Una perdita di umore acqueo dalla bolla filtrante (bleb leak) è una condizione in cui l’umore acqueo fuoriesce dall’occhio attraverso la parete della bolla filtrante (bleb) formatasi dopo un intervento chirurgico di filtrazione per glaucoma (come la trabeculectomia o l’intervento con shunt Ex-PRESS). Viene confermata da un test di Seidel positivo con fluoresceina. È una complicanza specifica della chirurgia filtrante e non si osserva solitamente in altri interventi oftalmici.
In base al momento di insorgenza, si suddivide approssimativamente come segue.
Perdita precoce: insorge entro un mese dall’intervento. Le cause principali sono l’insufficienza della sutura o la chiusura incompleta della congiuntiva. Nella maggior parte dei casi, si può prevedere una chiusura spontanea con la regolazione della sutura del lembo sclerale o una gestione conservativa.
Perdita tardiva di bleb (late bleb leak): insorge dopo il primo mese dall’intervento. Si verifica spesso in caso di uso di antimetaboliti, a seguito dell’assottigliamento e della mancanza di vascolarizzazione della parete del bleb, e tende a essere clinicamente problematica. La perdita tardiva difficilmente si chiude spontaneamente e spesso richiede un intervento chirurgico.
Inoltre, in base alla persistenza della perdita, si distingue tra perdita temporanea e perdita persistente. La perdita persistente comporta un alto rischio di infezione e si teme anche la progressione verso la maculopatia ipotonica, pertanto è necessario un intervento terapeutico più aggressivo.
La perdita di umore acqueo dalla ferita congiuntivale nelle fasi precoci dopo trabeculectomia è stata riportata con una frequenza del 3,4-14% 1). Quando si associa mitomicina C (MMC), il rischio di perdita a 5 anni dall’intervento raggiunge il 15% 2). La frequenza della maculopatia ipotonica che si verifica dopo il primo mese post-operatorio è dello 0,9-5% 1).
La perdita di umore acqueo dalla bolla filtrante (bleb leak) è il principale fattore di rischio per l’infezione della bolla, aumentando il rischio di infezione di 26 volte. L’incidenza cumulativa a 5 anni di infezione della bolla dopo trabeculectomia con MMC è riportata al 2,2%2).
La trabeculectomia è l’intervento filtrante più consolidato per il glaucoma e, sebbene offra un’eccellente riduzione a lungo termine della pressione intraoculare, possono verificarsi complicanze correlate alla bolla per tutta la vita. Il bleb leak è una delle complicanze più comuni e la diagnosi precoce e la gestione appropriata della perdita determinano la prognosi a lungo termine post-operatoria.
QQual è la differenza tra bleb leak e infezione della bolla?
A
Il bleb leak si riferisce alla fuoriuscita di umore acqueo attraverso la parete della bolla filtrante, confermata da un test di Seidel positivo. L’infezione della bolla (infezione correlata alla bolla filtrante) è una complicanza infettiva causata dall’ingresso di batteri attraverso il sito di perdita. Il bleb leak è il principale fattore di rischio per l’infezione, ma spesso si verifica senza infezione. La chiusura tempestiva della perdita è fondamentale per prevenire l’infezione.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
Bleb leak 10 anni dopo trabeculectomia: A mostra una bolla avascolare (freccia nera) alla lampada a fessura dell’occhio destro, B mostra un difetto congiuntivale e la perdita evidenziata dal test di Seidel (stella nera). Corrisponde alla perdita di umore acqueo trattata nella sezione “2. Principali sintomi e segni clinici”.
La blebleak di per sé è spesso asintomatica, ma può essere accompagnata dai seguenti sintomi.
