Ahmed ClearPath (ساخت New World Medical، رانچو کوکامونگا، کالیفرنیا) یک دستگاه تخلیه گلوکوم (GDD) بدون دریچه است که برای مدیریت جراحی گلوکوم استفاده میشود. این دستگاه در سال 2019 تأییدیه FDA ایالات متحده را دریافت کرد و وارد بازار شد.
دستگاههای تخلیه گلوکوم، زلالیه را از داخل چشم از طریق یک لوله به یک صفحه هدایت میکنند و از طریق کپسولی که در اطراف صفحه تشکیل میشود، زلالیه در بافتهای اطراف جذب شده و فشار چشم کاهش مییابد2). این دستگاهها بر اساس وجود یا عدم وجود دریچه (تنظیمکننده فشار) به دو نوع زیر تقسیم میشوند2):
بر اساس نظرسنجی انجمن گلوکوم آمریکا (AGS)، 17٪ از پاسخدهندگان Ahmed ClearPath را به عنوان شانت بدون دریچه ترجیح میدهند.
Ahmed ClearPath دارای ویژگیهای طراحی است که با هدف سادهسازی روش جراحی و کاهش خطر عوارض طراحی شده است.
مدل 250 میلیمتر مربعی را میتوان بدون جداسازی عضلات راست بین عضلات قرار داد.
نوع دریچهدار (Ahmed Glaucoma Valve) دارای یک شیر تنظیم فشار است که بلافاصله پس از جراحی اجازه خروج زلالیه را میدهد و از افت فشار بیش از حد جلوگیری میکند. نوع بدون دریچه (ClearPath، Baerveldt) شیر تنظیم فشار ندارد، بنابراین برای جلوگیری از فیلتراسیون بیش از حد اولیه، بستن لوله (لیگاتور) لازم است. نوع بدون دریچه معمولاً کنترل فشار چشم در بلندمدت بهتری نسبت به نوع دریچهدار دارد، اما خطر افت فشار چشم پس از جراحی کمی بیشتر است4).
دستگاههای تخلیه زجاجیه به طور سنتی برای مواردی استفاده میشوند که ترابکولکتومی ناموفق بوده یا احتمال موفقیت آن کم است2). اندیکاسیونهای خاص عبارتند از:
در سالهای اخیر، اندیکاسیونهای دستگاههای تخلیه زجاجیه در حال گسترش است. دادههای Medicare نشان میدهد که از سال 1994 تا 2012 تعداد جراحیهای شانت افزایش یافته و تعداد ترابکولکتومیها در همان دوره کاهش یافته است2).
در ژاپن، دو نوع دستگاه برای درمان تحت پوشش بیمه در دسترس است: ایمپلنت گلوکوم Baerveldt و دریچه گلوکوم Ahmed. چشمهایی که جراحی ترابکولکتومی در آنها ناموفق بوده و نیاز به جراحی مجدد دارند، یا چشمهای گلوکومی با سابقه جراحی داخل چشمی، اندیکاسیون خوبی محسوب میشوند.
در مواردی که هدف فشار داخل چشمی پایینتری است، ایمپلنت گلوکوم Baerveldt (نوع غیر دریچهای) انتخاب میشود. در مواردی که افت فشار داخل چشمی پس از جراحی خطرناک است (مانند چشمهای بدون عدسی، چشمهای با بخیه IOL، سابقه خونریزی دفعکننده، گلوکوم ثانویه به یووئیت)، تمایل به انتخاب دریچه گلوکوم Ahmed (نوع دریچهای) وجود دارد.
تکنیک پایه جراحی دستگاه تخلیه گلوکوم در انواع دریچهای و غیر دریچهای اشتراکات زیادی دارد.
در دستگاههای غیر دریچهای (ClearPath و Baerveldt)، مراحل اضافی زیر لازم است:
در شیر احمد گلوکوم (نوع شیردار)، پرایمینگ شیر (بررسی عملکرد شیر با تزریق مایع شستشو) ضروری است، اما بستن لوله یا شکاف شرود نیازی نیست.
