Ein Bleb-Leck ist ein Zustand, bei dem Kammerwasser durch die Wand des nach einer Glaukom-Filtrationsoperation (wie Trabekulektomie oder Express-Shunt-Operation) gebildeten Filterbläschens (Bleb) nach außen austritt. Es wird durch einen positiven Seidel-Test mit Fluorescein bestätigt. Es handelt sich um eine für Filtrationsoperationen spezifische Komplikation, die bei anderen Augenoperationen normalerweise nicht auftritt.
Nach dem Zeitpunkt des Auftretens wird wie folgt unterschieden:
Frühes Leck: Tritt innerhalb des ersten Monats nach der Operation auf. Hauptursachen sind Nahtinsuffizienz oder unzureichender Bindehautverschluss. In vielen Fällen kann durch Nahtanpassung oder konservative Behandlung ein spontaner Verschluss erwartet werden.
Spätes Leck (late bleb leak): Tritt einen Monat oder später nach der Operation auf. Es tritt häufig bei Anwendung von Antimetaboliten auf, wenn die Bleb-Wand dünn und avaskulär wird, und ist klinisch problematisch. Späte Lecks schließen sich selten spontan und erfordern oft einen chirurgischen Eingriff.
Weiterhin wird nach der Dauer des Lecks zwischen vorübergehendem und anhaltendem Leck unterschieden. Ein anhaltendes Leck birgt ein hohes Infektionsrisiko und kann zu einer hypotonen Makulopathie führen, weshalb eine aktivere therapeutische Intervention erforderlich ist.
Die Häufigkeit eines Kammerwasseraustritts aus der Bindehautwunde in der frühen Phase nach einer Trabekulektomie wird mit 3,4 bis 14 % angegeben1). Bei gleichzeitiger Anwendung von Mitomycin C (MMC) beträgt das Leckrisiko innerhalb von fünf Jahren nach der Operation 15 %2). Die Häufigkeit einer hypotonen Makulopathie, die einen Monat oder später nach der Operation auftritt, liegt bei 0,9 bis 5 %1).
Ein Sickerkissen-Leck ist der größte Risikofaktor für eine Sickerkissen-Infektion und erhöht das Infektionsrisiko um das 26-Fache. Die kumulative Inzidenz einer Sickerkissen-Infektion innerhalb von 5 Jahren nach Trabekulektomie mit MMC wird mit 2,2 % angegeben2).
Die Trabekulektomie ist der etablierteste filtrierende Eingriff bei Glaukom und bietet eine hervorragende langfristige Drucksenkung, birgt jedoch lebenslang das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit dem Sickerkissen. Das Sickerkissen-Leck ist eine der häufigsten Komplikationen; eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung des Lecks sind entscheidend für die langfristige Prognose nach der Operation.
Dieser Artikel befasst sich mit der Behandlung des Sickerkissen-Lecks (des Lecks selbst). Einzelheiten zu Infektionen, die als Folge eines Lecks auftreten, finden Sie unter Sickerkissen-assoziierte Infektionen.
QWas ist der Unterschied zwischen einem Sickerkissen-Leck und einer Sickerkissen-Infektion?