Accumulo di lacrime al risveglio: riflette il reperto di trasudazione di umor acqueo quando la palpebra superiore viene sollevata, a causa della parete sottile della bleb2)
Disagio dovuto alla bassa pressione intraoculare: si può avvertire una lieve sensazione di corpo estraneo o dolore sordo. Tuttavia, anche in caso di ipotonia, non è raro che sia asintomatico
Riduzione dell’acuità visiva: si verifica quando si sviluppa una maculopatia ipotonica. È dovuta alla formazione di pieghe coroideali o pieghe maculari e, se persistente, può portare a un danno visivo permanente. Spesso viene percepita come visione offuscata
Iperemia e sintomi irritativi: può esserci una lieve iperemia della congiuntiva intorno al sito di perdita. In caso di iperemia marcata o dolore, sospettare una concomitante infezione
Metamorfopsia: può manifestarsi come distorsione delle linee rette a causa della formazione di pieghe maculari nella maculopatia ipotonica
L’osservazione dell’aspetto della bolla si basa sull’esame con lampada a fessura, verificando i seguenti 5 punti.
Estensione della bolla: una bolla diffusa ha un effetto ipotensivo maggiore rispetto a una localizzata. La dissezione estesa della congiuntiva durante l’intervento per garantire un’area di diffusione dell’umore acqueo favorisce la formazione di una bolla ampia e bassa, contribuendo anche alla prevenzione delle perdite.
Altezza della bolla: una bolla bassa e piatta suggerisce una ridotta funzione filtrante. Al contrario, una bolla alta e tesa, localizzata, sottopone la parete a un maggiore stress meccanico, aumentando il rischio di perdite.
Spessore della parete della bolla: la parete della bolla si assottiglia frequentemente dopo trabeculectomia con antimetaboliti. Una bolla con parete sottile spesso garantisce un buon controllo pressorio, ma è più soggetta a perdite di umore acqueo, richiedendo attenzione. L’illuminazione laterale della parete della bolla con la luce a fessura della lampada facilita la valutazione della trasparenza delle aree sottili.
Vascolarizzazione: una bolla avascolare presenta un alto rischio di perdita di umore acqueo. La barriera difensiva congiuntivale è ridotta anche nelle bolle ischemiche, aumentando il rischio di infezione. Al contrario, una bolla con parete spessa e vasi dilatati è chiamata bolla incapsulata, una condizione diversa che causa aumento della pressione intraoculare.
Presenza di perdita di umore acqueo al test di Seidel: dopo colorazione con striscia di fluoresceina, si osserva l’intera bolla sotto luce blu cobalto. In caso di perdita, la fluoresceina viene diluita dall’umore acqueo e si osserva un flusso (per i dettagli, vedere la sezione “Diagnosi e metodi di esame”).
La perdita persistente di umore acqueo porta a ipotonia e può causare i seguenti reperti 1).
Camera anteriore bassa e distacco coroideale: spesso associati a filtrazione eccessiva
Maculopatia ipotonica: si verificano accorciamento della lunghezza assiale, pieghe coroideali, pieghe maculari, tortuosità dei vasi retinici ed edema del disco ottico. È più comune negli occhi miopi giovani 1)
OCT del segmento anteriore: consente una valutazione oggettiva dello spessore della parete della bolla e della struttura del lume 4). In combinazione con l’esame con lampada a fessura, si determina in modo completo la funzione filtrante della bolla
Uso di antimetaboliti (MMC, 5-FU): è il fattore di rischio più importante. Causa assottigliamento e avascolarizzazione della parete della bolla. La riduzione delle cellule caliciformi diminuisce la produzione di mucina, indebolendo la barriera fisica e immunologica della congiuntiva. È stato dimostrato che le iniezioni sottocongiuntivali post-operatorie di 5-FU aumentano la frequenza di perdita di umore acqueo1)
Difetto di sutura del lembo sclerale: principale causa di perdita precoce. Si verifica quando il numero o la tenuta delle suture intraoperatorie sono insufficienti
Chiusura congiuntivale inadeguata: l’umore acqueo fuoriesce a causa di suture insufficienti dell’incisione congiuntivale o della fragilità tissutale
Assottigliamento della parete della bolla: una bolla assottigliata spesso determina una buona riduzione della pressione intraoculare, ma è soggetta a perdite
Bolla avascolare: una bolla con aree prive di vascolarizzazione presenta un alto rischio di perdita
Bolla inferiore: maggiore esposizione al lago lacrimale e assenza di protezione palpebrale superiore. Anche lo stimolo meccanico aumenta il rischio di perdita
Bleb localizzato e teso: le bolle filtranti piccole e alte esercitano uno stress meccanico maggiore sulla parete
Giovane età e miopia: rischio più elevato di maculopatia ipotonica1). La parete oculare è più flessibile e più suscettibile all’accorciamento assiale causato dall’ipotonia
Tendenza alla cicatrizzazione congiuntivale: in caso di reinterventi o malattie infiammatorie, il tessuto congiuntivale è fragile e la capacità di riparazione è ridotta
Comorbilità di blefarite e congiuntivite: l’infiammazione cronica della superficie oculare riduce la funzione di barriera della congiuntiva, aumentando il rischio sia di perdita che di infezione
Diabete: può essere un fattore di ritardo nella guarigione delle ferite
QPerché l'uso di farmaci antimetaboliti aumenta il rischio di bleb leak?
