सफेद मोतियाबिंद

एक नज़र में मुख्य बिंदु

सफेद मोतियाबिंद एक ऐसी स्थिति है जिसमें लेंस का धुंधलापन इतना बढ़ जाता है कि वह सफेद हो जाता है, जिसमें परिपक्व मोतियाबिंद, उभरा हुआ मोतियाबिंद और मोर्गग्नि मोतियाबिंद शामिल हैं।
कम आय वाले क्षेत्रों में इसका प्रसार अधिक है; भारत के एक अध्ययन में पाया गया कि यह मोतियाबिंद रोगियों का लगभग 8% है।
लेंस के अंदर दबाव बढ़ने और लाल रिफ्लेक्स के गायब होने के कारण, सतत गोलाकार कैप्सुलोरहेक्सिस (CCC) कठिन हो जाता है, इसलिए एक अनुभवी सर्जन को ऑपरेशन करना चाहिए।
ESCRS दिशानिर्देश कैप्सूल को रंगने (ट्रिपैन ब्लू आदि) और द्रवीभूत कॉर्टेक्स को डीकंप्रेस/एस्पिरेट करने की सलाह देते हैं।
एटोपिक मोतियाबिंद में, उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद और पूर्वकाल उपकैप्सुलर फाइब्रोसिस एक साथ होते हैं, जिससे सर्जरी की कठिनाई और बढ़ जाती है।
फेमटोसेकंड लेजर-असिस्टेड मोतियाबिंद सर्जरी (FLACS) पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी की सटीकता बढ़ाती है, और कठिन मामलों में इसकी उपयोगिता बताई गई है।

1. सफेद मोतियाबिंद क्या है?

सफेद मोतियाबिंद (white cataract) लेंस के अपारदर्शिता के उच्च स्तर तक बढ़ने और सफेद रंग धारण करने की स्थिति का सामान्य नाम है। इसमें परिपक्व मोतियाबिंद (mature cataract), उभरा हुआ मोतियाबिंद (intumescent cataract), अतिपरिपक्व मोतियाबिंद (hypermature cataract), मोर्गाग्नि मोतियाबिंद (Morgagnian cataract) आदि शामिल हैं।

मोतियाबिंद का प्राकृतिक क्रम प्रारंभिक (incipient) → अपरिपक्व (immature) → उभारदार (intumescent) → परिपक्व कॉर्टिकोन्यूक्लियर (mature corticonuclear) → अतिपरिपक्व मोर्गाग्नियन (hypermature Morgagnian) तक बढ़ता है।

अधिकांश मरीज प्रारंभिक या अपरिपक्व अवस्था में आते हैं, इसलिए सफेद मोतियाबिंद अपेक्षाकृत दुर्लभ है। भारत में एक अध्ययन में पाया गया कि कुल 3,634 मोतियाबिंद रोगियों में से 8% में सफेद मोतियाबिंद था। निम्न आय वाले क्षेत्रों में उच्च प्रसार सीमित चिकित्सा पहुंच को दर्शाता है।

सर्जिकल कठिनाई को ध्यान में रखते हुए, ऑपरेशन से पहले इन मोतियाबिंदों को पहचानना और वर्गीकृत करना अच्छे परिणाम से सीधे जुड़ा हुआ है।

Q सफेद मोतियाबिंद और भूरे मोतियाबिंद में क्या अंतर है?

दोनों ही परिपक्व मोतियाबिंद के रूप हैं, लेकिन भूरा (ब्रुनेसेंट) मोतियाबिंद मुख्य रूप से नाभिक के रंग परिवर्तन (नाभिकीय स्क्लेरोसिस) पर आधारित होता है और निकट दृष्टि अपेक्षाकृत संरक्षित रह सकती है। दूसरी ओर, सफेद मोतियाबिंद मुख्य रूप से कॉर्टेक्स के द्रवीकरण और सूजन पर आधारित होता है, जिससे गंभीर दृष्टि हानि होती है। शल्य चिकित्सा तकनीक की कठिनाई समान है, लेकिन द्रवीकृत कॉर्टेक्स के कारण अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि सफेद मोतियाबिंद की एक विशिष्ट समस्या है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

