O stent de gelatina Xen (Sistema de Tratamento de Glaucoma Xen) é um dispositivo de filtração subconjuntival classificado como cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS).
Ele direciona o humor aquoso diretamente da câmara anterior para o espaço subconjuntival, formando uma bolha filtrante para reduzir a pressão intraocular (PIO).
Desenvolvido pela Allergan (agora AbbVie). Obteve marcação CE na Europa em 2013 e aprovação da FDA nos EUA em 2016. Não aprovado no Japão em fevereiro de 2019.
Abaixo estão as principais características estruturais do XEN45.
Material: Gelatina derivada de pele suína (reticulada com glutaraldeído). Hidrofílica e flexível, amolece em 1–2 minutos ao contato com o humor aquoso para se adaptar ao tecido.
Dimensões: Comprimento total de 6 mm, diâmetro do lúmen interno de 45 μm, diâmetro externo de 150 μm.
Sistema de entrega: Injetor pré-carregado 27G de uso único.
Design hidrodinâmico: Com base na lei de Hagen-Poiseuille, atinge PIO estável de 6-8 mmHg através da resistência do próprio tubo.
Variações: Além do XEN45, foram projetados o XEN63 com lúmen de 63 μm e o XEN140 com 140 μm, mas apenas o XEN45 obteve aprovação da FDA6).
O XEN45 e o PreserFlo MicroShunt são os dispositivos atualmente disponíveis como shunts formadores de bolha sem placa6). Diferentemente da trabeculectomia convencional, não requerem a criação de retalho conjuntival ou retalho escleral.
Com a popularização da MIGS, a intervenção cirúrgica precoce tornou-se possível mesmo para glaucoma leve a moderado8). O stent de gel Xen tem uma faixa de indicação relativamente ampla, sendo também usado para glaucoma moderado a avançado.
QQual a diferença entre o stent de gel Xen e a trabeculectomia?
A
A trabeculectomia é o método convencional que cria um retalho conjuntival e escleral para formar uma via de drenagem do humor aquoso. O stent de gel Xen minimiza a incisão conjuntival, e o stent é colocado diretamente da câmara anterior usando um injetor. Embora o tempo cirúrgico e de recuperação sejam mais curtos, alguns relatos indicam que a trabeculectomia é superior na obtenção de baixa pressão intraocular alvo. Consulte a seção “Eficácia e Resultados Clínicos” para detalhes.
Glaucoma de ângulo aberto refratário após cirurgia de glaucoma prévia sem sucesso
Na Europa, a indicação é aprovada para todos os glaucomas de ângulo aberto sem sucesso com terapia medicamentosa. Pode ser realizado concomitantemente com cirurgia de catarata6), e também pode ser indicado para glaucoma moderado a avançado6).
Glaucoma de ângulo fechado não aberto cirurgicamente
Shunt ou válvula existente no quadrante alvo
Neovascularização da íris ativa
Inflamação intraocular ativa
LIO de câmara anterior, olho preenchido com óleo de silicone
Síndrome de Sturge-Weber, microftalmia
Cicatriz conjuntival ou pterígio no quadrante alvo
Tendência a queloides
Alergia a produtos derivados de suínos ou glutaraldeído
As contraindicações relativas incluem conjuntiva fina ou não saudável, história de vitrectomia ou cirurgia filtrante falha, miopia alta, glaucoma congênito e glaucoma secundário6).
As principais considerações na seleção de pacientes são as seguintes.
PIO basal: Quanto maior a PIO basal, maior a redução da PIO (p<0.001).
Uso de anticoagulantes: Pacientes em uso de anticoagulantes apresentam maior risco de complicações hemorrágicas (10,1% vs. 3,7%), sendo necessária explicação adequada dos riscos antes da cirurgia4).
QÉ possível realizar a cirurgia de stent Xen gel mesmo tomando anticoagulantes?
