Đục thủy tinh thể dị ứng (Atopic Cataract)

Đục thủy tinh thể liên quan đến viêm da dị ứng (AD), là nguyên nhân phổ biến nhất gây đục thủy tinh thể ở người trẻ
Đục dưới bao trước hình sao biển, hình sao hoặc dạng nứt nẻ, đặc trưng và giống với đục thủy tinh thể do chấn thương
Thường xảy ra ở cả hai mắt, tỷ lệ cao hơn ở những trường hợp có triệu chứng da nặng
Kích thích vật lý mãn tính do hành vi đập mắt và sự xâm nhập của protein hạt bạch cầu ái toan vào mắt được cho là cơ chế chính gây bệnh
Thường có sự yếu hoặc đứt dây chằng Zinn, do đó đánh giá trước phẫu thuật và xử trí trong phẫu thuật rất quan trọng.
Nếu không tiếp tục hướng dẫn bệnh nhân tránh va chạm mắt sau phẫu thuật, có nguy cơ lệch hoặc trật IOL.
Điều trị viêm bờ mi dị ứng bằng thuốc mỡ tacrolimus 0,1% có thể góp phần ngăn ngừa đục thủy tinh thể.

1. Đục thủy tinh thể dị ứng là gì?

Đục thủy tinh thể dị ứng là đục thủy tinh thể liên quan đến viêm da dị ứng, là nguyên nhân phổ biến nhất gây đục thủy tinh thể ở người trẻ. Thường gặp ở các trường hợp có triệu chứng da nặng, thường xảy ra ở cả hai mắt. Thường kết hợp với viêm giác mạc kết mạc, giác mạc hình chóp và bong võng mạc.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể ở bệnh nhân viêm da cơ địa (AD) được báo cáo là 0-25% trong nhiều báo cáo. Thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ (cuối tuổi thiếu niên trở lên) và là nguyên nhân phổ biến nhất của đục thủy tinh thể ở người trẻ.

Đục thủy tinh thể ở bệnh nhân AD đã được báo cáo vào năm 1936-1940 trước khi steroid bôi ngoài da trở nên phổ biến. Brunsting (1936) phát hiện đục thủy tinh thể ở khoảng 10% trong số 101 bệnh nhân AD (tuổi trung bình 22) tại Mayo Clinic, và Brunsting, Bair và cộng sự (1940-1953) phát hiện đục thủy tinh thể ở 11,7% trong số 1.158 bệnh nhân AD. Tỷ lệ mắc không thay đổi đáng kể trước và sau khi xuất hiện steroid bôi ngoài da, do đó steroid bôi ngoài da không được coi là nguyên nhân chính.

Yếu tố nguy cơ đục thủy tinh thể

Các yếu tố nguy cơ đục thủy tinh thể ở bệnh nhân AD được trình bày dưới đây.

Yếu tố nguy cơ	Ghi chú đặc biệt
Mức độ nặng của viêm da cơ địa mặt	Càng nặng, tỷ lệ mắc càng cao
Tiền sử đập vào mắt	Kích thích vật lý mãn tính
Nồng độ LDH huyết thanh	Chỉ số hoạt động viêm
số lượng bạch cầu ái toan trong huyết thanh	mức độ viêm tăng bạch cầu ái toan
nồng độ ECP huyết thanh	nồng độ protein hạt bạch cầu ái toan
giá trị flare tiền phòng	mức độ phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch

Q Đục thủy tinh thể dị ứng có phải do thuốc steroid bôi ngoài da gây ra không?

Thuốc steroid bôi ngoài da không được coi là nguyên nhân chính. Đục thủy tinh thể ở bệnh nhân viêm da dị ứng đã được báo cáo từ năm 1936, trước khi có thuốc steroid bôi ngoài da, và tỷ lệ mắc bệnh không thay đổi đáng kể sau khi thuốc ra đời. Nguyên nhân chính là kích thích cơ học mãn tính do hành động đập vào mắt và dòng chảy protein hạt bạch cầu ái toan trong mắt, và vai trò của thuốc steroid bôi ngoài da bị phủ nhận.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực: Xảy ra tương đối sớm khi độ đục dưới bao trước lan đến trục thị giác
Sợ ánh sáng: Nhạy cảm quá mức với kích thích ánh sáng
Nhìn mờ: Mờ toàn bộ tầm nhìn

Loại và Dấu hiệu Lâm sàng

Đặc điểm của đục thủy tinh thể trong đục thủy tinh thể dị ứng là đục dưới bao trước hình “sao biển”, “hình sao” hoặc “vết nứt đường thẳng”, tương tự như đục thủy tinh thể do chấn thương (do va đập). Loại được chia thành hai nhóm chính.