A
Farmaci antimetaboliti come la mitomicina C (MMC) e il 5-FU vengono utilizzati per inibire la formazione di cicatrici attorno alla bolla filtrante, mantenendo a lungo termine l’effetto di riduzione della pressione intraoculare. Tuttavia, allo stesso tempo, favoriscono l’assottigliamento e l’avascolarizzazione della parete della bolla, riducendo la produzione di mucina per la diminuzione delle cellule caliciformi. Questi cambiamenti indeboliscono la barriera protettiva della congiuntiva, aumentando il rischio di perdita di umor acqueo.
Per la diagnosi definitiva di bleb leak si utilizza il test di Seidel. Si raccomanda di eseguirlo di routine a ogni visita dopo trabeculectomia per valutare la presenza di perdite. La procedura è la seguente.
Preparazione della striscia reattiva: Applicare delicatamente una striscia di fluoresceina imbevuta di anestetico topico sulla superficie della bolla. Evitare una pressione eccessiva sulla congiuntiva con la striscia, poiché potrebbe causare una perdita artificiale; toccare solo leggermente.
Condizioni di osservazione: osservare l’intera bolla sotto luce blu cobalto (filtro blu). Ridurre l’illuminazione ambientale migliora il tasso di rilevamento di perdite minime.
Metodo di chiusura e apertura delle palpebre: far chiudere le palpebre al paziente, quindi osservare l’intera bolla per alcuni secondi subito dopo l’apertura; questo facilita la valutazione. La chiusura delle palpebre comprime temporaneamente la bolla, favorendo la fuoriuscita.
Giudizio positivo: in caso di perdita di umore acqueo dalla bolla, si osserva il flusso di fluoresceina diluita dall’umore acqueo (test di Seidel positivo). Caratteristicamente, dalla sede di perdita fuoriesce un liquido diluito che emette fluorescenza verde, contrastando con la colorazione arancione circostante.
Registrazione della perdita: è clinicamente importante registrare la sede (apice della bolla, margine, sutura congiuntivale, ecc.) e l’estensione della perdita. La registrazione dell’entità della perdita contribuisce alla decisione terapeutica.
Le classificazioni morfologiche delle bolle includono il Moorfields bleb grading system (MBGS) e l’Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS). Queste classificazioni assegnano punteggi a estensione, altezza, vascolarizzazione della parete e spessore della parete della bolla, e vengono utilizzate per valutare la funzionalità del filtro e stratificare il rischio di perdita. La registrazione seriale dei punteggi consente di monitorare oggettivamente i cambiamenti morfologici della bolla e la progressione dell’assottigliamento.
L’OCT del segmento anteriore consente di valutare in sezione trasversale lo spessore della parete della bolla, lo stato del lume e le caratteristiche del tessuto sottocongiuntivale 4). È utile per rilevare sottili assottigliamenti della parete difficili da valutare con la lampada a fessura e per monitorare nel tempo l’effetto del trattamento.
Nell’infezione del filtrante, i detriti possono ostruire temporaneamente il sito di perdita, rendendo negativo il test di Seidel. Se si osserva un filtrante opaco e biancastro circondato da congiuntiva iperemica (il cosiddetto “bianco su rosso”), si sospetta un’infezione e si esegue un approfondimento diagnostico che include tampone congiuntivale e coltura dell’umore acqueo. L’iperfiltrazione è un eccessivo deflusso di umore acqueo dalla sclera, che causa ipotonia e camera anteriore bassa, ma si distingue dal bleb leak perché non è associata a perdita congiuntivale.
