非侵入性治療
加壓眼墊：用紗布等準確加壓鞏膜瓣。對改善過度濾過也有效。
繃帶式隱形眼鏡（BCL）：配戴18mm大直徑軟式隱形眼鏡，促進傷口閉合。
房水生成抑制劑：透過點眼減少房水生成量，以減輕滲漏。
阿托品硫酸鹽水合物點眼液：放鬆睫狀體以抑制房水生成，並預期有抗發炎效果1)。
濾過泡房水滲漏（bleb leak）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 滤过泡房水渗漏（滤过泡渗漏）概述
Section titled “1. 滤过泡房水渗漏（滤过泡渗漏）概述”濾過泡滲漏（bleb leak）是指青光眼濾過手術（如小樑切除術、Ex-Press引流管植入術等）後形成的濾過泡（bleb）壁出現房水滲出至眼外的情況。可通過螢光素鈉的Seidel試驗呈陽性來確認。這是濾過手術特有的併發症，其他眼科手術通常不會出現此病況。
根據發病時間可分為以下幾類：
- 早期滲漏：術後1個月內發生，主要原因是縫合部位不全或結膜閉合不全。多數可通過鞏膜瓣縫合調整或保守管理期待自然閉合
- 晚期滲漏（late bleb leak）：術後1個月後發生，常見於使用抗代謝藥物的病例，因濾過泡壁變薄、無血管化而導致，臨床上較易成為問題。晚期滲漏難以自然閉合，常需外科介入
此外，根據滲漏的持續性可分為暫時性滲漏和持續性滲漏。持續性滲漏感染風險高，且可能進展為低眼壓黃斑病變，因此需要更積極的治療介入。
小樑切除術後早期結膜傷口房水滲漏的發生率報告為3.4%至14%1)。併用絲裂黴素C（MMC）時，術後5年的滲漏風險可達15%2)。術後1個月後發生的低眼壓黃斑病變發生率為0.9%至5%1)。
濾過胞漏出是濾過胞感染的最大風險因子，據報導會使感染風險增加26倍。MMC合併小樑切除術後5年的累積濾過胞感染發生率為2.2%2)。
小樑切除術是青光眼最確立的濾過手術，長期眼壓下降效果優異，但透過濾過胞引起的併發症可能終生發生。濾過胞漏出是其代表性併發症之一，早期發現漏出並適當管理影響術後長期預後。
本文處理濾過胞漏出（漏出本身）的管理。漏出繼發感染的詳細資訊請參閱濾過胞相關感染症。
Q
濾過胞漏出和濾過胞感染有什麼不同？
A
濾過胞漏出（bleb leak）是指房水經濾過胞壁漏出本身，透過Seidel試驗陽性確認。另一方面，濾過胞感染（濾過胞相關感染症）是細菌經漏出部位等侵入引起的感染性併發症。濾過胞漏出是感染的最大風險因子，但僅有漏出而無感染的狀況也很多。迅速關閉漏出是預防感染的關鍵。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
布雷布漏本身通常無症狀，但可能伴隨以下症狀。
- 起床時淚液積聚：反映布雷布壁薄，上眼瞼抬起時房水滲出的現象2)
- 眼壓下降引起的不適：可能自覺輕微異物感或鈍痛。但即使低眼壓，不少情況下也無症狀
- 視力下降：發生於續發低眼壓黃斑病變時。由脈絡膜皺褶或黃斑部皺褶形成所致，持續可能導致永久性視力障礙。常自覺為視物模糊
- 充血與刺激症狀：漏出部位周圍結膜可能伴隨輕度充血。若出現明顯充血或疼痛，需懷疑合併感染
- 變視症：低眼壓黃斑病變導致黃斑部皺褶形成時，可能自覺直線扭曲等變視症
裂隙燈顯微鏡下的濾過泡觀察
Section titled “裂隙燈顯微鏡下的濾過泡觀察”濾過泡外觀的觀察以裂隙燈顯微鏡檢查為基礎，需確認以下五項。