Loại mảng (Vogt)

Vị trí đục: Chỉ đục dưới bao trước

Hình thái: Đục hình sao biển dọc theo đường khâu Y. Do thoái hóa vỏ não nông và sự xếp lớp tế bào biểu mô khu trú

Diễn tiến: Tiến triển tương đối chậm

Thể phức tạp

Vị trí đục: Đục dưới bao trước và sau

Hình thái: Đục dưới bao trước và sau. Có thể hình thành các khe nước ở vỏ thủy tinh thể

Diễn tiến: Đục tiến triển nhanh. Nếu xuất hiện khe nước, có thể trở thành đục thủy tinh thể trương phồng trong thời gian ngắn

Các dấu hiệu kèm theo

Viêm giác mạc kết mạc (bệnh mắt dị ứng như viêm kết mạc mùa xuân)
Giác mạc hình chóp
Bong võng mạc (tỷ lệ cao khi đục thủy tinh thể nặng)
Yếu/đứt dây chằng Zinn: Dây chằng Zinn có thể bị đứt do kích thích vật lý từ hành động đập mắt. Cần kiểm tra trước phẫu thuật.

Q Đục thủy tinh thể dị ứng tiến triển như thế nào?

Thể mảng (Vogt) tiến triển tương đối chậm với chỉ đục dưới bao trước. Trong khi thể phức tạp tiến triển nhanh với đục dưới bao trước và sau. Nếu xuất hiện khe nước ở thể phức tạp, có thể dẫn đến đục thủy tinh thể trương phồng nhanh chóng. Vì xảy ra ở người trẻ, nếu không điều trị, ảnh hưởng đến chức năng thị giác kéo dài.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính của đục thủy tinh thể dị ứng liên quan đến viêm da cơ địa là kích thích vật lý do thói quen dụi mắt hoặc gõ mắt kéo dài vì ngứa viêm bờ mi, cùng với sự xâm nhập của protein hạt bạch cầu ái toan vào mắt do phá hủy hàng rào máu-thủy dịch.

Kích thích vật lý: Ngứa viêm bờ mi liên quan đến viêm da cơ địa → thói quen gõ hoặc dụi mắt → chấn thương mãn tính cho thủy tinh thể
Cơ chế viêm/miễn dịch: Phá hủy hàng rào máu-thủy dịch → xâm nhập protein hạt bạch cầu ái toan (như ECP) từ huyết thanh vào mắt → tổn thương tế bào biểu mô thủy tinh thể → hình thành đục
Nền tảng di truyền: Đa hình nucleotide đơn (SNP) của thụ thể IFN được báo cáo là yếu tố nguy cơ gây đục thủy tinh thể. Ở chuột NC/Nga (mô hình viêm da cơ địa tự phát), tế bào biểu mô thủy tinh thể chết theo chương trình bất kể sự phát triển của viêm da cơ địa, cho thấy có yếu tố di truyền.
Vai trò của steroid bôi ngoài da: Không phải nguyên nhân chính (xem phần trước)
Cũng được biết đến là một trong những bệnh gây yếu dây chằng Zinn ⁷⁾

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Yêu cầu chẩn đoán

Chẩn đoán đục thủy tinh thể dị ứng dựa trên sự kết hợp của hai điểm sau:

Xác nhận viêm da dị ứng (chẩn đoán da liễu)
Xác nhận độ đục dưới bao trước hình sao, hình sao hoặc nứt đất bằng kính hiển vi đèn khe

Chẩn đoán phân biệt

Trong chẩn đoán phân biệt, sự kết hợp giữa vị trí đục, hình thái và tiền sử bệnh là quan trọng.