Il trattamento del bleb leak viene scelto in base all’entità della perdita, alla vascolarizzazione del filtrante e alla presenza di complicanze. Poiché la perdita di umore acqueo è un importante fattore di rischio per l’infezione del filtrante, deve essere rapidamente controllata 2).
Le perdite che si verificano in una congiuntiva ben vascolarizzata hanno una probabilità relativamente alta di chiudersi con il trattamento conservativo.
Trattamento non invasivo
Benda compressiva: comprimere accuratamente il lembo sclerale con garza, ecc. È efficace anche per migliorare l’iperfiltrazione.
Lente a contatto bendaggio (BCL): applicare una lente a contatto morbida di grande diametro (18 mm) per favorire la chiusura della ferita.
Farmaci che sopprimono la produzione di umore acqueo: riducono la filtrazione diminuendo la produzione di umore acqueo tramite collirio.
Collirio a base di atropina solfato idrato: rilassa il corpo ciliare, sopprimendo la produzione di umore acqueo e con un previsto effetto antinfiammatorio1).
Procedure mini-invasive
Iniezione di sangue autologo: iniezione del sangue del paziente nella bolla filtrante e intorno ad essa. È stato riportato un miglioramento della maculopatia ipotonica3).
Adesivo tissutale al cianoacrilato: applicato localmente su piccole aree di perdita per sigillarle.
Iniezione intracamerale di sostanze viscoelastiche o aria: forma la camera anteriore e sopprime temporaneamente la perdita.
Se il trattamento conservativo non migliora la condizione o se si sviluppa una maculopatia ipotonica, si procede con un intervento chirurgico.
Sutura del lembo sclerale transcongiuntivale: metodo di sutura del lembo sclerale direttamente attraverso la congiuntiva con filo di nylon, che ha dimostrato efficacia a lungo termine nel trattamento della maculopatia ipotonica3). Viene utilizzato anche per sopprimere la filtrazione eccessiva
Sutura del lembo sclerale a cielo aperto: quando non è possibile l’approccio transcongiuntivale, si apre la congiuntiva in modo cruento e si sutura il lembo sclerale sotto visione diretta. In caso di distacco coroideale marcato, si associa il drenaggio mediante sclerectomia1)
Escissione della bolla filtrante avascolare + avanzamento congiuntivale: si asporta la bolla filtrante avascolare con perdita di umore acqueo e si avanza la congiuntiva normale posteriore e la capsula di Tenone. Con un singolo intervento, la perdita di umore acqueo si arresta in circa il 90% dei casi e non si segnalano recidive, inclusi i casi di reintervento3)
Tecnica di avanzamento di Tenone con amniotico: tecnica che associa l’avanzamento congiuntivale all’uso di membrana amniotica, riportata efficace in casi con tessuto congiuntivale insufficiente o recidive3)
Perdita lieve e transitoria con pressione intraoculare mantenuta → tentare terapia conservativa per 2-4 settimane. Le perdite su congiuntiva vascolarizzata possono chiudersi spontaneamente
Perdita persistente con ipotonia → considerare intervento chirurgico oltre alla terapia conservativa
Maculopatia ipotonica secondaria → procedere rapidamente con chiusura chirurgica attiva. È importante intervenire prima che il danno visivo si stabilizzi
Le Linee guida per la pratica clinica del glaucoma (5ª edizione) raccomandano quanto segue riguardo all’uso di antibiotici dopo trabeculectomia1)2).
Postoperatorio precoce: si raccomanda l’uso continuativo di colliri antibiotici fluorochinolonici per 1-3 mesi (forza della raccomandazione: fortemente raccomandato come “da fare”, forza dell’evidenza: C)
Postoperatorio a lungo termine: in presenza di perdita della bolla filtrante, considerare attivamente l’uso di un unguento oftalmico antibiotico fluorochinolonico prima di coricarsi. L’uso a lungo termine ritarda significativamente l’insorgenza dell’infezione della bolla filtrante (3,9 anni nel gruppo senza uso vs 6,4 anni nel gruppo con uso a lungo termine vs 10,5 anni nel gruppo con unguento)2)
QCos'è l'iniezione di sangue autologo?
