إعتام عدسة العين التأتبي (Atopic Cataract)

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• إعتام عدسة العين المرتبط بالتهاب الجلد التأتبي (AD)، وهو السبب الأكثر شيوعًا لإعتام عدسة العين لدى الشباب
• عتامة نجمية أو على شكل نجمة أو تشققات تحت المحفظة الأمامية، وهي مميزة وتشبه إعتام عدسة العين الرضحي
• غالبًا ما يكون ثنائي الجانب، ويحدث بمعدل أعلى في الحالات التي تعاني من أعراض جلدية شديدة
• يُعتقد أن التحفيز البدني المزمن الناتج عن سلوك ضرب العين ودخول بروتين الحبيبات اليوزينية إلى العين هما الآليتان الرئيسيتان للإصابة
• غالبًا ما يكون هناك ضعف أو تمزق في أربطة زين، لذا فإن التقييم قبل الجراحة والتعامل أثناء الجراحة مهمان.
• إذا لم يستمر توجيه المريض لتجنب ضرب العين بعد الجراحة، فهناك خطر انزياح أو خلع العدسة داخل العين.
• قد يساعد علاج التهاب الجفن التأتبي بمرهم تاكروليمس 0.1% في الوقاية من إعتام عدسة العين.

1. ما هو إعتام عدسة العين التأتبي؟

إعتام عدسة العين التأتبي هو إعتام عدسة العين المرتبط بالتهاب الجلد التأتبي، وهو السبب الأكثر شيوعًا لإعتام عدسة العين لدى الشباب. يحدث بشكل متكرر في الحالات الشديدة من الجلد، وغالبًا ما يكون ثنائي الجانب. غالبًا ما يصاحبه التهاب القرنية والملتحمة، القرنية المخروطية، وانفصال الشبكية.

علم الأوبئة

يتراوح معدل حدوث إعتام عدسة العين لدى مرضى التهاب الجلد التأتبي (AD) بين 0% و25% وفقًا للعديد من التقارير. غالبًا ما يحدث في المرضى الصغار (من أواخر سن المراهقة فصاعدًا)، وهو السبب الأكثر شيوعًا لإعتام عدسة العين عند الشباب.

تم الإبلاغ عن إعتام عدسة العين لدى مرضى AD في الفترة من 1936 إلى 1940 قبل انتشار الستيرويدات الموضعية. وجد Brunsting (1936) أن حوالي 10% من 101 مريضًا بـ AD (متوسط العمر 22 عامًا) في Mayo Clinic يعانون من إعتام عدسة العين، ووجد Brunsting وBair وآخرون (1940-1953) أن 11.7% من 1,158 مريضًا بـ AD يعانون من إعتام عدسة العين. لم يتغير معدل الحدوث بشكل كبير قبل وبعد ظهور الستيرويدات الموضعية، لذلك لا يُعتقد أن الستيرويدات الموضعية هي السبب الرئيسي.

عوامل خطر الإصابة بإعتام عدسة العين

فيما يلي عوامل خطر الإصابة بإعتام عدسة العين لدى مرضى AD.

عامل الخطر	ملاحظات خاصة
شدة التهاب الجلد التأتبي في الوجه	كلما زادت الشدة، زاد معدل الإصابة
تاريخ ضرب العين	التحفيز الفيزيائي المزمن
مستوى LDH في المصل	مؤشر النشاط الالتهابي
عدد الحمضات في المصل	شدة الالتهاب اليوزيني
قيمة ECP في المصل	تركيز بروتين حبيبات الحمضات
قيمة الفلير في الغرفة الأمامية	درجة انهيار حاجز الدم-الخلط المائي

Q هل إعتام عدسة العين التأتبي ناتج عن استخدام الستيرويدات الموضعية؟

A

لا يُعتقد أن الستيرويدات الموضعية هي السبب الرئيسي. فقد تم الإبلاغ عن إعتام عدسة العين لدى مرضى التهاب الجلد التأتبي منذ عام 1936، قبل ظهور الستيرويدات الموضعية، ولم يحدث تغيير كبير في معدل الإصابة بعد ظهورها. السبب الرئيسي هو التحفيز الميكانيكي المزمن الناتج عن فرك العين وتدفق بروتينات الحبيبات اليوزينية داخل العين، ودور الستيرويدات الموضعية غير مؤكد.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

• انخفاض الرؤية: يحدث مبكرًا نسبيًا عندما تمتد العتامة تحت المحفظة الأمامية إلى المحور البصري
• رهاب الضوء: حساسية مفرطة للمنبهات الضوئية
• الرؤية الضبابية: تشوش الرؤية بشكل عام

النوع والعلامات السريرية

تتميز عتامة عدسة العين في إعتام عدسة العين التأتبي بوجود عتامة تحت المحفظة الأمامية على شكل “نجمة” أو “نجمي” أو “شقوق خطية”، وهي تشبه إعتام عدسة العين الرضحي (الكدمي). وينقسم النوع إلى نوعين رئيسيين.