Bệnh cần phân biệt	Vị trí đục	Hình thái đục	Ghi chú đặc biệt
Đục thủy tinh thể dị ứng	Dưới bao trước (± dưới bao sau)	Hình sao biển, hình sao, hoặc hình nứt đất	Tiền sử viêm da dị ứng, tiền sử đập vào mắt
Đục thủy tinh thể do steroid	Dưới bao sau (+ nhân)	Đục lan tỏa ngay dưới bao sau	Tiền sử sử dụng steroid
Đục thủy tinh thể do chấn thương	Dưới bao trước	Hình sao biển (tương tự)	Tiền sử chấn thương rõ ràng

Đánh giá trước phẫu thuật (Bắt buộc)

Trước phẫu thuật đục thủy tinh thể dị ứng, ngoài phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường, cần đánh giá bắt buộc các mục sau.

Có đứt dây chằng Zinn hay không: Kiểm tra sự khác biệt độ sâu tiền phòng giữa hai mắt và sự dao động của thủy tinh thể
Kiểm tra võng mạc ngoại vi: Đánh giá biến chứng bong võng mạc hoặc rách võng mạc
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM): Hữu ích trong phát hiện rách nếp gấp thể mi và bong biểu mô ⁴⁾
Kính soi góc tiền phòng hoặc kính ba gương Goldmann: Hữu ích để xác nhận vết rách ở phần nếp gấp thể mi liên quan đến viêm da cơ địa
Siêu âm chế độ B: Được thực hiện khi đục thủy tinh thể nặng, không quan sát được đáy mắt.

Q Làm thế nào để phân biệt đục thủy tinh thể dị ứng và đục thủy tinh thể do steroid?

Vị trí đục khác nhau. Đục thủy tinh thể dị ứng đặc trưng bởi đục dưới bao trước hình sao biển, hình sao hoặc nứt đất, tương tự đục thủy tinh thể do chấn thương. Đục thủy tinh thể do steroid chủ yếu là đục dưới bao sau (thường đục nhân và dưới bao sau). Chẩn đoán phân biệt dựa trên kết hợp tiền sử bệnh (tiền sử viêm da dị ứng hoặc sử dụng steroid) và kết quả khám đèn khe.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bằng thuốc (Phòng ngừa và làm chậm tiến triển)

Kiểm soát viêm bờ mi dị ứng giúp giảm hành vi dụi mắt, từ đó ức chế khởi phát và tiến triển của đục thủy tinh thể.

Thuốc mỡ Tacrolimus 0,1% (Thuốc mỡ Protopic): Dùng cho viêm bờ mi dị ứng nặng. Cần thận trọng tránh để thuốc dính vào mí mắt. Kỳ vọng giảm hành vi dụi mắt sẽ làm giảm tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể.
Kiểm soát triệu chứng da thông qua điều trị toàn thân viêm da dị ứng là nền tảng phòng ngừa biến chứng mắt.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể

Thực hiện phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (PEA) kết hợp đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL). Vì bệnh nhân thường trẻ và nhân mềm, việc tán nhuyễn bằng siêu âm tương đối dễ dàng.

Lưu ý trong phẫu thuật:

Bắt buộc xác nhận dây chằng Zinn yếu hoặc đứt (kiểm tra lại trong phẫu thuật cùng với đánh giá trước phẫu thuật)
Kiểm tra võng mạc ngoại vi (có vết rách hoặc bong)
Nếu đục thủy tinh thể trắng, cần đảm bảo khả năng quan sát bao trước

Kỹ thuật phẫu thuật nhuộm bao trước

Trong đục thủy tinh thể trắng (thủy tinh thể đục hoàn toàn), việc cắt bao trước liên tục hình tròn (CCC) thường khó khăn. Thuốc nhuộm bao trước được sử dụng để hình dung bao trước.

