Katarak Putih

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Katarak putih adalah kondisi di mana kekeruhan lensa telah berkembang parah sehingga tampak putih, termasuk katarak matur, katarak intumesen, dan katarak Morgagni.
• Prevalensinya tinggi di daerah berpendapatan rendah, dan dalam studi di India mencakup sekitar 8% dari seluruh pasien katarak.
• Karena peningkatan tekanan intra-lensa dan hilangnya refleks merah, kapsuloreksis sirkular kontinu (CCC) menjadi sulit, sehingga operasi harus dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
• Pedoman ESCRS merekomendasikan pewarnaan kapsul (misalnya dengan trypan blue) dan dekompresi serta aspirasi korteks yang mencair.
• Pada katarak atopik, katarak putih intumesen disertai fibrosis subkapsular anterior, yang semakin meningkatkan kesulitan operasi.
• Operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS) dilaporkan meningkatkan akurasi kapsulotomi anterior dan berguna pada kasus sulit.

1. Apa itu katarak putih

Katarak putih (white cataract) adalah istilah umum untuk kondisi di mana kekeruhan lensa telah berkembang parah dan tampak putih. Termasuk di dalamnya katarak matur (mature cataract), katarak intumesen (intumescent cataract), katarak hipermatur (hypermature cataract), katarak Morgagni (Morgagnian cataract), dan lain-lain.

Perjalanan alami katarak berkembang dari tahap insipien (incipient) → imatur (immature) → intumesen (intumescent) → matur kortikonuklear (mature corticonuclear) → hipermatur Morgagnian (hypermature Morgagnian).

Karena sebagian besar pasien datang pada tahap insipien hingga imatur, katarak putih relatif jarang. Dalam sebuah studi di India, 8% dari 3.634 pasien katarak menunjukkan katarak putih. Prevalensi tinggi di daerah berpenghasilan rendah mencerminkan akses terbatas ke layanan kesehatan.

Mengingat kesulitan pembedahan, mengenali dan mengklasifikasikan katarak ini sebelum operasi sangat penting untuk hasil yang baik.

Q Apa perbedaan antara katarak putih dan katarak cokelat?

A

Keduanya adalah bentuk katarak matur, tetapi katarak brunesen (brunescent) didominasi oleh perubahan warna nukleus (sklerosis nukleus) dan penglihatan dekat mungkin relatif terjaga. Sebaliknya, katarak putih didominasi oleh likuifikasi dan pembengkakan korteks, menyebabkan gangguan penglihatan berat. Meskipun kesulitan pembedahan serupa, peningkatan tekanan intraokular akibat korteks yang mencair adalah masalah khusus pada katarak putih.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

• Penurunan penglihatan berat: Pada katarak matur, mungkin hanya tersisa sensasi cahaya. Dapat terjadi juga penglihatan kabur, fotofobia, dan kelelahan mata.
• Diplopia monokular: Akibat perubahan refraksi nukleus.
• Penurunan penglihatan cepat: Katarak intumesen dapat menyebabkan penurunan fungsi penglihatan yang cepat.

Temuan Klinis

Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan kekeruhan putih total pada lensa. Temuan bervariasi tergantung jenisnya.

Katarak Matang

Kekeruhan putih seluruh korteks: Seluruh korteks berwarna putih dari nukleus hingga kapsul.

Hilangnya refleks merah: Fundus sulit terlihat dan visibilitas operasi menurun.

Katarak Membengkak

Pembengkakan lensa: Lensa membengkak akibat kerusakan epitel dan masuknya cairan.

Peningkatan tekanan intra-lensa: Terisi penuh dengan korteks yang mencair, cairan menyembur saat ditusuk.

Pembentukan vakuola: Vakuola dan kekeruhan kortikal berbentuk baji terlihat pada lampu celah.

Hipermatura · Morgagni

Kontraksi dan kerutan kapsul: Kebocoran materi kortikal dari kapsul menyebabkan kapsul mengerut (hipermatur).

Inti mengambang: Ketika likuifaksi berlangsung signifikan, inti mengapung bebas di dalam kapsul (Morgani).

Catatan khusus: Penyakit yang mendasari katarak putih

Perubahan terkait usia adalah yang paling umum, namun penyakit latar berikut juga dapat menyebabkan katarak putih: diabetes melitus (kekeruhan kortikal seperti kepingan salju), dermatitis atopik (plak subkapsular anterior seperti perisai dan penonjolan), distrofi miotonik (seperti pohon Natal), neurofibromatosis tipe 2, dan lain-lain. Katarak atopik lebih sering terjadi pada usia muda.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor risiko utama katarak putih adalah sebagai berikut:

• Penuaan: Risiko terbesar untuk katarak secara keseluruhan. Sekitar 45% pada usia 50-an dan 85% pada usia 70-an mengalami kekeruhan.
• Paparan sinar UV dan radiasi: Radiasi gelombang panjang, sinar ultraviolet, inframerah, sinar-X, sinar beta, dll.
• Penyakit sistemik: Diabetes, dermatitis atopik, talasemia.
• Obat-obatan: Penggunaan steroid jangka panjang, kemoterapi (misalnya mitomisin C).
• Merokok dan minum alkohol berlebihan
• Riwayat operasi intraokular: setelah keratotomi radial (RK)
• Riwayat penyakit mata lainnya: seperti uveitis

Disfungsi sel epitel lensa terkait perubahan protein pompa Na⁺-K⁺ ATPase menyebabkan perubahan osmolaritas dan pembengkakan lensa (mekanisme katarak intumesen). Perubahan ekspresi isoform Ca²⁺-ATPase juga berperan utama dalam pembentukan katarak putih.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Gunakan kacamata hitam dengan lapisan pelindung UV saat bepergian.
• Jika Anda menggunakan obat tetes mata steroid atau obat oral dalam jangka panjang, harap periksakan mata secara teratur.
• Jika Anda menderita diabetes, pertahankan kontrol gula darah dan jangan abaikan pemeriksaan mata rutin.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp. Pemeriksaan berikut berguna untuk klasifikasi.

Sistem Klasifikasi

Tiga metode digunakan untuk mengklasifikasikan katarak putih.

Klasifikasi 1 (Lampu celah): Dievaluasi berdasarkan tiga elemen: tekanan intralentikular, kondisi korteks, dan warna nukleus. Jika tekanan meningkat, diklasifikasikan sebagai “menggembung”; jika korteks putih susu, diklasifikasikan sebagai “hipermatur”.

Klasifikasi 2 (Ultrasonografi mode-A): Tiga tipe. Tipe 1: menggembung dengan likuifaksi korteks dan reflektivitas akustik tinggi. Tipe 2: nukleus besar dengan sedikit korteks putih. Tipe 3: kapsul anterior fibrotik dengan puncak gema rendah.

Klasifikasi 3 (OCT praoperatif): Sistem terbaru, empat tipe yang terkait langsung dengan strategi operasi.

Tipe OCT	Karakteristik	Tekanan intralentikular
Tipe 1	Korteks berlapis, celah minimal	Normal
Tipe 2	Cembung anterior, berkas korteks hiperreflektif	Meningkat
Tipe 3	Korteks menonjol + celah berair	Meningkat
Tipe 4	Likuefaksi lengkap korteks subkapsular anterior	—

Pedoman ESCRS merekomendasikan penilaian derajat penonjolan menggunakan OCT segmen anterior sebelum operasi.

5. Pengobatan Standar

Tidak ada pengobatan obat untuk katarak putih. Tetes pirenoksin (Catalin®, Carini®) dan tetes glutathione (Tathion®) digunakan untuk mencegah perkembangan katarak, tetapi tidak memperbaiki penglihatan. Satu-satunya pengobatan definitif adalah operasi.

Terapi Bedah

Prosedur standar adalah fakoemulsifikasi (PEA) dan implantasi lensa intraokular (IOL). Namun, katarak putih sulit dioperasi, dan pedoman ESCRS merekomendasikan agar dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman.

Tindakan Penting Sebelum dan Selama Operasi

Tantangan terbesar dalam operasi katarak putih adalah pembuatan kapsulotomi melingkar kontinu (CCC). Dua penyebab utama kesulitan adalah hilangnya refleks merah dan peningkatan tekanan intra-lensa.

Pewarnaan kapsul anterior: Penting untuk memastikan visibilitas. Jenis pewarna yang digunakan:

• Hijau indosianin (ICG): Pewarnaan baik, sering digunakan
• Biru tripana (TB): Pewarnaan baik tetapi perhatikan toksisitas endotel kornea pada konsentrasi tinggi (≥2,5 mg/mL)
• Biru brilliant G (BBG): Toksisitas retina lebih rendah daripada hijau indosianin. Dapat digunakan bersamaan dengan operasi vitreus
• Fluoresein (FS): Toksisitas rendah bagi tubuh manusia

Pedoman ESCRS merekomendasikan pewarnaan kapsul (misalnya, trypan blue) dan dekompresi serta aspirasi korteks yang mencair (“milking”) untuk mengurangi risiko robekan kapsul. OVD viskositas tinggi (misalnya, Healon V®) dan manitol intravena juga dapat digunakan untuk mengurangi risiko robekan kapsul.