A
A cirurgia em si é possível, mas há relatos de que o risco de complicações hemorrágicas em casos de uso de anticoagulantes é cerca de 2,7 vezes maior (10,1% vs. 3,7%)4). Há também relatos de casos de hemorragia supracoroideana (SCH), sendo necessária avaliação individual de risco pelo médico responsável e explicação adequada. Para detalhes, consulte a seção «Complicações e Conduta».
Existem abordagens fechada (deslocar a conjuntiva anteriormente e criar um túnel com punção escleral) e aberta (incisar a conjuntiva e aplicar mitomicina C com esponja ou injeção). Comparado ao Ab interno, não é necessário viscoelástico e a determinação da posição do stent é considerada mais precisa. Há relatos de redução da taxa de needling para 11,8%.
É uma técnica na qual ar é injetado sob a conjuntiva, seguido de injeção de OVD para dissecar a cápsula de Tenon e formar um bolsão para colocação do stent. É necessário cuidado quanto à toxicidade da mitomicina C, e foram relatados casos de toxicidade do epitélio corneano devido ao acúmulo de mitomicina C na presença de OVD1).
A mitomicina C inibe a fibrose subconjuntival e é essencial para a manutenção a longo prazo da bolha filtrante. É considerada a chave para o sucesso do stent de gel Xen 7).
Não há diferença significativa entre mitomicina C 0,01% e 0,02% na redução da PIO ou na taxa de complicações 1).
A dose elevada de mitomicina C é superior na redução da PIO, mas requer equilíbrio com o risco de vazamento da bolha e hipotonia 6).
PIO > 10 mmHg no primeiro dia de pós-operatório é um fator preditivo para necessidade de needling futuro 5), e a avaliação precoce com AS-OCT melhora a qualidade do cuidado pós-operatório.
O needling pós-operatório é o procedimento pós-operatório mais frequente no stent de gel Xen.
A taxa de needling em 12 meses é relatada como 46,2%.
A proporção que necessita de manejo da bolha em 18 meses atinge 40,9% 2).
Bolha encapsulada e fibrose são observadas em até 32% 2).
Se a PIO pós-operatória exceder 20 mmHg, a probabilidade de necessidade de agulhamento é de cerca de 80%.
O agulhamento guiado por AS-OCT é eficaz quando há suspeita de compressão da cápsula de Tenon, e pode ser realizado enquanto se verifica a relação entre a abertura do stent e os tecidos circundantes5).
Prognóstico: Em um relato, todos os quatro casos necessitaram de explante do XEN e cirurgia alternativa2). Casos com oclusão por fibrina confirmada por AS-OCT e resolução espontânea com reforço de esteroides também foram relatados5).
Hemorragia Supracoroideana
Características: Complicação rara, mas grave, decorrente de hipotonia pós-operatória4).
Fatores de Risco: Uso de anticoagulantes é um fator de risco importante. Foi relatado um caso de paciente de 86 anos em uso de anticoagulante que desenvolveu kissing SCH e necessitou de drenagem cirúrgica4).
Significância Clínica: Este relato é o quarto caso de SCH pós-Xen na literatura, e o primeiro relato a necessitar de drenagem cirúrgica4).
Bolha avascular, opacidade do estroma corneano e ptose foram relatados como toxicidade da mitomicina C1).
Na técnica XEN air, a mitomicina C pode se acumular na presença de OVD e causar toxicidade ao epitélio corneano1).
QO que é o procedimento de needling pós-operatório?
A
É um procedimento ambulatorial no qual uma agulha (geralmente 26-30G) é usada para liberar aderências ao redor da bolha quando esta fibrosa/encapsula e a pressão intraocular aumenta novamente. Estima-se que cerca de 46% dos casos necessitem dele dentro de 12 meses, e é reconhecido como um procedimento pós-operatório frequente específico do stent de gel Xen.