Dưới đây là các đặc tính của thuốc nhuộm bao trước chính:

Thuốc nhuộm	Nồng độ	Khả năng nhuộm	Ghi chú đặc biệt
ICG (Xanh Indocyanine)	0,125%	Tốt	Được sử dụng để nhuộm bao trước¹⁾
TB (Xanh Trypan)	0,1% (1 mg/mL)	Rất tốt	Cần chú ý độc tính tế bào nội mô giác mạc khi nồng độ cao hoặc tiếp xúc lâu⁵⁾⁶⁾
BBG (Xanh Brilliant G)	0,025%	Tốt	Có kinh nghiệm sử dụng trong phẫu thuật võng mạc, việc ứng dụng nhuộm bao trước tùy theo quyết định của cơ sở

Đục thủy tinh thể dị ứng kèm xơ hóa bao trước: sau khi nhuộm bằng TB, chọc bằng kim 27G → CCC bằng kẹp → cắt vùng xơ hóa bằng kéo ¹⁾
Khuyến cáo tạo tiền phòng bằng OVD trọng lượng phân tử cao nồng độ cao (Healon V®) ¹⁾

Xử trí các trường hợp dây chằng Zinn yếu

Đục thủy tinh thể dị ứng là một trong những nguyên nhân gây yếu dây chằng Zinn⁷⁾⁸⁾. Nếu xác nhận có yếu hoặc đứt, hãy xem xét các biện pháp sau.

Cân nhắc sử dụng Vòng căng bao (CTR)²⁾
Nếu có rung động thể thủy tinh hoặc hỗ trợ bao kém, hãy chuẩn bị trước phẫu thuật sử dụng CTR, móc bao, hoặc thay đổi phương pháp cố định IOL

Xử trí lệch hoặc trật IOL

Ở những bệnh nhân có thói quen đánh, nguy cơ tái lệch sau cố định IOL vẫn tồn tại, do đó cần kiểm soát hành vi đánh vào mắt và theo dõi lâu dài.

Khâu cố định IOL: Phương pháp sử dụng chỉ polypropylene 8-0 hoặc 9-0 đã được báo cáo ³⁾
Phương pháp cố định (khâu, cố định trong củng mạc, v.v.) được lựa chọn riêng dựa trên thời gian dụi mắt, hỗ trợ bao, nội mô giác mạc và kinh nghiệm phẫu thuật viên

Chăm sóc sau phẫu thuật

Tiếp tục kiểm soát viêm bờ mi dị ứng (tiếp tục sử dụng thuốc mỡ tacrolimus 0,1%)
Hướng dẫn ngăn chặn hành vi dụi mắt hoặc gõ mắt (cần thiết để ngăn ngừa lệch IOL)
Kiểm tra võng mạc định kỳ (khả năng bong võng mạc sau phẫu thuật)

Q Những điểm cần đặc biệt lưu ý trong phẫu thuật đục thủy tinh thể dị ứng là gì?

Sự yếu hoặc đứt dây chằng Zinn và biến chứng bong võng mạc là những điểm chính khác biệt so với phẫu thuật đục thủy tinh thể thông thường. Trước phẫu thuật, cần xác nhận sự hiện diện của các tình trạng này và chuẩn bị cho việc đặt CTR hoặc khâu IOL. Nếu đục thủy tinh thể đã trở nên trắng, hãy sử dụng kỹ thuật nhuộm bao trước (ICG, TB, BBG) để đảm bảo khả năng quan sát bao trước khi thực hiện cắt bao trước hình tròn liên tục (CCC). Sau phẫu thuật, việc ngăn chặn hành vi gõ vào mắt là cần thiết để duy trì sự ổn định của IOL.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế phát sinh đục thủy tinh thể dị ứng chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhưng được cho là có sự tham gia phức tạp của kích thích vật lý, cơ chế viêm miễn dịch và yếu tố di truyền.