نوع بدون شیر
ClearPath / Baerveldt
کنترل فشار چشم : فقط به مقاومت کپسول وابسته است. در بلندمدت به فشار چشم پایینتری دست مییابد4)
اوایل پس از عمل : با لیگاتور/ریپ کورد از تخلیه بیش از حد جلوگیری میشود1)
خطر فشار پایین چشم : کمی بیشتر از نوع شیردار است (4.5% در مقابل 0.4%)4)
نوع شیردار
شیر احمد گلوکوم
کنترل فشار چشم : شیر تنظیمکننده از نظر تئوری از افت فشار به زیر 8 میلیمتر جیوه جلوگیری میکند. بلافاصله پس از عمل فشار چشم کاهش مییابد
اوایل پس از عمل : فقط پرایمینگ. نیازی به بستن یا شکاف شرود نیست
عوارض : فراوانی عوارض پس از عمل کم است، اما کنترل طولانیمدت فشار چشم نسبت به نوع بدون شیر ضعیفتر است4)
در مطالعه DBACS (کارآزمایی بالینی تصادفی ClearPath 350 در مقابل Baerveldt 350)، تفاوت معنیداری بین دو گروه از نظر زمان جراحی، تعداد شکافهای تهویه، تعداد فتیلهها، ربع جراحی، نوع گرافت و موقعیت لوله مشاهده نشد1).
پس از عمل، قطره آنتیبیوتیک به مدت حدود ۲ هفته و قطره استروئید با کاهش تدریجی به مدت حدود ۶ ماه تجویز میشود. در دستگاههای غیر دریچهدار، فشار چشم اغلب تا ۴-۶ هفته پس از حل شدن لیگاتور در حدود ۲۰ میلیمتر جیوه بالا باقی میماند و با قطرههای کاهنده فشار همراه با پیگیری کنترل میشود. معمولاً پس از ۱-۲ ماه فشار چشم کاهش مییابد.
عوارض اصلی مشترک در جراحی دستگاه تخلیه زجاجیه به شرح زیر است 2).
| عارضه | فراوانی (مطالعات TVT/ABC/AVB) |
|---|---|
| نمایش لوله | ۱-۷٪ |
| دوبینی و اختلال حرکات چشم | ۶-۱۲.۷٪ |
| آسیب اندوتلیوم قرنیه | ۱۱-۱۶٪ |
نمایش لوله در قرارگیری در ناحیه تحتانی شایعتر است. خطر آسیب اندوتلیوم قرنیه در صورت نزدیک بودن لوله به قرنیه افزایش مییابد.
ریپ کورد یک نخ غیرقابل جذب ضخیم (پلیپروپیلن 4-0) است که در مجرای لوله قرار میگیرد. لوله را به طور جزئی مسدود کرده و جریان زلالیه را محدود میکند. پس از حل شدن طبیعی لیگاتور (نخ بستن)، در مطب و زیر لامپ شکاف خارج میشود تا جریان خروجی به تدریج افزایش یابد و کنترل دقیقتری بر فشار چشم امکانپذیر شود 1).
دستگاههای تخلیه زجاجیه از یک لوله سیلیکونی و یک صفحه تشکیل شدهاند. زلالیه از طریق لوله از اتاق قدامی به صفحه هدایت میشود و از طریق کپسول بافت همبندی که در چند هفته پس از جراحی در اطراف صفحه تشکیل میشود، توسط بافتهای اطراف جذب میشود 2)3). کاهش فشار چشم عمدتاً به مقاومت خروجی در این کپسول بستگی دارد.
در دستگاههای غیرمجلن، مقاومت خروجی فقط به کپسول وابسته است، بنابراین در اوایل پس از جراحی تا زمانی که کپسول به اندازه کافی تشکیل شود، مسدود کردن لوله با لیگاتور ضروری است 1). در دستگاههای مجلن، شیر تنظیمکننده فشار مقاومت خروجی اضافی فراهم میکند و امکان تخلیه زلالیه بلافاصله پس از جراحی و پیشگیری از افت فشار را همزمان فراهم میسازد.
ClearPath مانند Baerveldt از نوع غیرمجلن است، اما دارای طراحی منحصر به فرد زیر میباشد:
در یک مطالعه آزمایشگاهی توسط Langenberg و همکاران، مقاومت سیالاتی و یکپارچگی حلقه بخیه در ClearPath 350 و Baerveldt 350 مشابه گزارش شده است.
از نظر تئوری، هرچه سطح صفحه بزرگتر باشد، سطح کپسول افزایش یافته و مقاومت خروجی کاهش مییابد. چندین مطالعه گذشتهنگر نشان دادهاند که سطح صفحه بزرگتر با فشار چشم پایینتر و استفاده از داروهای کاهنده فشار کمتر مرتبط است2). با این حال، یک مطالعه آیندهنگر که Baerveldt 350 mm² و 500 mm² را مقایسه کرد، گزارش داد که 350 mm² میزان موفقیت بالاتری در 5 سال داشته است، بنابراین اندازه لزوماً مزیت ندارد2).