- 濾過泡的範圍（擴散程度）：瀰漫性濾過泡比局限性濾過泡有更好的降眼壓效果。手術時廣泛剝離結膜以確保房水擴散面積，有助於形成低而寬的濾過泡，並有助於預防滲漏
- 濾過泡的高度：低平且平坦的濾過泡可能暗示濾過功能下降。相反，高聳且緊張的局限性濾過泡對泡壁造成較大機械壓力，有滲漏風險
- 濾過泡壁的厚度：使用抗代謝藥物的濾過手術中，濾過泡壁變薄的情況較常見。壁變薄的濾過泡雖然降眼壓效果通常較好，但容易發生房水滲漏，需注意。用裂隙燈的裂隙光從側面照射濾過泡壁，可較容易評估薄區的透光性
- 血管分布：無血管的濾過泡有較高的房水滲漏風險。缺血性濾過泡的結膜防禦功能減弱，感染風險也增加。相反，壁厚且有擴張血管侵入的濾過泡稱為包裹性濾過泡（encapsulated bleb），是導致眼壓升高的另一種病理狀態
- Seidel試驗檢查有無房水滲漏：以螢光素試紙染色後，在鈷藍光下觀察整個濾過泡。若有滲漏，房水會稀釋螢光素並形成流動（詳細請參閱「診斷與檢查方法」一節）
低眼壓相關的表現
Section titled “低眼壓相關的表現”持續性房水滲漏會導致低眼壓，並可能出現以下表現1)。
- 前段OCT：可客觀評估濾過泡壁厚度及內腔結構4)。配合裂隙燈顯微鏡檢查綜合判斷濾過泡功能
- B型超音波：有助於評估脈絡膜剝離範圍
3. 原因與風險因子
Section titled “3. 原因與風險因子”濾過泡滲漏的發生涉及多種因素。
手術相關因子
Section titled “手術相關因子”- 代謝拮抗藥物（MMC・5-FU）的使用：最重要的風險因子。導致濾過泡壁變薄及無血管化。杯狀細胞減少使黏蛋白產生降低，結膜的物理及免疫學防禦壁減弱。術後5-FU結膜下注射已被證實會增加房水滲漏的頻率1)
- 鞏膜瓣縫合不全：早期滲漏的主要原因。術中縫合數量或強度不足時發生
- 結膜閉合不全：結膜切口縫合不充分或組織脆弱導致房水滲漏
濾過泡相關因子
Section titled “濾過泡相關因子”- 濾過泡壁變薄：變薄的濾過泡通常眼壓下降良好，但容易發生滲漏
- 無血管濾過泡：存在缺乏血管分布區域的濾過泡滲漏風險高
- 下方濾過泡：暴露於淚液積聚較多，且無上眼瞼保護。機械刺激也增加滲漏風險
- 緊張性侷限性濾過泡：小而高的濾過泡對泡壁造成較大的機械應力
患者相關因素
Section titled “患者相關因素”- 年輕、近視眼：低眼壓黃斑病變的風險較高1)。眼球壁彈性較大，容易受到低眼壓引起的眼軸縮短影響
- 結膜瘢痕化傾向：再次手術或患有發炎性疾病時，結膜組織脆弱且修復能力下降
- 合併眼瞼炎、結膜炎：眼表面慢性發炎會降低結膜的屏障功能，增加滲漏和感染的風險
- 糖尿病：可能導致傷口癒合延遲
Q
為什麼使用抗代謝藥物容易發生濾過泡滲漏？
A
絲裂黴素C（MMC）或5-FU等抗代謝藥物用於抑制濾過泡周圍的瘢痕形成，以長期維持眼壓下降效果。但同時會促進濾過泡壁變薄、無血管化，並因杯細胞減少導致黏蛋白分泌下降。這些變化削弱結膜的防禦屏障，增加房水滲漏的風險。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”Seidel試驗（確診）