Imagem de corte transversal do segmento anterior mostrando a bolha (bleb) após implante de stent XEN gel
Susan S Lee; Saumya Nagar; Lakshmi Rajagopalan; et al. Using a Novel, Subconjunctival, Sustained-Release Mitomycin C Formulation in a Rabbit Model of Filtration Surgery with Gel Stent Implantation. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2024 Jun 17. Figure 5. PMCID: PMC11296147. License: CC BY.
Imagem de corte transversal mostrando a bolha e a posição do stent na câmara anterior ao longo do tempo após o implante do stent XEN gel. A formação da bolha pós-operatória e as mudanças temporais na posição do stent são representadas como imagem de corte transversal.
Vários estudos relataram o efeito de redução da pressão intraocular do stent XEN gel.
Em meta-análise, a diferença média da PIO antes e depois do XEN foi de −7,80 mmHg, e a diferença média no número de medicamentos foi de −1,99. Todos os estudos confirmaram a redução no número de medicamentos10).
Na revisão sistemática de Panarelli et al. (2023), várias coortes que receberam o stent XEN gel mostraram redução consistente da PIO e do número de colírios do pré para o pós-operatório10).
Na revisão sistemática e meta-análise de MIGS para doenças de ângulo fechado por Paik et al. (2025), Sng et al. (19 olhos, glaucoma primário de ângulo fechado) relataram melhora da PIO de 21,7±3,7 mmHg no pré-operatório para 11,7±3,0 mmHg após 1 ano (número de medicamentos 1,4→0,2), e Gabbay et al. (13 olhos) relataram melhora de 24,6 para 16,4 mmHg após 1 ano (número de medicamentos 2,9→0,6)9).
No ensaio pivotal do Padrão de Prática Preferido (Preferred Practice Pattern) da AAO, foi relatado que a PIO após 1 ano atingiu “meados da adolescência” (midteens)7).
Comparação dos resultados dos principais estudos clínicos
Lindland et al. (2021) relataram um caso de um homem de 60 anos com glaucoma relacionado à aniridia, no qual um stent de gel Xen foi implantado, e a PIO pré-operatória de 30 mmHg (com 4 medicamentos) diminuiu para 12 mmHg (com 1 medicamento) após 2 anos. Não foi necessária needling 3).
No acompanhamento de 12 meses, não foi observada diferença estatisticamente significativa na redução da PIO ou na diminuição de medicamentos 2). No entanto, há evidências de que a trabeculectomia é superior no alcance da PIO alvo baixa (≤12 mmHg). O stent de gel Xen tem a vantagem da natureza minimamente invasiva da MIGS.
6. Mecanismo de Ação e Hidrodinâmica do Dispositivo
O stent de gel Xen desvia a malha trabecular e o canal de Schlemm, direcionando o humor aquoso diretamente da câmara anterior para o espaço subconjuntival próximo ao limbo. Ele pode fornecer uma via de drenagem eficaz mesmo em casos com obstrução do canal de Schlemm9).
A bolha de filtração formada absorve o humor aquoso pelas seguintes vias:
Evaporação através do epitélio conjuntival
Absorção pelos vasos sanguíneos e linfáticos circundantes
Via alternativa através de microcistos (em bolsas bem-sucedidas, a área do espaço cístico é grande)
Material de gelatina suína: Utiliza gelatina derivada de pele de porco reticulada com glutaraldeído. Possui alta hidrofilicidade, flexibilidade e biocompatibilidade tecidual. Não inflamatório, com baixo risco de migração e erosão.
Amolecimento pelo humor aquoso: Ao entrar em contato com o humor aquoso, amolece em 1-2 minutos e se adapta à forma dos tecidos adjacentes. Isso reduz o atrito e o dano tecidual.
Projeto de Dinâmica de Fluidos
Lei de Hagen-Poiseuille: A vazão dentro do tubo é proporcional à quarta potência do raio do lúmen e inversamente proporcional ao comprimento. O lúmen de 45 μm do XEN45 é projetado usando essa relação para atingir uma PIO de 6-8 mmHg em estado estacionário.
