ต้อกระจกและต้อหินเป็นโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุและมักเกิดร่วมกันในตาเดียวกัน การผ่าตัดต้อกระจกมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการมองเห็น ในขณะที่การผ่าตัดต้อหินมีเป้าหมายเพื่อลดความดันลูกตาและชะลอการลุกลามของความเสียหายของลานสายตา การผ่าตัดร่วมกันเป็นวิธีการจัดการทั้งสองอย่างในการผ่าตัดครั้งเดียว
การผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียวบางครั้งอาจทำให้ความดันลูกตาลดลงเล็กน้อยโดยเฉลี่ยน้อยกว่า 2 มิลลิเมตรปรอท ผลอาจมากขึ้นในกรณีที่มีความดันลูกตาก่อนผ่าตัดสูงหรือมีองค์ประกอบของมุมปิด แต่ในต้อหินมุมเปิด ไม่ควรพึ่งพาการผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียวเป็นการรักษาลดความดันลูกตา 1, 3)
สาระสำคัญของการผ่าตัดร่วมกันคือ การตัดสินใจว่าจะทำการผ่าตัดเพิ่มการมองเห็นและการผ่าตัดลดความดันลูกตาในเวลาเดียวกันหรือไม่ แม้จะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดสองครั้งได้ แต่จำเป็นต้องจัดการการอักเสบหลังผ่าตัด ความผันผวนของความดันลูกตา และผลต่อถุงกรองพร้อมกัน
อาจลดลงได้ แต่มักเล็กน้อย สามารถคาดหวังการลดลงค่อนข้างมากในต้อหินเทียมลอกหลุด กรณีที่มีความดันลูกตาก่อนผ่าตัดสูง หรือกรณีที่มีองค์ประกอบของมุมปิด ในทางกลับกัน ในต้อหินมุมเปิดที่มีความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ การผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียวมักไม่เพียงพอ
เมื่อต้องจัดการกับต้อกระจกและต้อหินพร้อมกัน การทำความเข้าใจจะง่ายกว่าหากแบ่งตามระดับความจำเป็นในการลดความดันลูกตา แทนที่จะเริ่มจากชื่อวิธีการผ่าตัด
| แนวทาง | สถานการณ์ที่เหมาะสม | ข้อดีหลัก | ข้อควรระวังหลัก |
|---|---|---|---|
| ผ่าตัดต้อกระจกเพียงอย่างเดียว | กรณีไม่รุนแรง ควบคุมความดันลูกตาได้ดี | รุกรานน้อย ให้ความสำคัญกับการฟื้นฟูการมองเห็น | ระวังความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด |
| การผ่าตัดต้อกระจก + MIGS | ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ต้องการลดภาระการหยอดตา | รักษาเยื่อบุตาไว้ หายเร็ว | ลดความดันลูกตาในระดับปานกลาง |
| การผ่าตัดต้อกระจก + การตัดท่อระบายน้ำ | กรณีรุนแรง ต้องการความดันลูกตาเป้าหมายต่ำ | คาดว่าความดันลูกตาจะลดลงมาก | การจัดการถุงกรองและภาวะแทรกซ้อนสำคัญ |
| การผ่าตัดต้อกระจก + อุปกรณ์ระบายน้ำ | กรณีดื้อยา, ประวัติการผ่าตัดกรอง, แผลเป็นที่เยื่อบุตาอย่างรุนแรง | เป็นทางเลือกในโรคต้อหินดื้อยา | ขั้นตอนและการจัดการหลังผ่าตัดซับซ้อน |
ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดร่วมไม่ได้ขึ้นอยู่กับการมีต้อกระจกเพียงอย่างเดียว ต้องตรวจสอบว่าจำเป็นต้องลดความดันลูกตาลงเท่าใด ขอบเขตการมองเห็นเหลืออยู่เท่าใด และจำเป็นต้องสงวนโอกาสในการผ่าตัดต้อหินในอนาคตหรือไม่
การประเมินด้านต้อหิน
ความดันลูกตาและความดันลูกตาเป้าหมาย: ตรวจสอบว่ายาหยอดตาปัจจุบันเพียงพอหรือไม่ และจำเป็นต้องลดความดันลงเท่าใดหลังผ่าตัด
ลานสายตาและประสาทตา: ในกรณีที่ลุกลามใกล้ลานสายตาส่วนกลาง ความผันผวนของความดันลูกตาชั่วคราวมักเป็นปัญหา
ผลการตรวจมุมลูกตา: ตรวจสอบว่ามุมเปิดหรือปิด ขอบเขตของม่านตายึดติดส่วนปลาย และว่ามุมเหมาะสมสำหรับ MIGS หรือไม่