Section titled “Seidel試驗（確診）”濾過泡滲漏的確診採用Seidel試驗。建議在小樑切除術後的每次門診常規執行，以評估有無滲漏。操作步驟如下：
- 試紙準備：將浸有表面麻醉藥的螢光素試紙輕輕塗抹於濾過泡表面。避免試紙過度壓迫結膜，以免人為造成滲漏，僅需輕觸即可
- 觀察條件：在鈷藍光（藍色濾光片）下觀察整個濾過泡。降低周圍照明可提高微小滲漏的檢出率
- 閉瞼/開瞼法：先讓患者閉眼，睜眼後立即觀察濾過泡數秒，較易判斷。閉眼時眼瞼壓迫可暫時促進滲漏
- 陽性判定：若濾過泡有房水滲漏，可見到被房水稀釋的螢光素流動（Seidel試驗陽性）。特徵為滲漏處流出發出綠色螢光的稀釋液，周圍則呈橘色染色
- 滲漏記錄：記錄滲漏位置（濾過泡頂端、邊緣、結膜縫合處等）及範圍在臨床上很重要。記錄滲漏量大小有助於決定治療方針
外觀上的濾過泡分類以Moorfields bleb grading system（MBGS）和Indiana bleb appearance grading scale（IBAGS）為代表。這些分類將濾過泡的範圍、高度、壁的血管性、壁厚度等進行評分，用於評估濾過泡功能及分層滲漏風險。定期記錄評分可客觀追蹤濾過泡形態變化及變薄的進展。
前段OCT可斷層評估濾過泡壁厚度、內腔狀態及結膜下組織特性4)。有助於檢出裂隙燈顯微鏡難以判斷的細微壁變薄，以及評估治療效果的變化。
需要與濾過泡滲漏鑑別的疾病如下所示。
| 鑑別疾病 | Seidel試驗 | 特徵 |
|---|---|---|
| 濾過泡滲漏 | 陽性 | 確認房水流出 |
| 濾過泡感染 | 陽性至陰性 | 充血、白濁（white-on-red）、疼痛 |
| 過度濾過 | 陰性 | 低眼壓但無結膜滲漏 |
| 結膜鬆弛症 | 陰性 | 結膜鬆弛導致流淚 |
濾過胞感染時，碎屑可能暫時阻塞滲漏部位，導致Seidel試驗呈陰性。若發現被充血結膜包圍的不透明白濁濾過胞（即所謂「白上紅」），應懷疑感染，並進行結膜拭子及前房水培養等詳細檢查。過度濾過是指房水經鞏膜瓣過度流出，導致低眼壓及淺前房，但無結膜滲漏，可與濾過泡滲漏區別。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”濾過泡滲漏的治療取決於滲漏程度、濾過泡血管狀況及有無併發症。房水滲漏是濾過泡感染的重大危險因子，需迅速控制2)。
發生於血管豐富結膜的滲漏，經保守治療後閉合的可能性相對較高。
低侵入性處置
若保守治療無改善，或續發低眼壓黃斑病變，則進行外科介入。
- 經結膜鞏膜瓣縫合：從結膜上方直接用尼龍線縫合鞏膜瓣的方法，長期以來已被證明對治療低眼壓黃斑部病變有效3)。也用於抑制過度濾過
- 直視下鞏膜瓣縫合：若經結膜方式無法處理，則採開放式手術打開結膜，在直視下縫合鞏膜瓣。若伴有明顯脈絡膜剝離，則合併施行鞏膜開窗術引流1)
- 無血管濾過泡切除合併結膜前徙術：切除有房水滲漏的無血管濾過泡，並將後方正常結膜及Tenon囊向前徙動。一次手術約可停止90%病例的房水滲漏，且據報告包括再次手術病例在內無復發3)
- 羊膜合併Tenon前徙術：在結膜前徙的基礎上合併使用羊膜的手術方式，據報告對結膜組織不足或復發病例有效3)
治療適應症判斷
Section titled “治療適應症判斷”- 輕度、暫時性滲漏且眼壓維持正常 → 嘗試保守治療2至4週。血管豐富的結膜發生的滲漏可能自行閉合