Teknik yang direkomendasikan berdasarkan tipe OCT:

• Tipe 1: Kapsuloreksis kontinu sirkuler satu langkah dengan pinset atau sistotome jarum
• Tipe 2: Kapsuloreksis kontinu sirkuler dua langkah dengan pinset, dilanjutkan dekompresi tekanan internal dengan I&A bimanual
• Tipe 3: Aspirasi cairan dengan jarum, dilanjutkan kapsuloreksis kontinu sirkuler dengan pinset
• Tipe 4: Kapsuloreksis kontinu sirkuler dengan pinset sambil melakukan dekompresi bilik mata depan

Poin Penting dalam Perawatan

• Katarak putih memiliki risiko tinggi kapsulotomi anterior tidak sempurna (CCC tidak sempurna), yang meningkatkan insiden ruptur kapsul posterior dan prolaps vitreus. Penelitian menunjukkan insiden kapsulotomi anterior tidak sempurna berkisar antara 3,85% hingga 28,3%.
• Pada katarak intumesen yang penuh dengan korteks cair, korteks akan menyembur segera setelah penusukan kapsul, menyebabkan penurunan visibilitas yang tajam.
• Nukleus keras yang kehilangan dukungan korteks mudah bergerak selama fakoemulsifikasi, berisiko langsung merusak sel endotel kornea.

Operasi Katarak dengan Bantuan Laser Femtosecond

Operasi katarak dengan bantuan laser femtosecond meningkatkan akurasi kapsulotomi anterior.

Yamazaki dkk. (2021) melaporkan studi retrospektif pada 30 pasien (37 mata) dengan katarak atopik yang menjalani operasi katarak berbantuan laser femtosecond. Pada kasus yang mencakup 9 mata dengan katarak putih menggembung (IWC), tingkat keberhasilan kapsulotomi free-floating secara keseluruhan adalah 86% (32/37 mata). Pada kelompok katarak putih menggembung, terjadi insisi tidak lengkap akibat tag kapsul anterior pada 4 mata, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok katarak putih tidak menggembung (p<0,05). Sementara itu, robekan kapsul anterior radial, prolaps vitreus, atau dislokasi IOL tidak terjadi pada kasus mana pun¹⁾.

Operasi katarak berbantuan laser femtosecond dapat dilakukan dengan aman bahkan pada kasus sulit seperti katarak atopik, namun perlu diperhatikan bahwa tingkat keberhasilan kapsulotomi free-floating menurun pada katarak putih menggembung.

Q Apakah operasi katarak putih dapat dilakukan di semua rumah sakit?

A

Operasi katarak putih diklasifikasikan sebagai kasus sulit yang memerlukan operator berpengalaman. Persiapan pewarna pewarnaan kapsul anterior dan OVD viskositas tinggi diperlukan, dan perangkat insisi kapsul anterior presisi seperti Zepto® mungkin berguna dalam beberapa kasus. Kasus dengan kesulitan tinggi sebaiknya dirujuk ke fasilitas spesialis yang dilengkapi dengan peralatan dan teknik yang diperlukan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Beberapa mekanisme molekuler terlibat dalam pembentukan katarak putih.

• Perubahan Metabolisme Lensa: Kehilangan integritas membran sel serat lensa matang, menyebabkan oksidasi dan presipitasi protein. Hal ini didasari oleh hilangnya metabolit pelindung lensa dan perubahan aktivitas protease.
• Disfungsi pompa ion: Perubahan protein pada pompa Na⁺-K⁺ ATPase menyebabkan perubahan tekanan osmotik, sehingga air masuk ke dalam lensa kristalin dan menyebabkan pembengkakan.
• Kelainan pompa kalsium: Perubahan ekspresi isoform Ca²⁺-ATPase memainkan peran utama dalam pembentukan katarak putih. Hal ini dapat menyebabkan perubahan osmotik yang biasanya tidak terjadi pada katarak nuklear.
• Perkembangan likuifikasi: Jika likuifikasi korteks berlanjut, akan berkembang menjadi katarak Morgagni di mana nukleus mengambang bebas di dalam kapsul.

Mengenai mekanisme katarak atopik, telah disarankan adanya korelasi dengan stres oksidatif dan peradangan kronis, serta kemungkinan bahwa garukan pada wajah dapat memberikan tekanan mekanis pada lensa. Pada fibrosis subkapsular anterior, sel-sel memanjang yang positif aktin otot polos alfa telah diidentifikasi secara histologis.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Metode Kapsulotomi Anterior Dua Tahap pada Operasi Katarak Berbantuan Laser Femtosecond

Pada operasi katarak berbantuan laser femtosecond untuk katarak putih yang membengkak, kebocoran cairan putih susu dapat menggeser posisi kapsul anterior dan menyebabkan sayatan tidak sempurna. Metode kapsulotomi anterior dua tahap yang dikhususkan untuk katarak membengkak, seperti metode laser-assisted mini-capsulotomy oleh Schultz dkk. (2014), telah diusulkan dan sedang dalam pengembangan aplikasi klinis.

Perangkat Kapsulotomi Presisi Zepto®

Zepto® adalah perangkat kapsulotomi anterior presisi yang menggunakan cincin nitinol, dan dilaporkan berguna pada kasus sulit seperti pupil kecil, katarak putih, dan kekeruhan kornea. Namun, karena kurva pembelajarannya berbeda dari kapsulorhexis melingkar kontinu, disarankan untuk menguasainya pada kasus normal terlebih dahulu sebelum diterapkan pada kasus sulit.

---

8. Referensi

1. Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
2. Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
3. Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.