Otimização do tamanho do lúmen: O diâmetro do lúmen de 45 μm é um tamanho otimizado para alcançar redução suficiente da pressão intraocular enquanto evita hipotonia.
QPor que a gelatina derivada de porco é usada como material?
A
A gelatina derivada de pele de porco é um material com alta hidrofilicidade, flexibilidade e biocompatibilidade. Ao entrar em contato com o humor aquoso, amolece em pouco tempo e se adapta à forma do tecido. Por ser não inflamatória, suprime a fibrose ao redor do stent devido à reação de corpo estranho, e os riscos de migração e erosão são baixos. No entanto, alergia a produtos derivados de porco é contraindicação, portanto deve ser confirmada antes da cirurgia.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
É uma técnica na qual o ar é injetado primeiro na subconjuntiva para dissecar a cápsula de Tenon e criar um bolsão para colocação do stent. Espera-se que reduza a taxa de needling, mas foi relatada a necessidade de atenção ao risco de toxicidade corneana devido ao acúmulo de mitomicina C 1).
A sistematização do manejo pós-operatório usando OCT de segmento anterior está avançando. Ele visualiza a relação entre a abertura do stent e os tecidos circundantes, auxiliando na identificação de oclusão por fibrina e na decisão sobre a necessidade de needling 5). A PIO >10 mmHg no primeiro dia de pós-operatório foi identificada como fator preditivo para needling futuro, auxiliando na tomada de decisão para intervenção precoce 5).
O uso do stent Xen gel em indicações especiais onde a cirurgia convencional é difícil, como glaucoma associado à aniridia3) e glaucoma uveítico1), está sendo acumulado em relatos de casos.
Medidas contra Oclusão do Lúmen e Resultados de Longo Prazo
O conhecimento sobre o mecanismo de oclusão do lúmen e as abordagens de tratamento está se acumulando 2). Dados de resultados de longo prazo de mais de 3 anos começaram a ser relatados, e a avaliação da eficácia e segurança a longo prazo está em andamento 9).
QComo o AS-OCT ajuda no manejo pós-operatório?
A
A OCT de segmento anterior (AS-OCT) pode visualizar a relação entre a abertura do stent e os tecidos circundantes como uma imagem tomográfica. É útil para diferenciar as causas de obstrução do fluxo de saída, como oclusão do lúmen por fibrina, compressão pela cápsula de Tenon ou encapsulamento da bolha filtrante, e auxilia na determinação da indicação e localização do needling 5). A avaliação precoce com AS-OCT no pós-operatório é recomendada.
Baeg JY, Choi HS, Lee SH. A case of mitomycin C toxicity after XEN gel stent implantation with the XEN air technique in a glaucoma patient. BMC Ophthalmol. 2023;23:407.
Amarasekera DC, Shankar VA, Razeghinejad R. XEN Gel Stent Failure Due to Luminal Obstruction. J Ophthalmic Vis Res. 2024;19(3):386-391.
Lindland A, Michelet JTE, Slagsvold JE. Use of the XEN gel implant in a patient with aniridia-associated glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101080.
Wang K, Wang JC, Sarrafpour S. Suprachoroidal Hemorrhage after XEN Gel Implant Requiring Surgical Drainage. J Curr Glaucoma Pract. 2022;16(2):132-135.
Chen YC, Ko YC, Liu CJ. Optical coherence tomography-guided early postoperative management of XEN Gel implant. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:495-498.
European Glaucoma Society / World Glaucoma Association. Surgical Innovation for Glaucoma. 2023.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020.
Reporting Clinical Endpoints in Studies of MIGS. Ophthalmology. 2025.
Paik D, et al. Outcomes and complications of minimally invasive glaucoma surgery in primary angle closure disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:485-507.
Panarelli JF, Vera V, Sheybani A, et al. Intraocular pressure and medication changes associated with Xen gel stent: a systematic review of the literature. Clin Ophthalmol. 2023;17:25-46.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