สภาพเยื่อบุตา: หากมีความเป็นไปได้ที่จะต้องผ่าตัดกรองหรือผ่าตัดใส่ท่อระบายในอนาคต ควรให้ความสำคัญกับการสงวนเยื่อบุตา
การประเมินด้านต้อกระจก
สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง: แยกแยะว่าการมองเห็นลดลงเกิดจากต้อกระจกหรือจากความบกพร่องของลานสายตาจากโรคต้อหิน
ความยากในการผ่าตัด: การลอกเทียม เส้นใยยึดเลนส์อ่อนแอ ต้อกระจกสุก และการขยายม่านตาไม่ดี เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด
การเลือกเลนส์แก้วตาเทียม: ในโรคต้อหินระยะลุกลาม ควรพิจารณาผลกระทบต่อความไวต่อคอนทราสต์และการตรวจลานสายตา ควรประเมินเลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะอย่างระมัดระวัง
ความดันลูกตาพุ่งสูงหลังผ่าตัด: ในตาที่เป็นต้อหิน ความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัดเกิดขึ้นได้ง่ายจากสารหนืดตกค้าง การอักเสบ และการตอบสนองต่อสเตียรอยด์
MIGS (การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด) เป็นกลุ่มของการผ่าตัดที่ช่วยปรับปรุงการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ โดยลดความรุกรานและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเมื่อเทียบกับการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม เนื่องจากทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจกได้ง่าย จึงพิจารณาเป็นพิเศษในโรคต้อหินมุมเปิดระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง
การผ่าตัดเปิด trabecular เป็นการผ่าตัดสร้างทางไหลออกใหม่เพื่อลดความต้านทานรอบๆ trabecular meshwork และคลอง Schlemm ซึ่งเป็นทางออกของอารมณ์ขันน้ำ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการรุกรานน้อยที่สุดที่ทำจากภายในตาเพิ่มขึ้น และกลายเป็นหนึ่งในแนวคิดหลักของ MIGS
ในหน้านี้ MIGS และการผ่าตัดเปิด trabecular จะถูกกล่าวถึงเฉพาะในฐานะแนวคิดเมื่อพิจารณาการผ่าตัดร่วมกับต้อกระจก ดูรายละเอียดเกี่ยวกับการจำแนกประเภทขั้นตอน อุปกรณ์ เกณฑ์บ่งชี้ ภาวะแทรกซ้อน และผลการรักษาได้ในบทความด้านล่าง
วิธีการทำสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับการตัดเนื้อเยื่อ trabeculum พร้อมกันเรียกว่า phaco-trabeculectomy สามารถมุ่งหวังฟื้นฟูการมองเห็นและลดความดันลูกตาในการผ่าตัดครั้งเดียว แต่ผลระยะยาวของ bleb กรองอาจด้อยกว่าการผ่าตัดกรองเพียงอย่างเดียว ดังนั้นควรพิจารณาข้อบ่งชี้อย่างรอบคอบ 4, 5)
| วิธีการ | ภาพรวม | ข้อดี | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|
| วิธีแผลเดียวกัน | ทำการผ่าตัดต้อกระจกและการตัดโพรง trabecular จากด้านเดียวกันของเยื่อบุตาและตาขาว | ช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัดได้ง่าย | การจัดการเยื่อบุตาและการอักเสบอาจส่งผลต่อ bleb กรอง |
| วิธีแผลแยก | ทำการผ่าตัดต้อกระจกผ่านแผลที่กระจกตาด้านขมับ และตัดโพรง trabecular ทางด้านบน | ค่อนข้างรักษาเยื่อบุตาส่วนบนได้ง่าย | เพิ่มการเปลี่ยนตำแหน่งศัลยแพทย์และเวลาในการผ่าตัด |
ทั้งสองวิธีมีประสิทธิภาพในการลดความดันลูกตา และความเหนือกว่าของผลลัพธ์ระยะยาวขึ้นอยู่กับภูมิหลังของผู้ป่วยและเทคนิคของศัลยแพทย์ เกณฑ์การตัดสินใจที่แท้จริง ได้แก่ ต้องการสงวนเยื่อบุตาส่วนบนมากน้อยเพียงใด ความสะดวกในการได้พื้นที่ผ่าตัดต้อกระจก และตำแหน่งที่จะสร้างตุ่มกรอง