A
Ein Sickerkissen-Leck (Bleb-Leck) bezeichnet das Austreten von Kammerwasser durch die Sickerkissenwand, bestätigt durch einen positiven Seidel-Test. Eine Sickerkissen-Infektion (Sickerkissen-assoziierte Infektion) hingegen ist eine infektiöse Komplikation, die durch das Eindringen von Bakterien an der Leckstelle oder anderswo entsteht. Ein Sickerkissen-Leck ist der größte Risikofaktor für eine Infektion, tritt jedoch häufig ohne begleitende Infektion auf. Ein schneller Verschluss des Lecks ist entscheidend zur Infektionsprävention.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
Sickerkissen-Leck 10 Jahre nach Trabekulektomie: A zeigt in der Spaltlampenaufnahme des rechten Auges ein avaskuläres Sickerkissen (schwarzer Pfeil), B zeigt einen Bindehautdefekt und das im Seidel-Test nachgewiesene Leck (schwarzer Stern). Dies entspricht dem Kammerwasser-Leck, das im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Ein Bleb-Leck selbst ist oft asymptomatisch, kann aber mit folgenden Symptomen einhergehen:
Tränenansammlung beim Aufwachen: Dies spiegelt den Befund wider, dass bei dünner Bleb-Wand beim Anheben des Oberlids Kammerwasser austritt2)
Unbehagen durch niedrigen Augeninnendruck: Leichtes Fremdkörpergefühl oder dumpfer Schmerz können auftreten. Auch bei niedrigem Augeninnendruck sind jedoch nicht selten keine Symptome vorhanden
Sehverschlechterung: Tritt bei sekundärer hypotoner Makulopathie auf. Verursacht durch Bildung von Aderhautfalten oder Makulafalten, die bei anhaltendem Bestehen zu dauerhaften Sehstörungen führen können. Wird oft als verschwommenes Sehen (Nebelsehen) wahrgenommen
Rötung und Reizsymptome: Leichte Rötung der Bindehaut um die Leckstelle herum kann auftreten. Bei deutlicher Rötung oder Schmerzen ist eine Infektion als Komplikation zu vermuten
Metamorphopsie: Durch Faltenbildung der Makula bei hypotoner Makulopathie kann es zu Verzerrtsehen (gerade Linien erscheinen wellig) kommen
Die Beobachtung des Erscheinungsbildes des Sickerkissens erfolgt grundlegend mittels Spaltlampenmikroskopie, wobei die folgenden fünf Punkte überprüft werden.
Ausdehnung des Sickerkissens: Ein diffuses Sickerkissen hat eine bessere drucksenkende Wirkung als ein lokalisiertes. Durch ausgedehnte Bindehautablösung während der Operation und Sicherstellung einer ausreichenden Diffusionsfläche für das Kammerwasser wird die Bildung eines niedrigen, breiten Filterkissens gefördert, was auch zur Leckageprävention beiträgt.
Höhe des Sickerkissens: Ein niedriges, flaches Sickerkissen deutet auf eine verminderte Filterfunktion hin. Umgekehrt birgt ein hohes, gespanntes, lokalisiertes Sickerkissen ein hohes mechanisches Risiko für die Wand und damit ein Leckagerisiko.
Dicke der Sickerkissenwand: Bei Trabekulektomie mit Antimetaboliten kommt es häufiger zu einer Ausdünnung der Sickerkissenwand. Ein ausgedünntes Sickerkissen hat oft eine gute drucksenkende Wirkung, neigt jedoch zu Kammerwasserleckagen, weshalb Vorsicht geboten ist. Bei seitlicher Beleuchtung der Sickerkissenwand mit dem Spaltlampenlichtstrahl lässt sich die Transparenz der dünnen Stelle gut beurteilen.
Gefäßverteilung: Ein avaskuläres Sickerkissen hat ein hohes Leckagerisiko. Ein ischämisches Sickerkissen weist zudem eine verminderte Schutzbarriere der Bindehaut auf, was das Infektionsrisiko erhöht. Umgekehrt wird ein Sickerkissen mit dicker Wand und erweiterten, einsprossenden Gefäßen als eingekapseltes Sickerkissen (encapsulated bleb) bezeichnet, eine andere Pathologie, die zu erhöhtem Augeninnendruck führt.
Seidel-Test auf Kammerwasserleckage: Nach Anfärbung mit Fluoreszein-Teststreifen wird das gesamte Sickerkissen unter kobaltblauem Licht beobachtet. Bei einer Leckage wird das Fluoreszein durch das Kammerwasser verdünnt und fließt ab (Details siehe Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“).
