Catarata Atópica (Atopic Cataract)

Catarata associada à dermatite atópica (DA), sendo a causa mais comum de catarata em jovens
Opacidade subcapsular anterior em forma de estrela-do-mar, estrela ou fissuras, característica e semelhante à catarata traumática
Frequentemente bilateral, ocorrendo em maior proporção em casos com sintomas cutâneos graves
Acredita-se que a estimulação física crônica pelo comportamento de bater nos olhos e a entrada de proteína granular eosinofílica no olho sejam os principais mecanismos de desenvolvimento
Frequentemente há fragilidade ou ruptura das zônulas de Zinn, sendo importante a avaliação pré-operatória e o manejo intraoperatório.
Se a orientação para evitar bater no olho não for mantida após a cirurgia, há risco de deslocamento ou luxação da LIO.
O tratamento da blefarite atópica com pomada de tacrolimo 0,1% pode contribuir para a prevenção da catarata.

1. O que é catarata atópica?

A catarata atópica é a catarata associada à dermatite atópica, sendo a causa mais comum de catarata em jovens. Ocorre com alta frequência em casos de sintomas cutâneos graves, geralmente bilateral. Frequentemente associada a ceratoconjuntivite, ceratocone e descolamento de retina.

Epidemiologia

A incidência de catarata em pacientes com DA é relatada como 0-25% em muitos relatos. Ocorre frequentemente em pacientes jovens (final da adolescência em diante) e é a causa mais comum de catarata juvenil.

Catarata em pacientes com DA foi relatada em 1936-1940 antes da disseminação dos corticosteroides tópicos. Brunsting (1936) encontrou catarata em cerca de 10% de 101 pacientes com DA (idade média de 22 anos) na Mayo Clinic, e Brunsting, Bair et al. (1940-1953) encontraram catarata em 11,7% de 1.158 pacientes com DA. A incidência não mudou significativamente antes e depois do advento dos corticosteroides tópicos, portanto, os corticosteroides tópicos não são considerados a causa principal.

Fatores de Risco para Catarata

Os fatores de risco para catarata em pacientes com DA são mostrados abaixo.

Fator de Risco	Observações Especiais
Gravidade da DA facial	Quanto mais grave, maior a taxa de incidência
Histórico de bater nos olhos	Estimulação física crônica
Nível sérico de LDH	Indicador de atividade inflamatória
contagem de eosinófilos séricos	grau de inflamação eosinofílica
nível sérico de ECP	concentração de proteína granular eosinofílica
valor de flare na câmara anterior	grau de ruptura da barreira hemato-aquosa

Q A catarata atópica é causada por corticosteroides tópicos?

Acredita-se que os corticosteroides tópicos não sejam a causa principal. A catarata em pacientes com dermatite atópica já era relatada desde 1936, antes do surgimento dos corticosteroides tópicos, e não houve mudança significativa na incidência após sua introdução. A causa principal é o estímulo mecânico crônico devido ao ato de bater nos olhos e o influxo de proteínas granulares eosinofílicas intraoculares, sendo o papel dos corticosteroides tópicos considerado negativo.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Redução da acuidade visual: Ocorre relativamente cedo quando a opacidade subcapsular anterior se estende ao eixo visual
Fotofobia: Sensibilidade excessiva a estímulos luminosos
Visão turva: Embaçamento geral da visão

Tipo e Achados Clínicos

As características da opacidade do cristalino na catarata atópica são opacidades subcapsulares anteriores em forma de “estrela-do-mar”, “estrelada” ou “fissuras lineares”, semelhantes à catarata traumática (por contusão). O tipo é dividido em duas categorias principais.

