ويكمن وراء ذلك اختفاء المستقلبات الواقية للعدسة وتغير نشاط البروتياز.
- خلل في مضخة الأيونات: يؤدي التغير البروتيني في مضخة Na⁺-K⁺ ATPase إلى تغير الضغط الأسموزي، مما يتسبب في دخول الماء إلى العدسة البلورية ويؤدي إلى انتفاخها.
- خلل في مضخة الكالسيوم: تلعب التغيرات في تعبير نظائر Ca²⁺-ATPase دورًا رئيسيًا في تكوين إعتام عدسة العين الأبيض. قد تسبب تغيرات في الضغط الأسموزي لا تحدث عادةً في إعتام عدسة العين النووي.
- تقدم التميع: إذا استمر تميع القشرة، يتطور إلى إعتام عدسة العين مورغاني حيث تطفو النواة بحرية داخل الكيس.
أما بالنسبة لآلية إعتام عدسة العينة التأتبي، فقد اقترح ارتباطه بالإجهاد التأكسدي والالتهاب المزمن، بالإضافة إلى احتمالية أن خدش الوجه قد يسبب إجهادًا ميكانيكيًا للعدسة. في التليف تحت المحفظة الأمامي، تم تحديد خلايا ممدودة إيجابية للأكتين العضلي الأملس ألفا نسيجيًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”طريقة قطع المحفظة الأمامية على مرحلتين في جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتوثانية
Section titled “طريقة قطع المحفظة الأمامية على مرحلتين في جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتوثانية”في جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتوثانية للساد الأبيض المنتفخ، يمثل تسرب السائل الأبيض الحليبي مشكلة تؤدي إلى إزاحة موضع المحفظة الأمامية وقطع غير كامل. تم اقتراح طرق قطع المحفظة الأمامية على مرحلتين خاصة بالساد المنتفخ، مثل طريقة قطع المحفظة الصغيرة بمساعدة الليزر (laser-assisted mini-capsulotomy) التي قدمها شولتز وآخرون (2014)، ويجري تطبيقها سريريًا.
جهاز Zepto® للقطع الدقيق للمحفظة الأمامية
Section titled “جهاز Zepto® للقطع الدقيق للمحفظة الأمامية”Zepto® هو جهاز دقيق لشق المحفظة الأمامية يستخدم حلقة من النيتينول، وقد أُبلغ عن فائدته في الحالات الصعبة مثل حدقة العين الصغيرة، إعتام عدسة العين الأبيض، وعتامة القرنية. ومع ذلك، نظرًا لأن منحنى التعلم يختلف عن بضع المحفظة الدائري المستمر، يُنصح بإتقان استخدامه في الحالات العادية أولاً قبل تطبيقه على الحالات الصعبة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
- Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
- Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.