Vorderabschnitts-OCT: Ermöglicht eine objektive Beurteilung der Bleb-Wanddicke und der inneren Struktur4). In Kombination mit der Spaltlampenuntersuchung wird die Filterfunktion des Bleb umfassend beurteilt
B-Bild-Ultraschall: Nützlich zur Beurteilung des Ausmaßes einer Aderhautabhebung
Antimetaboliten (MMC, 5-FU) : Wichtigster Risikofaktor. Führen zu einer Ausdünnung und Avaskularität der Filterkissenwand. Durch die Abnahme der Becherzellen wird die Mucinproduktion reduziert und die physikalische und immunologische Barriere der Bindehaut geschwächt. Es ist bekannt, dass postoperative subkonjunktivale 5-FU-Injektionen die Häufigkeit von Kammerwasserlecks erhöhen1)
Skleradeckelfehlschluss : Hauptursache für frühe Lecks. Tritt auf, wenn die Anzahl oder Stärke der intraoperativen Nähte unzureichend ist
Bindehautverschlussinsuffizienz : Kammerwasserleckage aufgrund unzureichender Naht der Bindehautinzision oder Gewebefragilität
Ausdünnung der Filterkissenwand : Ein ausgedünntes Filterkissen führt oft zu einem guten Augeninnendruckabfall, neigt jedoch zu Leckagen
Avaskuläres Filterkissen : Filterkissen mit Bereichen ohne Gefäßversorgung haben ein hohes Leckagerisiko
Unteres Filterkissen : Stärkere Exposition gegenüber Tränensee, fehlender Schutz durch das Oberlid. Zusätzliche mechanische Reizung erhöht das Leckagerisiko
Angespannter umschriebener Bleb: Kleine, hohe Filterkissen üben eine hohe mechanische Belastung auf die Wand aus
Junges Alter und Kurzsichtigkeit: Hohes Risiko für Hypotonie-Makulopathie1). Die Augenwand ist flexibler und anfälliger für Achsenverkürzung bei niedrigem Augeninnendruck
Neigung zu Bindehautnarben: Bei Reoperationen oder entzündlichen Erkrankungen ist das Bindehautgewebe fragil und die Heilungsfähigkeit vermindert
Begleitende Blepharitis oder Konjunktivitis: Chronische Entzündung der Augenoberfläche beeinträchtigt die Barrierefunktion der Bindehaut und erhöht das Risiko für Leckage und Infektion
Diabetes mellitus: Kann zu verzögerter Wundheilung führen
QWarum erhöhen Antimetaboliten das Risiko eines Bleb-Leaks?
A
Antimetaboliten wie Mitomycin C (MMC) oder 5-FU werden eingesetzt, um die Narbenbildung um das Filterbläschen zu unterdrücken und die drucksenkende Wirkung langfristig zu erhalten. Gleichzeitig fördern sie jedoch eine Ausdünnung und Avaskularität der Bleb-Wand und verringern die Mucinproduktion durch Reduktion der Becherzellen. Diese Veränderungen schwächen die Schutzbarriere der Bindehaut und erhöhen das Risiko eines Kammerwasseraustritts.
Zur Bestätigung eines Bleb-Leaks wird der Seidel-Test durchgeführt. Es wird empfohlen, diesen bei jeder Nachuntersuchung nach einer Trabekulektomie routinemäßig durchzuführen, um das Vorliegen einer Leckage zu beurteilen. Die Durchführung erfolgt wie folgt.
Vorbereitung des Teststreifens: Ein mit Lokalanästhetikum getränkter Fluorescein-Teststreifen wird vorsichtig auf die Bleb-Oberfläche aufgetragen. Übermäßiger Druck auf die Bindehaut durch den Teststreifen kann eine artifizielle Leckage verursachen, daher sollte nur leichter Kontakt erfolgen.
Beobachtungsbedingungen: Beobachten Sie die gesamte Blase unter kobaltblauem Licht (Blaufilter). Eine Reduzierung der Umgebungsbeleuchtung verbessert die Erkennungsrate kleiner Leckagen.
Lidschluss- und Lidöffnungsmethode: Lassen Sie den Patienten kurz die Augen schließen und beobachten Sie die gesamte Blase unmittelbar nach dem Öffnen für einige Sekunden – dies erleichtert die Beurteilung. Der Lidschluss bewirkt durch Druck auf das Lid eine vorübergehende Förderung der Leckage.