نوع اللويحة (Vogt)

موقع العتامة: عتامة تحت المحفظة الأمامية فقط

الشكل: عتامة نجمية على طول خياطة Y. ناتجة عن تنكس القشرة السطحية وتكدس الخلايا الظهارية الموضعي

المسار: يتقدم ببطء نسبيًا

النوع المعقد

موقع العتامة: عتامة تحت المحفظة الأمامية والخلفية

الشكل: عتامة تحت المحفظة الأمامية والخلفية. قد تتشكل شقوق مائية في قشرة العدسة

المسار: تقدم سريع للعتامة. قد يؤدي ظهور الشقوق المائية إلى إعتام عدسة العين المنتفخ في فترة قصيرة

النتائج المصاحبة

• التهاب القرنية والملتحمة (أمراض العين التحسسية مثل التهاب الملتحمة الربيعي)
• القرنية المخروطية
• انفصال الشبكية (نسبة مرتفعة في حالات إعتام عدسة العين الشديد)
• ضعف أو تمزق الأربطة الهدبية: قد يحدث تمزق في الأربطة الهدبية بسبب التحفيز الجسدي الناتج عن ضرب العين. من الضروري التأكد قبل الجراحة.

Q كيف يتطور إعتام عدسة العين التأتبي؟

A

نوع اللويحة (Vogt) يتقدم ببطء نسبيًا مع عتامة تحت المحفظة الأمامية فقط. بينما النوع المعقد يتقدم بسرعة مع عتامة تحت المحفظة الأمامية والخلفية. إذا ظهرت شقوق مائية في النوع المعقد، فقد يؤدي ذلك إلى إعتام عدسة العين المنتفخ بسرعة. نظرًا لحدوثه في سن مبكرة، فإن تركه دون علاج يؤثر على الوظيفة البصرية لفترة طويلة.

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب الرئيسي لإعتام عدسة العين التأتبي المرتبط بالتهاب الجلد التأتبي هو التحفيز الجسدي الناتج عن حك العينين أو النقر عليهما لفترة طويلة بسبب حكة التهاب الجفن، وما يتبعه من تدفق بروتينات حبيبات الحمضات إلى داخل العين نتيجة تدمير حاجز الدم-الخلط المائي.

• التحفيز الجسدي: حكة التهاب الجفن المرتبط بالتهاب الجلد التأتبي → النقر أو حك العينين بشكل معتاد → إصابة مزمنة للعدسة
• الآليات الالتهابية والمناعية: تدمير حاجز الدم-الخلط المائي → تدفق بروتينات حبيبات الحمضات (مثل ECP) من المصل إلى داخل العين → تلف خلايا ظهارة العدسة → تكوّن العتامة
• الخلفية الوراثية: تم الإبلاغ عن تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة (SNP) لمستقبلات الإنترفيرون كعامل خطر للإصابة بإعتام عدسة العين. في فئران NC/Nga (نموذج التهاب الجلد التأتبي العفوي)، تظهر خلايا ظهارة العدسة موتًا مبرمجًا بغض النظر عن تطور التهاب الجلد التأتبي، مما يشير إلى وجود استعداد وراثي.
• دور الستيرويدات الموضعية: ليس سببًا رئيسيًا (انظر القسم السابق)
• يُعرف أيضًا بأنه أحد الأمراض المسببة لضعف الرباط الهدبي ⁷⁾

4. التشخيص وطرق الفحص

متطلبات التشخيص

يعتمد تشخيص إعتام عدسة العينة التأتبي على الجمع بين النقطتين التاليتين:

• تأكيد التهاب الجلد التأتبي (تشخيص طبيب الجلدية)
• تأكيد العتامة تحت المحفظة الأمامية على شكل نجمة أو نجمي أو تشقق الأرض باستخدام المصباح الشقي

التشخيص التفريقي

في التشخيص التفريقي، من المهم الجمع بين موقع العتامة وشكلها والتاريخ المرضي.