Thuyết kích thích vật lý

Ngứa do viêm bờ mi trong viêm da dị ứng (AD) → Hành vi gãi hoặc gõ vào mắt kéo dài
Chấn thương mãn tính cho thủy tinh thể do kích thích vật lý
Mô hình đục giống với đục thủy tinh thể do chấn thương (dập) làm bằng chứng hỗ trợ

Cơ chế viêm và miễn dịch

Phá hủy hàng rào máu-thủy dịch → protein hạt bạch cầu ái toan (như ECP) từ huyết thanh vào mắt
Tăng giá trị flare (nồng độ protein) trong tiền phòng là yếu tố nguy cơ
Tổn thương tế bào biểu mô thủy tinh thể do protein hạt bạch cầu ái toan → hình thành đục

Yếu tố di truyền

Có báo cáo cho rằng đa hình đơn nucleotide (SNP) của thụ thể IFN là yếu tố nguy cơ gây đục thủy tinh thể
Ở chuột NC/Nga (mô hình AD tự phát), các tế bào biểu mô thủy tinh thể trải qua quá trình apoptosis bất kể sự phát triển của AD → gợi ý sự tồn tại của yếu tố di truyền
Có thể xảy ra do tác động hiệp đồng của nền tảng di truyền và hành vi đập vào mắt

Bệnh lý dây chằng Zinn

Căng thẳng vật lý do va đập mãn tính vào mắt gây đứt các sợi dây chằng Zinn ⁷⁾
Dây chằng Zinn được chia thành phần trước, xích đạo và sau. Các sợi dây chằng Zinn trước phân nhánh hình quạt và bám vào bề mặt bao trước ở vùng xích đạo ⁸⁾
Khi trở nên nghiêm trọng, gây ra vị trí bất thường của thủy tinh thể (bán trật hoặc rơi)

Đặc điểm hình thái của thể bệnh

Thể mảng: Thoái hóa vỏ nông và sự xếp lớp tế bào biểu mô khu trú → đục hình sao biển
Thể phức tạp: Hình thành các khe nước → tiến triển đục vỏ nhanh → đục thủy tinh thể trương phồng

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Với sự ra đời của các thuốc ức chế miễn dịch bôi ngoài da không steroid như thuốc mỡ tacrolimus, việc kiểm soát viêm bờ mi dị ứng đã được cải thiện và hy vọng sẽ làm giảm tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể.
Hiện đang có nghiên cứu về tác động của sự thay đổi trong điều trị viêm da dị ứng bằng các thuốc sinh học như dupilumab đối với quản lý biến chứng mắt (đặc biệt là đục thủy tinh thể và viêm kết mạc mùa xuân).
Việc làm sáng tỏ cơ chế phân tử của quá trình chết theo chương trình của tế bào biểu mô thủy tinh thể trên mô hình chuột NC/Nga có thể góp phần hiểu biết về yếu tố di truyền.
Những tiến bộ trong vật liệu IOL và phương pháp cố định hứa hẹn cải thiện kết quả sau phẫu thuật. Việc phát triển phương pháp cố định có độ ổn định lâu dài vượt trội cho các trường hợp có thói quen đánh đập vẫn là một thách thức.

8. Tài liệu tham khảo

Horiguchi M, Miyake K, Ohta I. Staining of the lens capsule for circular continuous capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116(4):535-537. doi:10.1001/archopht.116.4.535. PMID: 9554390.
Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis during phacoemulsification with endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):447-456. PMID: 11255167.
John T, Tighe S, Hashem O, et al. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1421-1425. doi:10.1016/j.jcrs.2018.03.046. PMID: 29986239.
Tanaka M, Sunaga S, Ideta H, Fukumoto M, Kishi S, Komatsu H. Ultrasound biomicroscopy in the detection of breaks in detached ciliary epithelium. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):466-471. PMID: 10577532.
Melles GR, de Waard PW, Pameyer JH, van Vroonhoven CC. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25(1):7-9. doi:10.1016/S0886-3350(99)80004-2. PMID: 9932174.
Hofmann C, Thaler S, Spitzer MS, et al. Blue dyes in ophthalmic surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):633-638. doi:10.1111/j.1600-0420.2006.00655.x. PMID: 16801512.
Dureau P. Pathophysiology of zonular diseases. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(1):27-30. doi:10.1097/ICU.0b013e3282f1ab1f. PMID: 18090915.
Assia EI, Apple DJ, Morgan RC, Legler UF, Brown SJ. The relationship between the stretching capability of the anterior capsule and zonules. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(10):2835-2839. PMID: 1915446.