Positivbefund: Bei einer Kammerwasserleckage aus der Blase wird das durch Kammerwasser verdünnte Fluorescein abfließen (Seidel-Test positiv). Charakteristisch ist der Befund, dass aus der Leckstelle eine grün fluoreszierende verdünnte Flüssigkeit austritt, während die umgebende Färbung orange ist.
Dokumentation der Leckage: Die klinische Dokumentation von Leckageort (Blasenscheitel, Rand, Bindehautnahtstelle usw.) und Leckageausmaß ist wichtig. Die Aufzeichnung der Leckagemenge trägt zur Festlegung der Behandlungsstrategie bei.
Zu den repräsentativen Klassifikationen des Blasenaussehens gehören das Moorfields Bleb Grading System (MBGS) und die Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS). Diese Klassifikationen bewerten Ausdehnung, Höhe, Vaskularität der Wand und Wanddicke der Blase anhand von Scores und dienen der Funktionsbeurteilung des Filters sowie der Risikostratifizierung für Leckagen. Durch die zeitliche Aufzeichnung der Scores können morphologische Veränderungen und die Progression einer Ausdünnung der Blase objektiv verfolgt werden.
Die Dicke der Blasenwand, der Zustand des Lumens und die Beschaffenheit des subkonjunktivalen Gewebes können im Querschnittsbild beurteilt werden 4). Dies ist nützlich für die Erkennung feiner Ausdünnungen der Wand, die mit der Spaltlampenuntersuchung schwer zu beurteilen sind, sowie für die zeitliche Verlaufsbeurteilung des Behandlungserfolgs.
Niedriger Augeninnendruck, aber keine Leckage aus der Bindehaut
Bindehauterschlaffung
negativ
Tränenfluss durch schlaffe Bindehaut
Bei einer Filterkisseninfektion kann die Leckstelle vorübergehend durch Debris verschlossen sein, sodass der Seidel-Test negativ ausfällt. Wenn ein undurchsichtiges, trübes Filterkissen von hyperämischer Bindehaut umgeben ist (sog. „White-on-Red“), sollte eine Infektion vermutet und eine gründliche Untersuchung einschließlich Bindehautabstrich und Kammerwasserkultur durchgeführt werden. Überfiltration ist ein übermäßiger Kammerwasserabfluss über die Skleralappenklappe, der zu Hypotonie und flacher Vorderkammer führt, unterscheidet sich jedoch vom Bleb-Leck dadurch, dass keine Leckage aus der Bindehaut vorliegt.
Die Behandlung des Bleb-Lecks richtet sich nach dem Ausmaß der Leckage, der Vaskularität des Filterkissens und dem Vorliegen von Komplikationen. Da Kammerwasserleckagen ein erheblicher Risikofaktor für Filterkisseninfektionen sind, müssen sie umgehend gestoppt werden 2).
Leckagen, die an einer gut vaskularisierten Bindehaut auftreten, haben eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit, sich unter konservativer Behandlung zu verschließen.
Nicht-invasive Behandlung
Druckverband: Die Skleralappenklappe wird mit Gaze o. Ä. präzise komprimiert. Auch zur Verbesserung der Überfiltration wirksam.
Verbandskontaktlinse (BCL): Eine großkalibrige weiche Kontaktlinse (18 mm) wird eingesetzt, um den Wundverschluss zu fördern.
Kammerwasserproduktionshemmer: Reduzieren die Leckage durch Verminderung der Kammerwasserproduktion mittels Augentropfen.
Atropinsulfat-Hydrat Augentropfen: Hemmen die Kammerwasserproduktion durch Ziliarmuskelentspannung und haben auch eine entzündungshemmende Wirkung1).
Minimalinvasive Verfahren
Autologe Blutinjektion: Injektion des patienteneigenen Blutes in und um das Filterbläschen. Es wurde eine Verbesserung der hypotonen Makulopathie berichtet3).
Cyanacrylat-Gewebekleber: Wird lokal auf kleine Leckstellen aufgetragen, um sie zu verschließen.
Injektion von Viskoelastikum/Luft in die Vorderkammer: Formt die Vorderkammer und unterdrückt vorübergehend die Leckage.