الأمراض التفريقية	موقع العتامة	شكل العتامة	ملاحظات خاصة
إعتام عدسة العين التأتبي	تحت المحفظة الأمامية (± تحت المحفظة الخلفية)	شكل نجم البحر أو النجمي أو متصدع الأرض	تاريخ من التهاب الجلد التأتبي، تاريخ من ضرب العين
إعتام عدسة العين الستيرويدي	تحت المحفظة الخلفية (+ النواة)	عكارة منتشرة مباشرة تحت المحفظة الخلفية	تاريخ استخدام الستيرويدات
إعتام عدسة العين الرضحي	تحت المحفظة الأمامية	نجمي (مشابه)	تاريخ إصابة واضح

التقييم قبل الجراحة (إلزامي)

قبل جراحة إعتام عدسة العين التأتبي، بالإضافة إلى جراحة إعتام عدسة العين العادية، فإن التقييم التالي إلزامي.

• وجود تمزق في الرباط المعلق (Zinn): التحقق من وجود اختلاف في عمق الغرفة الأمامية أو ارتعاش العدسة
• فحص الشبكية المحيطية: تقييم وجود انفصال الشبكية أو تمزقه
• مقياس التوتر الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM): مفيد في كشف تمزقات الطيات الهدبية وانفصال الظهارة ⁴⁾
• منظار الزاوية أو منظار غولدمان ثلاثي المرايا: مفيد لتأكيد وجود تمزق في الطية الهدبية المصاحب لالتهاب الجلد التأتبي
• فحص الموجات فوق الصوتية (B-mode): يُجرى في حالات إعتام عدسة العين الشديد حيث يكون فحص قاع العين صعبًا.

Q كيف نفرق بين إعتام عدسة العين التأتبي وإعتام عدسة العين الستيرويدي؟

A

تختلف منطقة العتامة. إعتام عدسة العينة التأتبي يتميز بعتامة تحت المحفظة الأمامية تشبه نجم البحر أو النجم أو التشققات الأرضية، ويشبه إعتام عدسة العينة الرضحي. إعتام عدسة العينة الستيرويدي يكون بشكل أساسي عتامة تحت المحفظة الخلفية (غالبًا عتامة النواة وتحت المحفظة الخلفية). يتم التفريق بينهما من خلال الجمع بين التاريخ المرضي (تاريخ التهاب الجلد التأتبي أو استخدام الستيرويدات) ونتائج فحص المصباح الشقي.

5. العلاج القياسي

العلاج الدوائي (الوقاية وإبطاء التقدم)

من خلال السيطرة على التهاب الجفن التأتبي، يمكن تقليل سلوك فرك العين وبالتالي إبطاء ظهور وتقدم إعتام عدسة العينة.

• مرهم تاكروليموس 0.1% (مرهم بروتوبيك): يُستخدم لالتهاب الجفن التأتبي الشديد. يجب استخدامه بحذر مع تجنب ملامسة الجفن. من المتوقع أن يؤدي تقليل سلوك فرك العين إلى انخفاض معدل الإصابة بإعتام عدسة العينة.
• السيطرة على أعراض الجلد من خلال العلاج الجهازي لالتهاب الجلد التأتبي هي أساس الوقاية من مضاعفات العين.

جراحة إعتام عدسة العين

يتم إجراء استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية (PEA) مع زرع عدسة داخل العين (IOL). نظرًا لأن المرضى غالبًا ما يكونون صغارًا ونواة العدسة لينة، فإن التفتيت بالموجات فوق الصوتية سهل.

نقاط يجب مراعاتها أثناء الجراحة:

• يجب التأكد من ضعف أو تمزق الأربطة الهدبية (Zinn) (إعادة التأكيد أثناء الجراحة مع التقييم قبل الجراحة)
• فحص الشبكية المحيطية (للكشف عن التمزقات أو الانفصال)
• في حالة إعتام عدسة العين الأبيض، يجب ضمان رؤية المحفظة الأمامية

تقنية الجراحة باستخدام صبغ المحفظة الأمامية

في حالة الساد الأبيض (عتمة العدسة الكاملة)، غالبًا ما يصعب إجراء قطع المحفظة المستمر الدائري (CCC). يتم استخدام صبغ المحفظة الأمامية لتصور المحفظة الأمامية.

