Đục thủy tinh thể và glôcôm đều phổ biến ở người cao tuổi và thường cùng tồn tại trong cùng một mắt. Phẫu thuật đục thủy tinh thể nhằm phục hồi thị lực, trong khi phẫu thuật glôcôm nhằm hạ nhãn áp và làm chậm tiến triển tổn thương thị trường. Phẫu thuật kết hợp là phương pháp xử lý cả hai trong một lần phẫu thuật.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần đôi khi có thể hạ nhãn áp nhẹ trung bình dưới 2 mmHg. Hiệu quả có thể lớn hơn ở những trường hợp nhãn áp trước phẫu thuật cao hoặc có yếu tố góc đóng, nhưng trong glôcôm góc mở, không nên chỉ dựa vào phẫu thuật đục thủy tinh thể như liệu pháp hạ nhãn áp. 1, 3)
Bản chất của phẫu thuật kết hợp là quyết định có thực hiện phẫu thuật cải thiện thị lực và phẫu thuật hạ nhãn áp cùng lúc hay không. Mặc dù có thể tránh hai lần phẫu thuật, nhưng cần quản lý đồng thời tình trạng viêm sau phẫu thuật, biến động nhãn áp và ảnh hưởng đến bọng lọc.
QBệnh nhân glôcôm khi phẫu thuật đục thủy tinh thể có thể hạ nhãn áp không?
A
Có thể hạ, nhưng thường nhẹ. Có thể kỳ vọng hạ tương đối lớn hơn ở glôcôm giả bong bao, trường hợp nhãn áp trước phẫu thuật cao hoặc trường hợp có yếu tố góc đóng. Mặt khác, trong glôcôm góc mở với nhãn áp mục tiêu thấp, phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần thường không đủ.
Chỉ định phẫu thuật kết hợp không chỉ dựa vào việc có đục thủy tinh thể hay không. Cần xác định mức độ cần hạ nhãn áp, thị trường còn lại bao nhiêu, và liệu có cần bảo tồn khả năng phẫu thuật glôcôm trong tương lai hay không.
Đánh giá về glôcôm
Nhãn áp và nhãn áp mục tiêu: Kiểm tra xem thuốc nhỏ mắt hiện tại có đủ không, và cần hạ nhãn áp xuống bao nhiêu sau phẫu thuật.
Thị trường và thần kinh thị giác: Trong các trường hợp tiến triển gần đến thị trường trung tâm, các biến động nhãn áp tạm thời dễ gây vấn đề.
Kết quả góc tiền phòng: Kiểm tra góc mở hay đóng, mức độ dính mống mắt chu biên, và liệu góc có phù hợp cho MIGS hay không.
Tình trạng kết mạc: Nếu có khả năng phẫu thuật lọc hoặc đặt ống dẫn lưu trong tương lai, cần chú trọng bảo tồn kết mạc.
Đánh giá bên đục thủy tinh thể
Nguyên nhân chính gây giảm thị lực: Phân biệt giảm thị lực do đục thủy tinh thể hay do tổn thương thị trường do glôcôm.
Mức độ khó phẫu thuật: Bong vỏ giả, dây chằng yếu, đục thủy tinh thể chín, và giãn đồng tử kém làm tăng nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật.
Lựa chọn thủy tinh thể nhân tạo: Trong glôcôm tiến triển, cần xem xét ảnh hưởng đến độ nhạy tương phản và khám thị trường; thủy tinh thể đa tiêu cự cần được đánh giá thận trọng.
Tăng nhãn áp sau phẫu thuật: Ở mắt glôcôm, tăng nhãn áp sau phẫu thuật dễ xảy ra do chất nhầy đàn hồi tồn dư, viêm và phản ứng steroid.
MIGS (Phẫu thuật Glaucoma xâm lấn tối thiểu) là một nhóm phẫu thuật cải thiện dòng chảy của thủy dịch ra ngoài, đồng thời giảm xâm lấn và nguy cơ biến chứng so với phẫu thuật lọc truyền thống. Vì dễ thực hiện cùng lúc với phẫu thuật đục thủy tinh thể, MIGS đặc biệt được xem xét trong bệnh glaucoma góc mở nhẹ đến trung bình.
Phẫu thuật cắt bè là phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu để giảm sức cản xung quanh bè và ống Schlemm, nơi thoát thủy dịch. Trong những năm gần đây, các phương pháp xâm lấn tối thiểu thực hiện từ bên trong mắt ngày càng tăng, trở thành một trong những khái niệm chính của MIGS.
Trong trang này, MIGS và phẫu thuật cắt bè chỉ được đề cập như các khái niệm khi xem xét phẫu thuật kết hợp với đục thủy tinh thể. Xem các bài viết bên dưới để biết chi tiết về phân loại thủ thuật, thiết bị, tiêu chí chỉ định, biến chứng và kết quả điều trị.