Wenn die konservative Behandlung keine Besserung bringt oder eine hypotone Makulopathie auftritt, wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt.
Transkonjunktivale Skleralappennaht: Eine Methode, bei der der Skleralappen direkt von der Bindehaut aus mit Nylonfäden genäht wird. Sie hat sich als langfristig wirksam bei der Behandlung der hypotonen Makulopathie erwiesen3). Wird auch zur Unterdrückung einer übermäßigen Filtration eingesetzt.
Direkte Skleralappennaht unter Sicht: Wenn eine transkonjunktivale Versorgung nicht möglich ist, wird die Bindehaut offen chirurgisch eröffnet und der Skleralappen unter direkter Sicht genäht. Bei ausgeprägter Aderhautablösung wird gleichzeitig eine Sklerafenetration zur Drainage durchgeführt1).
Avaskuläre Filterkissenexzision + Bindehautvorverlagerung: Dabei wird ein avaskuläres Filterkissen mit Fistulation entfernt und die dahinter liegende normale Bindehaut sowie Tenon-Kapsel nach vorne verlagert. In etwa 90% der Fälle stoppt die Fistulation nach einer Operation, und es wird berichtet, dass es auch bei Reoperationen zu keinem Rezidiv kommt3).
Tenon-Vorverlagerung mit Amnionmembran: Ein Verfahren, bei dem zusätzlich zur Bindehautvorverlagerung eine Amnionmembran verwendet wird. Es wird berichtet, dass es bei Fällen mit unzureichendem Bindehautgewebe oder Rezidiven wirksam ist3).
Leichte, vorübergehende Fistulation bei erhaltener Augeninnendruck → Konservative Behandlung für 2–4 Wochen versuchen. Bei Fistulationen in gut vaskularisierter Bindehaut besteht die Möglichkeit eines spontanen Verschlusses.
Anhaltende Fistulation mit Hypotonie → Konservative Behandlung plus chirurgische Intervention erwägen.
Bei sekundärer hypotoner Makulopathie → Schnellstmöglich aktiver chirurgischer Verschluss. Wichtig ist die Behandlung vor einer Fixierung der Sehfunktionsstörung.
Die Leitlinie zur Glaukombehandlung (5. Auflage) empfiehlt Folgendes zur Antibiotikaanwendung nach Trabekulektomie1)2).
Frühe postoperative Phase: Kontinuierliche Gabe von Fluorchinolon-Augentropfen für 1–3 Monate wird empfohlen (Empfehlungsstärke: starke Empfehlung „durchzuführen“, Evidenzstärke: C)
Späte postoperative Phase: Bei Vorliegen eines Filterkissenlecks sollte die abendliche Anwendung einer Fluorchinolon-Augensalbe aktiv in Betracht gezogen werden. Die Langzeitanwendung verzögert das Auftreten einer Filterkisseninfektion signifikant (keine Anwendung: 3,9 Jahre vs. Langzeitanwendung: 6,4 Jahre vs. Salbengruppe: 10,5 Jahre)2)
QWas ist eine Eigenblutinjektion?
A
Bei der Eigenblutinjektion wird patienteneigenes Blut entnommen und in und um die Sickerkissen injiziert 3). Durch die Gerinnungswirkung des Blutes wird der Verschluss der Leckstelle gefördert. Während eine Verbesserung der hypotonen Makulopathie berichtet wurde, kann es zu einem plötzlichen Augeninnendruckanstieg kommen 3), weshalb eine strenge postoperative Augeninnendrucküberwachung erforderlich ist.
QKann ein Sickerkissenleck operativ behandelt werden?