فيما يلي خصائص صبغات المحفظة الأمامية الرئيسية:

الصبغ	التركيز	قابلية الصبغ	ملاحظات خاصة
ICG (أخضر إندوسيانين)	0.125%	جيد	يستخدم لصبغ المحفظة الأمامية1)
TB (أزرق تريبان)	0.1% (1 ملغ/مل)	جيد جدًا	الحذر من سمية الخلايا البطانية للقرنية عند التركيز العالي أو التعرض الطويل5)6)
BBG (أزرق بريليانت G)	0.025%	جيد	له تاريخ استخدام في جراحة الشبكية، وتطبيقه على صبغ المحفظة الأمامية يتم حسب تقدير المنشأة

• إعتام عدسة العين التأتبي المصحوب بتليف المحفظة الأمامية: بعد الصبغ بـ TB، يتم ثقبها بإبرة 27 قياس → ثم CCC بالملقط → ثم شق الجزء المتليف بالمقص ¹⁾
• يوصى بتكوين الحجرة الأمامية باستخدام OVD عالي الوزن الجزيئي والتركيز (هيرون V®) ¹⁾

التعامل مع حالات ضعف أربطة زين

إعتام عدسة العين التأتبي هو أحد الأمراض المسببة لضعف أربطة زين⁷⁾⁸⁾. في حالة تأكيد الضعف أو التمزق، يجب النظر في الإجراءات التالية.

• النظر في استخدام حلقة شد الكبسولة (CTR)²⁾
• في حالة وجود رخاوة في العدسة أو ضعف دعم الكبسولة، يجب التحضير قبل الجراحة لاستخدام CTR، أو خطافات الكبسولة، أو تغيير طريقة تثبيت العدسة داخل العين

التعامل مع انحراف أو خلع العدسة داخل العين

في الحالات التي يعاني فيها المريض من عادة الضرب، قد يحدث انحراف أو خلع متكرر بعد تثبيت العدسة داخل العين، لذلك من المهم التحكم في سلوك الضرب على العين والمتابعة طويلة الأمد.

• خياطة العدسة داخل العين: تم الإبلاغ عن استخدام خيوط بولي بروبيلين 8-0 أو 9-0 ³⁾
• يتم اختيار طريقة التثبيت (الخياطة، التثبيت داخل الصلبة، إلخ) بشكل فردي بناءً على استمرار فرك العين، دعم الكبسولة، بطانة القرنية، وخبرة الجراح

الرعاية بعد الجراحة

• الاستمرار في السيطرة على التهاب الجفن التأتبي (الاستمرار في استخدام مرهم تاكروليموس 0.1%)
• توجيه المريض لتجنب حك العين أو فركها (ضروري للوقاية من انحراف العدسة داخل العين)
• فحص الشبكية بشكل دوري (احتمالية حدوث انفصال الشبكية بعد الجراحة)

Q ما هي النقاط التي يجب الانتباه إليها بشكل خاص في جراحة إعتام عدسة العينة التأتبي؟

A

ضعف أو تمزق الرباط المحيط بالعدسة (Zinn) وحدوث انفصال الشبكية هما النقطتان الرئيسيتان اللتان تختلفان عن جراحة إعتام عدسة العينة العادية. من الضروري التحقق من وجود هذه الحالات قبل الجراحة، والتحضير لاستخدام حلقة التوتر المحفظي (CTR) أو خياطة العدسة داخل العين (IOL). في حالة وجود إعتام عدسة العينة الأبيض، يجب استخدام تقنية صبغ المحفظة الأمامية (ICG، TB، BBG) لضمان رؤية المحفظة الأمامية أثناء قطع المحفظة الدائري المستمر (CCC). بعد الجراحة، يعد منع سلوك النقر على العين أمرًا ضروريًا للحفاظ على استقرار العدسة داخل العين.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لم يتم فهم آلية حدوث إعتام عدسة العينة التأتبي بشكل كامل، ولكن يُعتقد أن التحفيز الجسدي، والآليات الالتهابية المناعية، والاستعداد الوراثي تلعب دورًا معقدًا.