- 持續性滲漏導致低眼壓 → 在保守治療基礎上考慮外科介入
- 續發低眼壓黃斑部病變 → 迅速進行積極的外科閉合。在視功能障礙固定前處理至關重要
- 感染伴隨 → 需要緊急抗菌藥物治療和外科處理（詳情請參閱濾過泡相關感染症）
術後感染預防
Section titled “術後感染預防”青光眼診療指引（第5版）對於小樑切除術後的抗生素使用建議如下1)2)。
- 術後早期：建議持續使用新型氟喹諾酮類抗生素眼藥水1至3個月（建議強度：強烈建議「應執行」，證據強度：C）
- 術後長期：若發現濾過泡滲漏，應積極考慮睡前使用新型氟喹諾酮類抗生素眼藥膏。長期使用可顯著延緩濾過泡感染的發生（未使用組3.9年 vs 長期使用組6.4年 vs 藥膏組10.5年）2)
Q
什麼是自體血注射治療？
A
自體血注射是採集患者自身的血液，注射到濾過泡內及其周圍的治療方法3)。血液的凝固作用可促進滲漏部位的閉合。雖然有報告指出其能改善低眼壓黃斑病變，但也可能引起眼壓急劇升高3)，因此術後需嚴格監測眼壓。
Q
濾過泡滲漏可以通過手術治癒嗎？
A
若保守治療無效，則進行外科治療。切除無血管濾過泡並進行結膜前徙術，約九成病例在一次手術後滲漏停止，且復發率低3)。也有報告指出聯合羊膜移植的方法有效3)。手術適應症需根據滲漏程度、濾過泡性狀及有無併發症來判斷。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”小樑切除術與濾過泡形成
Section titled “小樑切除術與濾過泡形成”線維柱帯切除術是在輪部強角膜開窗，建立一條從前房到結膜下組織的非生理性房水流出通道的手術1)。術後眼壓取決於房水生成量與經由鞏膜瓣流向濾過泡的流出量之間的平衡。
傷口癒合與滲漏的發生機轉
Section titled “傷口癒合與滲漏的發生機轉”術後傷口癒合過程中，結膜下組織會形成疤痕。這種疤痕形成會導致濾過泡功能下降（眼壓升高），因此標準做法是併用MMC來抑制早期過度的組織反應，提高長期維持濾過泡的機率1)。然而，MMC同時會引起以下變化。
- 結膜變薄：濾過泡壁的物理脆弱性增加，容易發生房水滲透和滲漏。術中MMC塗布濃度（一般為0.2～0.4 mg/mL）和塗布時間會影響變薄的程度
- 無血管化：結膜的血管新生受到抑制，修復能力下降。無血管濾過泡也會減少結膜上皮的營養供應，導致上皮更新延遲
- 杯細胞減少：黏蛋白產生減少，損害結膜表面的防禦功能。黏蛋白層有助於穩定淚液並作為微生物的物理屏障，其喪失會增加滲漏和感染的風險
- 纖維母細胞抑制：傷口修復的主要細胞——纖維母細胞減少，濾過泡壁的自我修復能力下降
這些變化綜合作用，使濾過泡滲漏的風險在術後早期至晚期持續存在。特別是在疤痕形成快速進展的術後數月內，鞏膜瓣的流出阻力與濾過泡形態不斷變化，需要在適當的時機進行干預。
早期滲漏與晚期滲漏的機制差異
Section titled “早期滲漏與晚期滲漏的機制差異”早期滲漏主要源於手術創口的機械性缺陷。鞏膜瓣縫合不全、結膜切口裂開，或房水生成與流出平衡急遽變化導致的過度濾過是主要原因。術後追加5-FU結膜下注射，除了角膜上皮損傷外，也會增加房水滲漏的頻率1)。
晚期滲漏是抗代謝藥物導致慢性組織變性的結果。長期進行的濾過泡壁逐漸變薄，在某個時間點超過臨界值，房水經壁滲漏便會顯現。機械性外傷（如揉眼睛）也可能成為誘因。