Quist و همکاران (2025) اولین کارآزمایی تصادفیسازی شده (DBACS) را در دانشگاه دوک برای مقایسه ClearPath 350 و Baerveldt 350 انجام دادند1). 76 بیمار ثبت نام کردند (37 نفر در گروه BVT، 39 نفر در گروه ACP)، 70 نفر تحت عمل جراحی قرار گرفتند و 61 نفر پیگیری 12 ماهه را تکمیل کردند. فشار چشم پایه بین دو گروه تفاوت معنیداری نداشت (BVT 21.7±7.1 در مقابل ACP 22.4±6.7 mmHg).
نتایج اصلی آزمایش DBACS در زیر نشان داده شده است1).
| متغیر | Baerveldt 350 | ClearPath 350 | مقدار p |
|---|---|---|---|
| فشار چشم در 12 ماه | 14.1±4.3 mmHg | 11.4±3.9 mmHg | 0.010 |
| کاهش فشار داخل چشم | 30.7%- | 44.1%- | 0.038 |
گروه ClearPath در هفته 6 (12.1 در مقابل 16.3 میلیمتر جیوه، p=0.032)، ماه 3 (12.8 در مقابل 16.5 میلیمتر جیوه، p=0.026) و ماه 12 به طور معنیداری فشار داخل چشم کمتری نسبت به گروه Baerveldt داشتند1). تعداد داروهای کاهنده فشار در هر دو گروه مشابه بود و عوارض نیز کم و بین دو گروه تفاوتی نداشت. اگرچه این مطالعه با 76 بیمار در مقابل هدف 304 بیمار کمبود داشت، اما تفاوت آماری معنیداری در معیارهای اصلی اولیه تشخیص داده شد1).
الحسینی و واندرین نتایج اولیه ClearPath را در 7 چشم از کودکان مبتلا به گلوکوم گزارش کردند. در پیگیری میانه 12 ماه، میانگین فشار داخل چشم از 36±3.5 میلیمتر جیوه به 12.4±2.8 میلیمتر جیوه کاهش یافت (p<0.001). تعداد داروهای کاهنده فشار نیز از 2.7±0.6 به 0.7±0.8 کاهش یافت (p=0.0009).
در یک مطالعه گذشتهنگر چندمرکزی توسط گروور و همکاران، نتایج ClearPath در 104 چشم بزرگسال (63.5% مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه) ارزیابی شد. در ماه 6، میانگین فشار داخل چشم از 26.3±9 میلیمتر جیوه به 13.7±4.7 میلیمتر جیوه کاهش یافت (p<0.0001) و 91.8% از چشمها به فشار 18 میلیمتر جیوه یا کمتر رسیدند. عوارض اصلی شامل التهاب اتاق قدامی (16.3%)، خونریزی اتاق قدامی (15.4%) و افت فشار زودرس (6.7%) بود.
نتایج طولانیمدت کلی دستگاههای زهکشی گلوکوم، از جمله نتایج 5 ساله مطالعه TVT، نشان داد که میزان شکست تجمعی در گروه Baerveldt 29.8% و در گروه ترابکولکتومی 46.9% بود که در گروه ترابکولکتومی به طور معنیداری بیشتر بود (p=0.02)4).
در مقایسه 5 ساله دریچه احمد و ایمپلنت Baerveldt (متاآنالیز مطالعات ABC/AVB)، گروه Baerveldt فشار داخل چشم کمتری داشت، اما میزان افت فشار در گروه Baerveldt به طور معنیداری بیشتر بود (4.5% در مقابل 0.4%، p=0.002)4).
در مطالعه DBACS، گروه ClearPath 350 در ماه 12 به طور معنیداری فشار داخل چشم کمتری نسبت به گروه Baerveldt 350 داشت1). با این حال، مطالعه کوچک و دوره پیگیری تنها یک سال بود، بنابراین برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی طولانیمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است. انتظار میرود که مطالعات بزرگ و طولانیمدت آینده بررسی کنند که تفاوتهای ساختاری دو دستگاه چگونه بر پیامدهای بالینی تأثیر میگذارد.
Quist MS, Gross AW, Johnson NA, et al. The Duke Baerveldt 350 Versus Ahmed ClearPath 350 Study (DBACS): A Randomized Control Trial in Adults With Medically Refractory Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2025;19:3449-3463.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO. 2025.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日本眼科学会雑誌. 2022;126(2):85-177.