A
Wenn die konservative Behandlung keine Besserung bringt, wird eine operative Behandlung durchgeführt. Bei der Resektion des avaskulären Sickerkissens und der Bindehautvorverlagerung wird in etwa 90 % der Fälle durch eine einzige Operation die Leckage gestoppt, und es wird über eine geringe Rezidivrate berichtet 3). Auch die Kombination mit einer Amnionmembrantransplantation wird als wirksam beschrieben 3). Die Operationsindikation wird anhand des Ausmaßes der Leckage, der Beschaffenheit des Sickerkissens und des Vorliegens von Komplikationen gestellt.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Trabekulektomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem eine Fensterung im limbalen Korneoskleralbereich geschaffen wird, um einen nicht-physiologischen Abflussweg des Kammerwassers von der Vorderkammer in das subkonjunktivale Gewebe zu etablieren 1). Der postoperative Augeninnendruck wird durch das Gleichgewicht zwischen der Kammerwasserproduktion und dem Abfluss durch das Skleralappen zum Filterkissen bestimmt.
Im postoperativen Wundheilungsprozess bildet sich im subkonjunktivalen Gewebe eine Narbe. Da diese Narbenbildung zu einer verminderten Funktion des Filterkissens (erhöhter Augeninnendruck) führt, ist die gleichzeitige Anwendung von MMC zur Unterdrückung der frühen überschießenden Gewebereaktion und zur Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Aufrechterhaltung des Filterkissens zur Standardbehandlung geworden 1). MMC verursacht jedoch gleichzeitig die folgenden Veränderungen.
Verdünnung der Bindehaut: Die physikalische Anfälligkeit der Bleb-Wand nimmt zu, was die Durchlässigkeit und Leckage von Kammerwasser begünstigt. Die intraoperative MMC-Konzentration (üblicherweise 0,2–0,4 mg/mL) und die Einwirkzeit beeinflussen das Ausmaß der Verdünnung.
Avaskularität: Die Angiogenese der Bindehaut wird unterdrückt, wodurch die Reparaturfähigkeit abnimmt. Ein avaskuläres Bleb führt auch zu einer verminderten Nährstoffversorgung des Bindehautepithels und verzögert dessen Turnover.
Verminderung der Becherzellen: Die reduzierte Mucinproduktion beeinträchtigt die Schutzfunktion der Bindehautoberfläche. Die Mucinschicht dient der Stabilisierung des Tränenfilms und als physikalische Barriere gegen Mikroorganismen; ihr Verlust erhöht sowohl das Risiko von Leckagen als auch von Infektionen.
Hemmung der Fibroblasten: Die Fibroblasten, die Hauptakteure der Wundheilung, werden reduziert, wodurch die Selbstreparaturfähigkeit der Bleb-Wand abnimmt.
Diese Veränderungen wirken zusammen und führen zu einem anhaltenden Risiko eines Bleb-Leaks in der frühen bis späten postoperativen Phase. Insbesondere in den ersten Monaten nach der Operation, in denen die Narbenbildung rasch fortschreitet, ändern sich der Abflusswiderstand des Skleralappens und die Morphologie des Filterkissens ständig, sodass ein rechtzeitiges Eingreifen erforderlich ist.
Unterschiede im Mechanismus zwischen frühem und spätem Leck
Frühe Lecks resultieren hauptsächlich aus mechanischem Versagen der Operationswunde. Hauptursachen sind Nahtinsuffizienz des Skleralappens, Dehiszenz der Bindehautinzision oder übermäßige Filtration aufgrund einer plötzlichen Veränderung des Gleichgewichts zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss. Es hat sich gezeigt, dass postoperative subkonjunktivale 5-FU-Injektionen zusätzlich zu Hornhautepithelschäden die Häufigkeit von Kammerwasserlecks erhöhen 1).
Späte Lecks entstehen als Folge einer chronischen Gewebedegeneration durch Antimetaboliten. Die fortschreitende Ausdünnung der Blasenwand über einen langen Zeitraum überschreitet irgendwann einen kritischen Punkt, sodass eine transmurale Leckage von Kammerwasser manifest wird. Mechanische Traumata (z. B. Augenreiben) können ebenfalls auslösend wirken.
Diese Faktoren führen in Kombination zu einer schweren Sehverschlechterung (Hypotonie-Makulopathie). Eine vorübergehende postoperative Hypotonie beeinträchtigt den langfristigen Augeninnendruck nicht, eine anhaltende Hypotonie kann jedoch irreversible Makulaveränderungen verursachen.