A
L’iniezione di sangue autologo è un trattamento in cui si preleva il sangue del paziente e lo si inietta nella bolla filtrante e intorno ad essa3). L’effetto coagulante del sangue favorisce la chiusura del sito di perdita. Sebbene siano stati riportati effetti di miglioramento della maculopatia da ipotonia, può causare un improvviso aumento della pressione intraoculare3), pertanto è necessario un attento monitoraggio della pressione post-operatoria.
QLa perdita della bolla può essere curata con un intervento chirurgico?
A
Se il trattamento conservativo non migliora, si procede con la terapia chirurgica. La resezione della bolla avascolare e la trasposizione congiuntivale anteriore riportano un arresto della perdita in circa il 90% dei casi con un singolo intervento e una bassa recidiva3). È stato riportato che anche l’uso combinato di trapianto di membrana amniotica è efficace3). L’indicazione chirurgica è determinata dall’entità della perdita, dalle caratteristiche della bolla e dalla presenza di complicanze.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
La trabeculectomia è un intervento chirurgico che crea una finestra nel limbo corneosclerale, realizzando un percorso di deflusso dell’umor acqueo non fisiologico dalla camera anteriore al tessuto sottocongiuntivale 1). La pressione intraoculare postoperatoria è determinata dall’equilibrio tra la produzione di umor acqueo e il deflusso attraverso il lembo sclerale verso la bolla filtrante.
Guarigione della ferita e meccanismo di insorgenza della perdita
Nel processo di guarigione della ferita postoperatoria, si forma una cicatrice nel tessuto sottocongiuntivale. Poiché questa cicatrizzazione causa una ridotta funzionalità della bolla filtrante (aumento della pressione intraoculare), l’uso concomitante di MMC per sopprimere l’eccessiva reazione tissutale precoce e aumentare la probabilità di mantenere a lungo termine la bolla filtrante è diventato lo standard di gestione 1). Tuttavia, l’MMC provoca contemporaneamente i seguenti cambiamenti.
Assottigliamento congiuntivale: aumenta la fragilità fisica della parete della bolla, rendendo più facile la trasudazione e la perdita di umor acqueo. La concentrazione di MMC applicata durante l’intervento (generalmente 0,2-0,4 mg/mL) e il tempo di applicazione influenzano il grado di assottigliamento.
Avascularizzazione: l’angiogenesi congiuntivale viene soppressa, riducendo la capacità di riparazione. La bolla avascolare riduce anche l’apporto nutrizionale all’epitelio congiuntivale, ritardando il turnover epiteliale.
Riduzione delle cellule caliciformi: la diminuzione della produzione di mucina compromette la funzione di difesa della superficie congiuntivale. Lo strato di mucina funge da stabilizzatore del film lacrimale e da barriera fisica contro i microrganismi; la sua perdita aumenta il rischio sia di perdita che di infezione.
Soppressione dei fibroblasti: i fibroblasti, principali responsabili della riparazione della ferita, diminuiscono, riducendo la capacità di autoriparazione della parete della bolla.
Questi cambiamenti agiscono in modo combinato, mantenendo il rischio di perdita della bolla (bleb leak) in modo persistente nel periodo postoperatorio precoce e tardivo. In particolare, nei primi mesi dopo l’intervento, quando la cicatrizzazione progredisce rapidamente, la resistenza al deflusso del lembo sclerale e la morfologia della bolla cambiano continuamente, richiedendo un intervento tempestivo.
Differenza nei meccanismi di perdita precoce e tardiva
La perdita precoce è principalmente dovuta a un’insufficienza meccanica della ferita chirurgica. Le cause principali sono la deiscenza della sutura del lembo sclerale, la separazione dell’incisione congiuntivale o un’eccessiva filtrazione dovuta a un improvviso cambiamento nell’equilibrio tra produzione e deflusso dell’umore acqueo. È stato dimostrato che l’aggiunta di iniezioni sottocongiuntivali di 5-FU dopo l’intervento aumenta la frequenza delle perdite di umore acqueo, oltre a causare danni epiteliali corneali 1).