गंभीर दृष्टि हानि : परिपक्व मोतियाबिंद में केवल प्रकाश संवेदना ही रह सकती है। धुंधली दृष्टि, प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता और आँखों की थकान भी हो सकती है।
एक आँख में दोहरी दृष्टि : नाभिक के अपवर्तन में परिवर्तन के कारण।
तेजी से दृष्टि हानि : सूजन वाले मोतियाबिंद में दृष्टि कार्य में तेजी से गिरावट आ सकती है।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से पूरे लेंस में सफेद धुंधलापन दिखाई देता है। रोग के प्रकार के अनुसार निष्कर्ष भिन्न होते हैं।

परिपक्व मोतियाबिंद

संपूर्ण कॉर्टेक्स का सफेद धुंधलापन : नाभिक से कैप्सूल तक पूरा कॉर्टेक्स सफेद दिखाई देता है।

लाल प्रतिवर्त का गायब होना : फंडस को देखना मुश्किल हो जाता है और सर्जिकल दृश्यता कम हो जाती है।

उभरा हुआ मोतियाबिंद

लेंस की सूजन : उपकला क्षति और पानी के प्रवेश के कारण लेंस में सूजन की स्थिति।

अंतर्लेंसीय दबाव में वृद्धि : द्रवीभूत कॉर्टेक्स भर जाता है, और पंचर के समय तरल बाहर निकलता है।

रिक्तिका निर्माण : स्लिट लैंप से रिक्तिकाएं और कीलाकार कॉर्टिकल अपारदर्शिता दिखाई देती है।

अतिपरिपक्व / मोर्गानी

कैप्सूल का सिकुड़ना और झुर्रियाँ पड़ना : कॉर्टिकल पदार्थ कैप्सूल से बाहर निकल जाता है और कैप्सूल सिकुड़ जाता है (अतिपरिपक्व मोतियाबिंद)।

तैरता हुआ केंद्रक : जब द्रवीकरण काफी बढ़ जाता है, तो केंद्रक थैली के अंदर स्वतंत्र रूप से तैरता है (मोर्गेनी)।

वृद्धावस्था में परिवर्तन सबसे आम है, लेकिन निम्नलिखित अंतर्निहित रोगों में भी सफेद मोतियाबिंद हो सकता है: मधुमेह (बर्फ के टुकड़े जैसा कॉर्टिकल धुंधलापन), एटोपिक जिल्द की सूजन (ढाल के आकार का पूर्वकाल उपकैप्सुलर प्लाक और उभार), मायोटोनिक डिस्ट्रोफी (क्रिसमस ट्री के आकार का), न्यूरोफाइब्रोमैटोसिस टाइप 2 आदि। एटोपिक मोतियाबिंद युवाओं में अधिक होता है।

3. कारण और जोखिम कारक

सफेद मोतियाबिंद के प्रमुख जोखिम कारक इस प्रकार हैं:

उम्र बढ़ना : मोतियाबिंद का सबसे बड़ा जोखिम। 50 वर्ष की आयु में लगभग 45% और 70 वर्ष की आयु में 85% में धुंधलापन होता है।
पराबैंगनी और विकिरण जोखिम : लंबी तरंग विकिरण, पराबैंगनी, अवरक्त, एक्स-रे, बीटा किरणें आदि।
प्रणालीगत रोग : मधुमेह, एटोपिक जिल्द की सूजन, थैलेसीमिया
दवाएं : स्टेरॉयड का लंबे समय तक उपयोग, कीमोथेरेपी (माइटोमाइसिन सी आदि)
धूम्रपान और अत्यधिक शराब का सेवन
अंतःनेत्र शल्य चिकित्सा का इतिहास : रेडियल केराटोटॉमी (आरके) के बाद
अन्य नेत्र रोगों का इतिहास : यूवाइटिस आदि

Na⁺-K⁺ ATPase पंप के प्रोटीन परिवर्तन से संबंधित लेंस उपकला कोशिकाओं की शिथिलता के कारण आसमाटिक दबाव बदल जाता है और लेंस सूज जाता है (उभरी हुई मोतियाबिंद का तंत्र)। Ca²⁺-ATPase आइसोफॉर्म की अभिव्यक्ति में परिवर्तन भी सफेद मोतियाबिंद के निर्माण में प्रमुख भूमिका निभाता है।