Phương pháp thực hiện đồng thời phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể và cắt bè củng mạc được gọi là phaco-trabeculectomy. Có thể nhắm đến phục hồi thị lực và hạ nhãn áp trong một lần phẫu thuật, nhưng kết quả lâu dài của bọng lọc có thể kém hơn so với phẫu thuật lọc riêng lẻ, do đó cần cân nhắc chỉ định một cách thận trọng. 4, 5)
Phương pháp một đường rạch và phương pháp đường rạch riêng biệt
Thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể và cắt bè cùng một bên kết mạc và củng mạc
Dễ dàng rút ngắn thời gian phẫu thuật
Thao tác kết mạc và viêm có thể ảnh hưởng đến bọng lọc
Phương pháp đường rạch riêng biệt
Thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể qua đường rạch giác mạc thái dương và cắt bè ở phía trên
Tương đối dễ bảo tồn kết mạc phía trên
Tăng thay đổi vị trí phẫu thuật viên và thời gian thao tác
Cả hai phương pháp đều có hiệu quả trong việc hạ nhãn áp, và ưu thế về kết quả dài hạn phụ thuộc vào bệnh cảnh nền và kỹ thuật của phẫu thuật viên. Các yếu tố quyết định thực tế bao gồm mức độ muốn bảo tồn kết mạc trên, khả năng dễ dàng có được trường mổ cho phẫu thuật đục thủy tinh thể, và vị trí tạo bọng lọc.
Trong phẫu thuật cắt bè, đôi khi sử dụng mitomycin C (MMC) để ức chế sẹo dưới kết mạc. MMC giúp hạ nhãn áp nhưng có thể làm tăng nguy cơ nhãn áp thấp, rò rỉ bọng lọc, nhiễm trùng bọng lọc và viêm nội nhãn, do đó việc theo dõi hậu phẫu bao gồm quản lý bọng lọc là rất quan trọng. 5)
Thiết bị dẫn lưu glôcôm được xem xét trong glôcôm kháng trị khi phẫu thuật cắt bè khó thành công. Ở những mắt có tiền sử phẫu thuật lọc, sẹo kết mạc nặng, glôcôm do viêm màng bồ đào, hoặc glôcôm tân mạch, có lựa chọn đặt thiết bị đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Khi thực hiện đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần xem xét toàn diện nội mô giác mạc, độ sâu tiền phòng, vị trí ống dẫn lưu và quản lý viêm. Đây được hiểu là phẫu thuật thiết kế riêng cho các trường hợp kháng trị, không phải phẫu thuật phối hợp đục thủy tinh thể-glôcôm thông thường.
Sau phẫu thuật, ngoài việc phục hồi thị lực, cần đồng thời theo dõi sự ổn định của nhãn áp, tình trạng viêm, bọng lọc và độ sâu tiền phòng.
Tăng nhãn áp đột ngột: Có thể xảy ra do chất nhầy đàn hồi còn sót lại, viêm hoặc phản ứng steroid. Phát hiện sớm rất quan trọng ở mắt glôcôm.
Chức năng bọng lọc: Trong các trường hợp có cắt bè củng giác mạc, cần kiểm tra chiều cao bọng, tình trạng mạch máu, rò rỉ và lọc quá mức.
Nhãn áp thấp và tiền phòng nông: Chú ý đến bong hắc mạc hoặc glôcôm ác tính. Cần quản lý thận trọng, đặc biệt ở glôcôm góc đóng mạn tính.
Sai số công suất kính nội nhãn: Đã có báo cáo về hiện tượng cận thị bất ngờ ở mắt nhãn áp thấp sau phẫu thuật lọc.
Sắp xếp thuốc nhỏ mắt: Trong trường hợp kết hợp MIGS, quyết định xem có thể giảm thuốc nhỏ mắt glôcôm khi theo dõi áp lực nội nhãn sau phẫu thuật hay không.
QCó vấn đề gì xảy ra nếu tôi thực hiện phẫu thuật lọc trước rồi mới phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
A
Thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể sau phẫu thuật cắt bè có thể làm giảm chức năng bọng lọc và ảnh hưởng đến kiểm soát áp lực nội nhãn. Ngoài ra, hiện tượng sốc cận thị đã được báo cáo ở bệnh nhân có áp lực nội nhãn thấp trước phẫu thuật. Thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể được quyết định dựa trên độ ổn định của bọng lọc, áp lực nội nhãn mục tiêu và mức độ giảm thị lực.
QThực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể và MIGS cùng lúc có khiến không cần phẫu thuật lọc trong tương lai không?
A
Không nhất thiết là không cần thiết. MIGS là lựa chọn cho các trường hợp nhẹ đến trung bình để giảm gánh nặng nhỏ mắt hoặc nhằm hạ nhãn áp ở mức trung bình, và có thể không đủ cho bệnh tăng nhãn áp tiến triển cần nhãn áp mục tiêu thấp. Tuy nhiên, vì bảo tồn kết mạc, nó để lại nhiều khả năng cho phẫu thuật cắt bè hoặc đặt thiết bị dẫn lưu trong tương lai.
Trong việc kết hợp phẫu thuật đục thủy tinh thể và phẫu thuật glôcôm, ngoài lựa chọn truyền thống là “phẫu thuật đục thủy tinh thể + cắt bè củng giác mạc”, lựa chọn phẫu thuật đục thủy tinh thể + MIGS được dự đoán sẽ ngày càng nổi bật hơn trong tương lai. Lý do là vì có thể thực hiện dễ dàng qua cùng một đường rạch nhỏ như phẫu thuật đục thủy tinh thể, phục hồi sau phẫu thuật nhanh hơn và có thể can thiệp vào cả nhãn áp và số lần nhỏ thuốc trong khi bảo tồn kết mạc.
Mặt khác, MIGS không thay thế hoàn toàn phẫu thuật lọc. Mục tiêu thực sự của phẫu thuật kết hợp là làm rõ ưu tiên nào cần được đặt lên hàng đầu cho từng bệnh nhân: “phục hồi thị lực”, “hạ nhãn áp”, “giảm gánh nặng nhỏ thuốc” hay “bảo tồn các lựa chọn phẫu thuật trong tương lai”.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.
Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