La perdita tardiva si verifica come risultato di una degenerazione tissutale cronica causata da farmaci antimetaboliti. L’assottigliamento progressivo della parete della bolla per un lungo periodo supera a un certo punto il punto critico, rendendo evidente la perdita transmurale di umore acqueo. Anche un trauma meccanico (come strofinare l’occhio) può essere un fattore scatenante.
Progressione dalla perdita alla maculopatia ipotonica
Questi fattori combinati portano a un grave deterioramento della funzione visiva (maculopatia da ipotonia). L’ipotonia postoperatoria transitoria non influisce sulla pressione intraoculare a lungo termine, ma l’ipotonia persistente può causare alterazioni maculari irreversibili.
La perdita di umore acqueo dalla bolla filtrante costituisce una via attraverso cui le lacrime e i batteri commensali perioculari possono entrare nell’occhio attraverso il sito di perdita 2). La congiuntiva normale possiede meccanismi di difesa multistrato come le giunzioni strette dell’epitelio, la mucina derivata dalle cellule caliciformi, il lisozima e le IgA nelle lacrime, ma in una bolla indebolita dagli agenti antimetaboliti, i batteri possono facilmente invadere attraverso il sito di perdita.
Più a lungo persiste la perdita, maggiore è il rischio di infezione. Una volta stabilita l’infezione, può progredire attraverso lo stadio di blebite (infezione limitata alla bolla filtrante) fino alla diffusione nella camera anteriore e successivamente nel vitreo (endoftalmite associata alla bolla filtrante) 2). È stato riportato che l’endoftalmite associata alla bolla filtrante porta a un’acuità visiva ≤0,1 nel 94% dei casi nonostante un trattamento aggressivo, quindi un intervento tempestivo allo stadio di perdita della bolla influenza notevolmente la prognosi.
7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)
Nelle bolle filtranti con perdita o ipotonia, la riparazione chirurgica come l’escissione della bolla avascolare o la trasposizione congiuntivale mira a ottenere sia la chiusura della perdita che il controllo della pressione intraoculare3).
Nei casi di reintervento con carenza di congiuntiva sana, può essere presa in considerazione una tecnica di riparazione che combini la trasposizione congiuntivale con materiali ausiliari come la membrana amniotica3).
Riduzione del rischio di perdita con la chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS)
La chirurgia del glaucoma mini-invasiva (MIGS), sempre più diffusa negli ultimi anni, utilizza spesso dispositivi che non formano una bolla, a differenza della trabeculectomia tradizionale. Progettati per drenare l’umore acqueo attraverso il canale di Schlemm o lo spazio sopracoroideale, non creano una bolla sottocongiuntivale, evitando strutturalmente il rischio di ipotonia post-operatoria e perdita della bolla. Tuttavia, l’effetto di riduzione della pressione intraoculare è più limitato rispetto alla trabeculectomia e l’indicazione è spesso limitata al glaucoma da moderato a lieve. Esistono anche dispositivi MIGS che formano una bolla sottocongiuntivale, ma poiché non utilizzano antimetaboliti, il rischio di perdita è ridotto rispetto alla trabeculectomia tradizionale.
Progressi nella valutazione della bolla mediante OCT del segmento anteriore
Kojima et al. (2015) hanno riportato la valutazione della struttura interna della bolla filtrante utilizzando l’OCT del segmento anteriore4). Poiché consente di valutare quantitativamente lo spessore della parete, le aree a bassa riflettività del lume e le caratteristiche del tessuto sottocongiuntivale, ci si aspetta che venga applicato per prevedere microperdite o rischi di perdita difficili da rilevare con il solo test di Seidel. In futuro, si prevede che l’analisi delle immagini OCT con l’intelligenza artificiale possa consentire il rilevamento automatico del progressivo assottigliamento della parete della bolla e la previsione del momento appropriato per un intervento preventivo prima della perdita.
Oltre al trapianto di membrana amniotica, si stanno accumulando segnalazioni di metodi di riparazione della bolla che utilizzano biomateriali come matrici di collagene e colla di fibrina. Per i casi in cui la congiuntiva sana è insufficiente con la tradizionale avanzamento congiuntivale, è in fase di ricerca lo sviluppo di materiali sostitutivi congiuntivali mediante approcci di ingegneria tissutale.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