Tipo placa (Vogt)

Local da opacidade: Apenas opacidade subcapsular anterior

Morfologia: Opacidade estrelada ao longo da sutura em Y. Devido à degeneração do córtex superficial e estratificação local de células epiteliais

Evolução: Progressão relativamente lenta

Tipo complicado

Local da opacidade: Opacidade subcapsular anterior e posterior

Morfologia: Opacidade subcapsular anterior e posterior. Podem formar-se fendas aquosas no córtex do cristalino

Evolução: Progressão rápida da opacidade. Se houver fendas aquosas, pode tornar-se catarata intumescente em curto prazo

Achados associados

Ceratoconjuntivite (doenças oculares alérgicas como conjuntivite vernal)
Ceratocone
Descolamento de retina (alta taxa de complicação quando a catarata é grave)
Fragilidade/ruptura da zônula de Zinn: A ruptura da zônula de Zinn pode ocorrer devido ao estímulo físico do ato de bater no olho. A verificação pré-operatória é essencial.

Q Como a catarata atópica progride?

O tipo placa (Vogt) progride relativamente lentamente com apenas opacidade subcapsular anterior. Já o tipo complicado progride rapidamente com opacidade subcapsular anterior e posterior. Se ocorrerem fendas aquosas no tipo complicado, pode levar rapidamente a uma catarata intumescente. Como ocorre em jovens, se não tratado, o impacto na função visual é duradouro.

3. Causas e Fatores de Risco

A principal causa da catarata atópica associada à DA é a estimulação física devido ao ato prolongado de coçar ou bater nos olhos causado pela coceira da blefarite, e a consequente entrada de proteínas granulares de eosinófilos no olho devido à ruptura da barreira sangue-humor aquoso.

Estimulação física: Coceira da blefarite associada à DA → hábito de bater ou coçar os olhos → trauma crônico no cristalino
Mecanismos inflamatórios/imunológicos: Ruptura da barreira sangue-humor aquoso → entrada de proteínas granulares de eosinófilos (como ECP) do soro no olho → dano às células epiteliais do cristalino → formação de opacidade
Fundo genético: Polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) no receptor de IFN foi relatado como fator de risco para catarata. Em camundongos NC/Nga (modelo de DA espontânea), as células epiteliais do cristalino sofrem apoptose independentemente do desenvolvimento da DA, sugerindo predisposição genética.
Papel dos corticosteroides tópicos: Não é a causa principal (ver seção anterior)
Também conhecida como uma das doenças causadoras de fragilidade da zônula de Zinn ⁷⁾

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico de catarata atópica baseia-se na combinação dos dois seguintes pontos:

Confirmação de dermatite atópica (diagnóstico dermatológico)
Confirmação de opacidade subcapsular anterior em forma de estrela, estrelada ou de fissura no microscópio de lâmpada de fenda

Diagnóstico Diferencial

No diagnóstico diferencial, a combinação da localização da opacidade, morfologia e histórico é importante.

Doenças Diferenciais	Localização da Opacidade	Morfologia da Opacidade	Observações Especiais
Catarata atópica	Subcapsular anterior (± subcapsular posterior)	Forma de estrela-do-mar, estrelada ou de rachadura no chão	Histórico de DA, histórico de batida no olho
Catarata esteroide	Subcapsular posterior (+ núcleo)	Opacidade difusa logo abaixo da cápsula posterior	Histórico de uso de esteroides
Catarata traumática	Subcapsular anterior	Em forma de estrela (semelhante)	História clara de trauma

Avaliação Pré-operatória (Obrigatória)

Antes da cirurgia de catarata atópica, além da cirurgia de catarata comum, a seguinte avaliação é obrigatória.

Presença de ruptura da zônula de Zinn: Verificar assimetria da profundidade da câmara anterior e presença de tremor do cristalino
Exame da retina periférica: Avaliação de complicações de descolamento ou rasgo de retina
Microscopia Biométrica Ultrassônica (UBM): Útil na detecção de rasgos na prega ciliar e descolamento epitelial ⁴⁾
Gonioscópio ou lente de três espelhos de Goldmann: Útil para confirmar a ruptura na pars plicata do corpo ciliar associada à dermatite atópica
Exame de ultrassom modo B: Realizado em casos de catarata avançada com má visualização do fundo de olho.