4. निदान और जांच के तरीके

निदान स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी पर आधारित है। वर्गीकरण के लिए निम्नलिखित जांच उपयोगी हैं।

वर्गीकरण प्रणाली

सफेद मोतियाबिंद के वर्गीकरण के लिए तीन विधियों का उपयोग किया जाता है।

प्रथम वर्गीकरण (स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप) : तीन तत्वों द्वारा मूल्यांकन - अंतःक्रिस्टलीय दबाव, कॉर्टेक्स की स्थिति और नाभिक का रंग। यदि दबाव बढ़ा हुआ है तो ‘उभार’ के रूप में वर्गीकृत; यदि कॉर्टेक्स दूधिया सफेद है तो ‘अतिपरिपक्व’ के रूप में वर्गीकृत।

द्वितीय वर्गीकरण (ए-मोड अल्ट्रासाउंड) : 3 प्रकार। प्रकार 1: कॉर्टिकल द्रवीकरण और उच्च ध्वनिक प्रतिबिंब के साथ उभार; प्रकार 2: बड़ा नाभिक और थोड़ा सफेद कॉर्टेक्स; प्रकार 3: रेशेदार पूर्वकाल कैप्सूल और कम इको स्पाइक्स।

तृतीय वर्गीकरण (प्रीऑपरेटिव OCT) : नवीनतम प्रणाली जिसमें 4 प्रकार हैं जो सीधे सर्जिकल रणनीति से जुड़े हैं।

OCT प्रकार	विशेषताएँ	अंतःक्रिस्टलीय दबाव
प्रकार 1	स्तरित कॉर्टेक्स, न्यूनतम दरारें	सामान्य
प्रकार 2	पूर्वकाल कैप्सूल उत्तल, उच्च-प्रतिबिंबित कॉर्टिकल बंडल	उच्च
प्रकार 3	उभड़ा हुआ कॉर्टेक्स + जलयुक्त विदर	बढ़ा हुआ
प्रकार 4	पूर्वकाल उपकैप्सुलर कॉर्टेक्स का पूर्ण द्रवीकरण	—

ESCRS दिशानिर्देश शल्यचिकित्सा से पहले पूर्वकाल खंड OCT का उपयोग करके उभार की डिग्री का मूल्यांकन करने की सलाह देते हैं।

5. मानक उपचार

सफेद मोतियाबिंद के लिए कोई दवा उपचार मौजूद नहीं है। मोतियाबिंद की प्रगति को रोकने के लिए पाइरेनॉक्सिन आई ड्रॉप (कैटालिन®, कैरिनी®) या ग्लूटाथियोन आई ड्रॉप (टैथियन®) का उपयोग किया जाता है, लेकिन इनसे दृष्टि में सुधार नहीं होता है। एकमात्र निश्चित उपचार सर्जरी है।

शल्य चिकित्सा

मानक प्रक्रिया फेकोइमल्सीफिकेशन (PEA) और इंट्राओकुलर लेंस (IOL) प्रत्यारोपण है। हालांकि, सफेद मोतियाबिंद शल्य चिकित्सा की दृष्टि से कठिन है, और ESCRS दिशानिर्देश अनुभवी सर्जन द्वारा किए जाने की सलाह देते हैं।

प्रीऑपरेटिव और इंट्राऑपरेटिव महत्वपूर्ण उपाय

सफेद मोतियाबिंद की सर्जरी में सबसे बड़ी चुनौती सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस (CCC) बनाना है। लाल प्रतिवर्त का गायब होना और इंट्राकैप्सुलर दबाव में वृद्धि दो मुख्य कठिनाइयाँ हैं।

पूर्वकाल कैप्सूल रंजन : दृश्यता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक। उपयोग किए जाने वाले रंजक द्रव के प्रकार:

इंडोसायनिन ग्रीन (ICG) : अच्छा रंजन, अक्सर उपयोग किया जाता है
ट्रिपैन ब्लू (TB) : अच्छा रंजन लेकिन उच्च सांद्रता (≥ 2.5 mg/mL) पर कॉर्नियल एंडोथेलियल विषाक्तता से सावधान रहें
ब्रिलियंट ब्लू G (BBG) : इंडोसायनिन ग्रीन की तुलना में रेटिना विषाक्तता कम। विट्रेक्टॉमी सर्जरी के साथ भी उपयोग किया जा सकता है।
फ्लुओरेसिन (FS) : मानव विषाक्तता कम।

ESCRS दिशानिर्देश कैप्सुलर टूटने के जोखिम को कम करने के लिए कैप्सूल स्टेनिंग (ट्रिपैन ब्लू आदि) और द्रवीभूत कॉर्टेक्स के डीकंप्रेसन/एस्पिरेशन (“मिल्किंग”) की सिफारिश करते हैं। उच्च-चिपचिपापन OVD (हीरोन V® आदि) और अंतःशिरा मैनिटोल का उपयोग भी कैप्सुलर टूटने के जोखिम को कम करने के लिए किया जा सकता है।

OCT प्रकार के अनुसार अनुशंसित तकनीकें:

प्रकार 1: एकल-चरण संदंश या सुई सिस्टोटोम द्वारा सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस
प्रकार 2: संदंश द्वारा दो-चरण सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस → द्वि-मैनुअल I&A द्वारा आंतरिक दबाव में कमी
प्रकार 3: सुई द्वारा द्रव एस्पिरेशन → संदंश सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस
प्रकार 4: पूर्वकाल कक्ष दबाव कम करते हुए संदंश सतत वृत्ताकार कैप्सुलोरहेक्सिस

सफेद मोतियाबिंद में पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी अपूर्ण (CCC अपूर्ण) का जोखिम अधिक होता है, जिससे पश्च कैप्सूल टूटने और कांचाभ पदार्थ बाहर निकलने की दर बढ़ जाती है। अध्ययनों में अपूर्ण पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी की दर 3.85 से 28.3% तक पाई गई है।
द्रवीभूत कॉर्टेक्स से भरे उभरे हुए मोतियाबिंद में, कैप्सूल पंचर के तुरंत बाद कॉर्टेक्स बाहर निकल सकता है, जिससे दृश्यता तेजी से खराब हो जाती है।
कॉर्टेक्स के सहारे से वंचित कठोर नाभिक PEA के दौरान हिलने लगता है, जिससे कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं को सीधे नुकसान पहुँचने का जोखिम होता है।

फेम्टोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी

फेम्टोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी की सटीकता में सुधार करती है।

Yamazaki एट अल. (2021) ने एटोपिक मोतियाबिंद के 30 रोगियों की 37 आँखों पर फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी करने का एक पूर्वव्यापी अध्ययन रिपोर्ट किया। उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद (IWC) की 9 आँखों सहित मामलों में, समग्र फ्री-फ्लोटिंग कैप्सुलोटॉमी सफलता दर 86% (32/37 आँखें) थी। उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद समूह में 4 आँखों में पूर्वकाल कैप्सूल टैग के कारण अपूर्ण चीरा लगा, जो गैर-उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद समूह की तुलना में काफी अधिक था (p<0.05)। दूसरी ओर, किसी भी मामले में रेडियल पूर्वकाल कैप्सूल फटना, विट्रियस प्रोलैप्स या IOL विस्थापन नहीं हुआ¹⁾।

फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी एटोपिक मोतियाबिंद जैसे कठिन मामलों में भी सुरक्षित रूप से की जा सकती है, लेकिन यह ध्यान रखना चाहिए कि उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद में फ्री-फ्लोटिंग कैप्सुलोटॉमी की सफलता दर कम हो जाती है।

Q क्या सफेद मोतियाबिंद की सर्जरी सभी अस्पतालों में उपलब्ध है?