نظرية التحفيز الجسدي

1. الحكة المصاحبة لالتهاب الجفن في التهاب الجلد التأتبي (AD) → سلوك حك العين أو النقر عليها لفترة طويلة
2. صدمة مزمنة للعدسة بسبب التحفيز الفيزيائي
3. نمط العتامة يشبه إعتام العدسة الرضحي (الكدمي) كدليل مساعد

الآلية الالتهابية والمناعية

• تدمير حاجز الدم-الخلط المائي → دخول بروتينات الحبيبات اليوزينية (مثل ECP) من المصل إلى العين
• ارتفاع قيمة الفلير (تركيز البروتين) في الغرفة الأمامية كعامل خطر
• تلف خلايا ظهارة العدسة بواسطة بروتينات الحبيبات اليوزينية → تكوين العتامة

الاستعداد الوراثي

• تم الإبلاغ عن أن تعدد الأشكال أحادي النوكليوتيد (SNP) لمستقبلات الإنترفيرون هو عامل خطر للإصابة بإعتام عدسة العين
• في فئران NC/Nga (نموذج التهاب الجلد التأتبي الطبيعي)، تخضع الخلايا الظهارية للعدسة لموت الخلايا المبرمج بغض النظر عن تطور التهاب الجلد التأتبي → مما يشير إلى وجود استعداد وراثي
• قد يحدث نتيجة التأثير التآزري للخلفية الوراثية وسلوك ضرب العين

أمراض الرباط الزيني

• يؤدي الإجهاد البدني الناتج عن الضرب المزمن للعين إلى تمزق ألياف الرباط المعلق (Zinn) ⁷⁾
• ينقسم الرباط المعلق (Zinn) إلى أجزاء أمامية واستوائية وخلفية، وتتفرع ألياف الرباط المعلق الأمامي بشكل مروحي لتلتصق بسطح المحفظة الأمامي في المنطقة الاستوائية ⁸⁾
• عندما يصبح شديدًا، يسبب وضعًا غير طبيعي للعدسة (خلع جزئي أو سقوط)

الخصائص المورفولوجية للنمط المرضي

• النمط اللويحي: تنكس القشرة السطحية وتعدد طبقات الخلايا الظهارية الموضعي → عتامة نجمية الشكل
• النمط المعقد: تكوين شقوق مائية → تقدم سريع لعتامة القشرة → إعتام عدسة العين المنتفخ

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

تنبيه

ما يلي هو نتائج في مرحلة البحث وليس علاجًا مثبتًا. يجب اتباع تعليمات الطبيب المعالج للعلاج الفعلي.

• مع ظهور الأدوية الموضعية المثبطة للمناعة غير الستيرويدية مثل مرهم تاكروليموس، تحسن التحكم في التهاب الجفن التأتبي، ومن المتوقع انخفاض معدل حدوث إعتام عدسة العين.
• يجري حاليًا بحث حول تأثير التغيير في علاج التهاب الجلد التأتبي باستخدام الأدوية البيولوجية مثل دوبيلوماب على إدارة مضاعفات العين (خاصة إعتام عدسة العين والتهاب الملتحمة الربيعي).
• قد يساهم توضيح الآلية الجزيئية لموت الخلايا المبرمج لخلايا ظهارة العدسة في نموذج الفئران NC/Nga في فهم الاستعداد الوراثي.
• من المتوقع تحسين النتائج الجراحية بعد العملية بفضل التقدم في مواد العدسات داخل العين وطرق التثبيت. لا يزال تطوير طريقة تثبيت ذات استقرار طويل الأمد ممتاز للحالات التي تعاني من عادة الضرب تحديًا.

8. المراجع

1. Horiguchi M, Miyake K, Ohta I. Staining of the lens capsule for circular continuous capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116(4):535-537. doi:10.1001/archopht.116.4.535. PMID: 9554390.

2. Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis during phacoemulsification with endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):447-456. PMID: 11255167.

3. John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.03.046. PMID: 29986239.

4. Tanaka M, Sunaga S, Ideta H, Fukumoto M, Kishi S, Komatsu H. Ultrasound biomicroscopy in the detection of breaks in detached ciliary epithelium. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):466-471. PMID: 10577532.

5. Melles GR, de Waard PW, Pameyer JH, van Vroonhoven CC. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25(1):7-9. doi:10.1016/S0886-3350(99)80004-2. PMID: 9932174.

6. Hofmann C, Thaler S, Spitzer MS, et al. Blue dyes in ophthalmic surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):633-638. doi:10.1111/j.1600-0420.2006.00655.x. PMID: 16801512.

7. Dureau P. Pathophysiology of zonular diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):27-30. doi:10.1097/ICU.0b013e3282f1ab1f. PMID: 18090915.

8. Assia EI, Apple DJ, Morgan RC, Legler UF, Brown SJ. The relationship between the stretching capability of the anterior capsule and zonules. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(10):2835-2839. PMID: 1915446.