ในการผ่าตัด trabeculectomy อาจใช้ mitomycin C (MMC) เพื่อยับยั้งการเกิดแผลเป็นใต้เยื่อบุตา แม้ว่า MMC จะช่วยลดความดันลูกตา แต่ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะความดันลูกตาต่ำ การรั่วของตุ่มกรอง การติดเชื้อของตุ่มกรอง และเยื่อบุตาอักเสบ ดังนั้นการติดตามผลหลังผ่าตัดรวมถึงการจัดการตุ่มกรองจึงมีความสำคัญ 5)
อุปกรณ์ระบายน้ำสำหรับโรคต้อหินจะพิจารณาในกรณีต้อหินดื้อยาที่การผ่าตัด trabeculectomy มีโอกาสสำเร็จน้อย ในตาที่เคยผ่าตัดกรองมาก่อน มีพังผืดใต้เยื่อบุตารุนแรง ต้อหินจากม่านตาอักเสบ หรือต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ มีทางเลือกในการวางอุปกรณ์ร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก
เมื่อทำร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก ต้องพิจารณาอย่างครอบคลุมถึงเยื่อบุผิวดวงตา ความลึกของช่องหน้าลูกตา ตำแหน่งท่อ และการจัดการการอักเสบ การผ่าตัดนี้เข้าใจว่าเป็นการผ่าตัดที่ออกแบบเฉพาะสำหรับผู้ป่วยดื้อยา ไม่ใช่การผ่าตัดต้อกระจกและต้อหินร่วมกันทั่วไป
หลังผ่าตัด นอกจากการฟื้นฟูการมองเห็นแล้ว ยังต้องตรวจสอบความคงที่ของความดันลูกตา การอักเสบ ตุ่มกรองน้ำ และความลึกของช่องหน้าม่านตาพร้อมกัน
ไม่จำเป็นว่าจะไม่จำเป็นอีกต่อไป MIGS เป็นทางเลือกสำหรับกรณีเล็กน้อยถึงปานกลางเพื่อลดภาระการใช้ยาหยอดตาหรือเพื่อลดความดันลูกตาในระดับปานกลาง และอาจไม่เพียงพอสำหรับโรคต้อหินระยะลุกลามที่ต้องการเป้าหมายความดันลูกตาต่ำ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสามารถรักษาเยื่อบุตาไว้ได้ จึงทำให้มีโอกาสสำหรับการผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบายในอนาคตมากขึ้น
ในการผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับการผ่าตัดต้อหิน นอกเหนือจากทางเลือกดั้งเดิมคือ “การผ่าตัดต้อกระจก + การตัดโพรงเนื้อเยื่อใยแก้วตา” แล้ว ทางเลือกการผ่าตัดต้อกระจก + MIGS คาดว่าจะมีความสำคัญเพิ่มมากขึ้นในอนาคต เหตุผลคือสามารถทำได้ง่ายผ่านแผลผ่าตัดขนาดเล็กเดียวกันกับการผ่าตัดต้อกระจก ฟื้นตัวหลังผ่าตัดได้เร็ว และสามารถแทรกแซงทั้งความดันลูกตาและจำนวนครั้งในการหยอดตาในขณะที่รักษาเยื่อบุตาไว้
ในทางกลับกัน MIGS ไม่ได้เข้ามาแทนที่การผ่าตัดกรองโดยสมบูรณ์ เป้าหมายที่แท้จริงของการผ่าตัดร่วมคือการทำให้ชัดเจนว่าลำดับความสำคัญใดควรเป็นสิ่งสำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย: “การฟื้นฟูการมองเห็น” “การลดความดันลูกตา” “การลดภาระการใช้ยาหยอดตา” หรือ “การสงวนทางเลือกในการผ่าตัดในอนาคต”
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. PIIS0161642021007508.pdf. 2021.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma PPP.pdf. 2020.
Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H. Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD008671.
Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH, et al. Effect of technique on intraocular pressure after combined cataract and glaucoma surgery: An evidence-based review. Ophthalmology. 2002;109:2215-2224.