從滲漏進展為低眼壓黃斑病變
Section titled “從滲漏進展為低眼壓黃斑病變”持續房水滲漏導致的低眼壓可能引發以下一系列變化1)：
- 眼球壁收縮與鞏膜皺縮
- 眼軸長縮短
- 脈絡膜皺褶形成
- 黃斑部皺褶與視網膜血管迂曲
- 視神經盤水腫
這些因素合併導致嚴重的視功能下降（低眼壓黃斑病變）。短暫的術後低眼壓不影響長期眼壓，但持續的低眼壓可能導致不可逆的黃斑變化。
從滲漏到感染的進展
Section titled “從滲漏到感染的進展”濾過泡的房水滲漏成為淚液及眼周正常菌群經由滲漏部位進入眼內的路徑2)。正常結膜具有上皮緊密連接、杯細胞來源的黏蛋白、淚液中的溶菌酶和IgA等多層防禦機制，但在使用抗代謝藥物後這些機制減弱的濾過泡中，細菌可能輕易經由滲漏部位侵入。
滲漏持續時間越長，感染風險越高。一旦發生感染，可能經歷濾過泡炎（侷限於濾過泡的感染）階段，進而擴散至前房，甚至玻璃體（濾過泡相關眼內炎）2)。有報告指出，濾過泡相關眼內炎即使積極治療，仍有94%的患者視力降至0.1以下，因此在濾過泡滲漏階段及時處理對預後影響重大。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”結膜前徙術的長期結果
Section titled “結膜前徙術的長期結果”對於出現滲漏或低眼壓的濾過泡，可通過無血管濾過泡切除或結膜前徙術等外科修復，同時達到封閉滲漏和眼壓控制的目標3)。
羊膜移植的應用
Section titled “羊膜移植的應用”在健康結膜不足的再次手術案例中，有時會考慮將結膜前徙與羊膜等輔助材料結合的修復方法3)。
微創青光眼手術（MIGS）避免滲漏風險
Section titled “微創青光眼手術（MIGS）避免滲漏風險”近年來日益普及的微創青光眼手術（MIGS），與傳統的小梁切除術不同，多數裝置不形成濾過泡。由於其設計是經由Schlemm管或脈絡膜上腔排出房水，因此不形成結膜下濾過泡，從結構上避免了術後低眼壓和濾過泡滲漏的風險。不過，其降眼壓效果較小梁切除術有限，適應症多僅限於中度以下的青光眼。雖然也存在形成結膜下濾過泡的MIGS裝置，但由於不使用抗代謝藥物，與傳統小梁切除術相比，滲漏風險已降低。
前段OCT評估濾過泡的進展
Section titled “前段OCT評估濾過泡的進展”Kojima等人（2015）報告了使用前段OCT評估濾過泡內部結構的研究4)。由於可以定量評估囊壁厚度、腔內低反射區域以及結膜下組織的性質，此方法有望應用於預測Seidel試驗難以察覺的微小滲漏或滲漏風險。未來，透過人工智慧輔助OCT影像分析，可望自動檢測濾過泡壁變薄的進展，並預測滲漏前預防性介入的適當時機。
使用生物材料修復濾過泡
Section titled “使用生物材料修復濾過泡”除了羊膜移植外，使用膠原蛋白基質和纖維蛋白膠等生物材料修復濾過泡的報告逐漸累積。對於傳統結膜前徙術中健康結膜不足的病例，利用組織工程方法開發結膜替代材料仍處於研究階段。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
- Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855