Q Como diferenciar catarata atópica de catarata esteroidal?

A localização da opacidade é diferente. A catarata atópica caracteriza-se por opacidade subcapsular anterior em forma de estrela-do-mar, estrela ou fissuras, semelhante à catarata traumática. A catarata esteroide é predominantemente opacidade subcapsular posterior (frequentemente opacidade nuclear e subcapsular posterior). O diagnóstico diferencial é feito pela combinação da história clínica (história de dermatite atópica ou uso de esteroides) e achados da lâmpada de fenda.

5. Tratamento Padrão

Terapia Medicamentosa (Prevenção e Retardo da Progressão)

O controle da blefarite atópica reduz o comportamento de bater nos olhos, inibindo o início e a progressão da catarata.

Pomada de Tacrolimo 0,1% (Pomada Protopic): Usada para blefarite atópica grave. Deve ser usada com cuidado para evitar contato com a pálpebra. Espera-se que a redução do comportamento de bater nos olhos diminua a incidência de catarata.
O controle dos sintomas cutâneos por meio do tratamento sistêmico da dermatite atópica é a base da prevenção de complicações oculares.

Cirurgia de Catarata

Realiza-se facoemulsificação (PEA) com implante de lente intraocular (LIO). Como os pacientes são frequentemente jovens e o núcleo é mole, a fragmentação ultrassônica é fácil.

Pontos de atenção intraoperatória:

Confirmação de fragilidade ou ruptura da zônula de Zinn é obrigatória (reconfirmar intraoperatoriamente junto com avaliação pré-operatória)
Exame da retina periférica (presença de rasgos ou descolamento)
Se houver catarata branca, é necessário garantir a visibilidade da cápsula anterior

Técnica Cirúrgica com Coloração da Cápsula Anterior

Na catarata branca (opacificação total do cristalino), a capsulorrexe contínua circular (CCC) é frequentemente difícil. O corante de cápsula anterior é usado para visualizar a cápsula anterior.

Abaixo estão as características dos principais corantes de cápsula anterior:

Corante	Concentração	Capacidade de coloração	Observações especiais
ICG (Verde de Indocianina)	0,125%	Bom	Usado para coloração da cápsula anterior¹⁾
TB (Azul de Tripano)	0,1% (1 mg/mL)	Muito bom	Atenção à toxicidade das células endoteliais da córnea em altas concentrações ou exposição prolongada⁵⁾⁶⁾
BBG (Azul Brilhante G)	0,025%	Bom	Tem experiência de uso em cirurgia de retina, a aplicação na coloração da cápsula anterior fica a critério da instituição

Catarata atópica com fibrose capsular anterior: após coloração com TB, perfurar com agulha 27G → CCC com pinça → incisar a área fibrosada com tesoura ¹⁾
Recomenda-se a formação da câmara anterior com OVD de alto peso molecular e alta concentração (Healon V®) ¹⁾

Manejo de Casos com Fragilidade das Zônulas de Zinn

A catarata atópica é uma das causas de fragilidade das zônulas de Zinn⁷⁾⁸⁾. Se houver fragilidade ou ruptura confirmada, considere as seguintes abordagens.

Considerar o uso de Anel de Tensão Capsular (CTR)²⁾
Se houver instabilidade do cristalino ou suporte capsular deficiente, preparar pré-operatoriamente o uso de CTR, ganchos capsulares ou alteração do método de fixação da LIO

Manejo de Deslocamento ou Luxação da LIO

Em pacientes com hábito de bater, há risco de novo deslocamento após fixação da LIO, sendo importante controlar o comportamento de bater no olho e realizar acompanhamento de longo prazo.