सफेद मोतियाबिंद की सर्जरी को एक कठिन मामले के रूप में वर्गीकृत किया जाता है जिसके लिए अनुभवी सर्जन की आवश्यकता होती है। पूर्वकाल कैप्सूल धुंधला डाई और उच्च-चिपचिपापन OVD की तैयारी आवश्यक है, और Zepto® जैसे सटीक पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी उपकरण कुछ मामलों में उपयोगी हो सकते हैं। उच्च-कठिनाई वाले मामलों के लिए, आवश्यक उपकरणों और तकनीकों से सुसज्जित विशेष केंद्र में रेफरल की सिफारिश की जाती है।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

सफेद मोतियाबिंद के निर्माण में कई आणविक तंत्र शामिल हैं।

लेंस चयापचय में परिवर्तन : परिपक्व लेंस फाइबर कोशिकाओं की झिल्ली अखंडता खत्म हो जाती है, जिससे प्रोटीन का ऑक्सीकरण और अवक्षेपण होता है। इसके पीछे लेंस सुरक्षात्मक मेटाबोलाइट्स का गायब होना और प्रोटीज गतिविधि में परिवर्तन होता है।
आयन पंप की शिथिलता : Na⁺-K⁺ ATPase पंप में प्रोटीन परिवर्तन से परासरण दाब बदल जाता है, जिससे जल लेंस में प्रवेश कर उभार उत्पन्न करता है।
कैल्शियम पंप की असामान्यता : Ca²⁺-ATPase आइसोफॉर्म की अभिव्यक्ति में परिवर्तन श्वेत मोतियाबिंद निर्माण में प्रमुख भूमिका निभाते हैं। ये नाभिकीय मोतियाबिंद में सामान्यतः न होने वाले परासरणीय परिवर्तन उत्पन्न कर सकते हैं।
द्रवीकरण की प्रगति : यदि कॉर्टिकल द्रवीकरण जारी रहता है, तो यह मोर्गाग्नि मोतियाबिंद में बदल जाता है जिसमें नाभिक थैली के अंदर स्वतंत्र रूप से तैरता है।

एटोपिक मोतियाबिंद के तंत्र में ऑक्सीडेटिव क्षति और पुरानी सूजन के साथ सहसंबंध शामिल है, और यह सुझाव दिया गया है कि चेहरे की खरोंच लेंस पर यांत्रिक तनाव डाल सकती है। पूर्वकाल उपकैप्सुलर फाइब्रोसिस में, अल्फा चिकनी मांसपेशी एक्टिन-पॉजिटिव लम्बी कोशिकाओं की हिस्टोलॉजिकल रूप से पहचान की गई है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी में दो-चरणीय पूर्वकैप्सुलोटॉमी विधि

फेमटोसेकंड लेज़र-सहायता प्राप्त मोतियाबिंद सर्जरी में उभरी हुई सफेद मोतियाबिंद के लिए, सफेद दूधिया तरल का बहाव पूर्वकैप्सुलर स्थिति को बदल सकता है और अपूर्ण चीरा लगा सकता है। Schultz एट अल. (2014) की लेज़र-सहायता प्राप्त मिनी-कैप्सुलोटॉमी विधि जैसी उभरी हुई मोतियाबिंद के लिए विशिष्ट दो-चरणीय पूर्वकैप्सुलोटॉमी विधियाँ प्रस्तावित की गई हैं, और नैदानिक अनुप्रयोग आगे बढ़ रहा है।

Zepto® सटीक पूर्वकैप्सुलोटॉमी उपकरण

Zepto® एक नाइटिनॉल रिंग का उपयोग करने वाला सटीक पूर्वकाल कैप्सुलोटॉमी उपकरण है, जो छोटी पुतली, सफेद मोतियाबिंद और कॉर्नियल अपारदर्शिता जैसे कठिन मामलों में उपयोगी बताया गया है। हालांकि, इसका सीखने का वक्र सामान्य सतत वृत्ताकार कैप्सुलोटॉमी से भिन्न है, इसलिए पहले सामान्य मामलों में अभ्यास करने के बाद कठिन मामलों में इसे लागू करने की सलाह दी जाती है।

8. संदर्भ

Yamazaki K, Yoneyama J, Hayashi T, et al. Efficacy of femtosecond laser-assisted cataract surgery for cataracts due to atopic dermatitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:41-47.
Osher RH. Pearls for the young cataract surgeon: the white cataract. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):3-4. PMID: 36573761.
Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. PMID: 29907631.