Das Sickern von Kammerwasser aus einem Filterkissen stellt einen Eintrittsweg für Tränenflüssigkeit und periorbitale Standortflora dar, die durch die Leckstelle in das Auge eindringen können 2). Die normale Bindehaut verfügt über mehrschichtige Abwehrmechanismen wie Tight Junctions des Epithels, Muzin aus Becherzellen sowie Lysozym und IgA in der Tränenflüssigkeit. Bei einem durch Antimetaboliten geschwächten Filterkissen können Bakterien jedoch leicht durch die Leckstelle eindringen.
Je länger das Leck besteht, desto höher ist das Infektionsrisiko. Nach Eintreten einer Infektion kann diese über das Stadium einer Bleb-Entzündung (auf das Filterkissen begrenzte Infektion) in die Vorderkammer und schließlich in den Glaskörper (Filterkissen-assoziierte Endophthalmitis) fortschreiten 2). Berichten zufolge sinkt die Sehschärfe bei einer Filterkissen-assoziierten Endophthalmitis trotz aggressiver Behandlung in 94 % der Fälle auf 0,1 oder weniger, sodass eine rasche Behandlung im Stadium des Bleb-Lecks die Prognose maßgeblich beeinflusst.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsergebnisse)
Bei Sickerkissen mit Leckage oder Hypotonie wird durch chirurgische Reparatur wie avaskuläre Sickerkissenexzision oder Konjunktivalvorverlagerung sowohl der Leckageverschluss als auch die Augeninnendruckkontrolle angestrebt 3).
Bei Reoperationen mit unzureichender gesunder Bindehaut kann eine Reparaturmethode in Betracht gezogen werden, die die Konjunktivalvorverlagerung mit Hilfsmaterialien wie Amnionmembran kombiniert 3).
Vermeidung des Leckagerisikos durch minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS)
Die in den letzten Jahren zunehmend verbreitete minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) umfasst viele Gerätetypen, die im Gegensatz zur herkömmlichen Trabekulektomie kein Sickerkissen bilden. Da sie das Kammerwasser über den Schlemm-Kanal oder den suprachoroidalen Raum ableiten, wird kein subkonjunktivales Sickerkissen gebildet, und das Risiko einer postoperativen Hypotonie oder eines Sickerkissenlecks wird strukturell vermieden. Die drucksenkende Wirkung ist jedoch begrenzter als bei der Trabekulektomie, und die Indikation beschränkt sich oft auf mittelschwere bis leichte Glaukome. Es gibt auch MIGS-Geräte, die ein subkonjunktivales Sickerkissen bilden, aber da keine Antimetaboliten verwendet werden, ist das Leckagerisiko im Vergleich zur herkömmlichen Trabekulektomie reduziert.
Fortschritte in der Beurteilung von Sickerkissen mittels Vorderabschnitts-OCT
Kojima et al. (2015) berichteten über die Beurteilung der inneren Struktur von Sickerkissen mittels Vorderabschnitts-OCT4). Da Wanddicke, hyporeflektive Bereiche im Lumen und die Beschaffenheit des subkonjunktivalen Gewebes quantitativ bewertet werden können, wird eine Anwendung zur Vorhersage von Mikroleckagen und Leckagerisiken erwartet, die mit dem Seidel-Test allein schwer zu erfassen sind. In Zukunft wird erwartet, dass die KI-gestützte OCT-Bildanalyse eine automatische Erkennung der fortschreitenden Ausdünnung der Sickerkissenwand und die Vorhersage des optimalen Zeitpunkts für präventive Interventionen vor einer Leckage ermöglicht.
Neben der Amnionmembrantransplantation häufen sich Berichte über Methoden zur Sickerkissenreparatur mit Biomaterialien wie Kollagenmatrix und Fibrinkleber. Für Fälle, in denen bei der herkömmlichen Konjunktivalvorverlagerung gesunde Bindehaut fehlt, befindet sich die Entwicklung von Bindehautersatzmaterialien durch gewebetechnische Ansätze noch in der Forschungsphase.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
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