Sutura do LIO: Métodos utilizando fio de polipropileno 8-0 ou 9-0 foram relatados ³⁾
O método de fixação (sutura, fixação intraescleral, etc.) é escolhido individualmente com base na duração do atrito ocular, suporte capsular, endotélio corneano e experiência do cirurgião

Cuidados Pós-operatórios

Controle contínuo da blefarite atópica (uso contínuo de pomada de tacrolimo 0,1%)
Orientação para evitar coçar ou pressionar os olhos (essencial para prevenir desvio do LIO)
Exame de retina regular (possibilidade de descolamento de retina pós-operatório)

Q Quais são os pontos que requerem atenção especial na cirurgia de catarata atópica?

A fragilidade ou ruptura da zônula de Zinn e a complicação de descolamento de retina são os principais pontos de atenção que diferem da cirurgia de catarata comum. Antes da cirurgia, é necessário verificar a presença dessas condições e preparar-se para o uso de CTR ou sutura de LIO. Se a catarata estiver branca, utilize a técnica de coloração da cápsula anterior (ICG, TB, BBG) para garantir a visibilidade da cápsula anterior durante a capsulorrexe contínua circular (CCC). Após a cirurgia, a supressão do comportamento de bater no olho é essencial para manter a estabilidade da LIO.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

O mecanismo de ocorrência da catarata atópica não é completamente elucidado, mas acredita-se que estímulos físicos, mecanismos inflamatórios imunológicos e predisposição genética estejam envolvidos de forma complexa.

Teoria do Estímulo Físico

Prurido associado à blefarite na dermatite atópica (DA) → Comportamento de coçar ou bater no olho por longo período
Trauma crônico ao cristalino devido a estímulo físico
Padrão de opacidade semelhante à catarata traumática (contusão) como evidência coadjuvante

Mecanismo inflamatório e imunológico

Destruição da barreira hemato-aquosa → entrada de proteínas granulares eosinofílicas (como ECP) do soro para o olho
Aumento do valor de flare (concentração de proteína) na câmara anterior como fator de risco
Dano às células epiteliais do cristalino por proteínas granulares eosinofílicas → formação de opacidade

Predisposição Genética

Há relatos de que o polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) do receptor de IFN é um fator de risco para o desenvolvimento de catarata
Em camundongos NC/Nga (modelo de DA espontânea), as células epiteliais do cristalino sofrem apoptose independentemente do desenvolvimento de DA → sugerindo a existência de predisposição genética
Pode ocorrer devido ao efeito sinérgico da predisposição genética e do comportamento de bater nos olhos

Patologia da zônula de Zinn

O estresse físico causado por batidas crônicas no olho leva à ruptura das fibras da zônula de Zinn ⁷⁾
A zônula de Zinn divide-se em partes anterior, equatorial e posterior. As fibras da zônula anterior ramificam-se em leque e aderem à superfície da cápsula anterior na região equatorial ⁸⁾
Quando se agrava, causa posicionamento anormal do cristalino (subluxação ou queda)

Características morfológicas do tipo patológico

Tipo placa: Degeneração do córtex superficial e estratificação local de células epiteliais → opacidade em forma de estrela-do-mar
Tipo complicado: Formação de fendas aquosas → progressão rápida da opacidade cortical → catarata intumescente

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Com o surgimento de medicamentos imunossupressores tópicos não esteroides, como a pomada de tacrolimo, o controle da blefarite atópica melhorou e espera-se uma redução na incidência de catarata.
Atualmente, estão sendo realizadas pesquisas sobre o impacto da transformação do tratamento da dermatite atópica com agentes biológicos, como dupilumabe, no manejo das complicações oculares (especialmente catarata e conjuntivite vernal).
O esclarecimento do mecanismo molecular da apoptose das células epiteliais do cristalino no modelo de camundongo NC/Nga pode contribuir para a compreensão da predisposição genética.
Avanços nos materiais das LIO e nos métodos de fixação oferecem potencial para melhorar os resultados pós-operatórios. O desenvolvimento de um método de fixação com excelente estabilidade a longo prazo para casos com hábito de bater ainda é um desafio.

8. Referências

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