ब्लेब लीक (bleb leak) वह स्थिति है जिसमें ग्लूकोमा फिल्ट्रेशन सर्जरी (जैसे ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी, एक्सप्रेस शंट सर्जरी) के बाद बने फिल्ट्रेशन ब्लेब (bleb) की दीवार से जलीय हास (aqueous humor) बाहर रिसने लगता है। इसकी पुष्टि फ्लोरेसिन के साथ सीडल परीक्षण (Seidel test) के सकारात्मक होने से होती है। यह फिल्ट्रेशन सर्जरी की एक विशिष्ट जटिलता है और आमतौर पर अन्य नेत्र शल्य चिकित्साओं में नहीं देखी जाती।
घटना के समय के अनुसार इसे निम्नानुसार वर्गीकृत किया जाता है।
प्रारंभिक रिसाव: सर्जरी के 1 महीने के भीतर होता है। मुख्य कारण सिवनी स्थल की अपूर्णता या कंजंक्टिवा का अपूर्ण बंद होना है। अक्सर स्क्लेरल फ्लैप के सिवनी समायोजन या रूढ़िवादी प्रबंधन से स्वतः बंद होने की उम्मीद की जा सकती है।
देर से रिसाव (लेट ब्लेब लीक): सर्जरी के 1 महीने बाद होता है। यह अक्सर एंटीमेटाबोलाइट दवाओं के उपयोग से ब्लेब की दीवार के पतले और रक्तहीन होने के परिणामस्वरूप होता है, और नैदानिक रूप से समस्या पैदा करने की अधिक संभावना होती है। देर से रिसाव में स्वतः बंद होने की संभावना कम होती है और अक्सर शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
इसके अलावा, रिसाव की स्थिरता के आधार पर इसे अस्थायी और स्थायी रिसाव में विभाजित किया जाता है। स्थायी रिसाव में संक्रमण का खतरा अधिक होता है और हाइपोटोनी मैकुलोपैथी (low-tension maculopathy) में बढ़ने की भी चिंता होती है, इसलिए अधिक सक्रिय उपचार हस्तक्षेप आवश्यक है।
ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद प्रारंभिक कंजंक्टिवल घाव से जलीय हास के रिसाव की आवृत्ति 3.4 से 14% बताई गई है1)। माइटोमाइसिन सी (MMC) के सह-उपयोग से, सर्जरी के 5 वर्षों के भीतर रिसाव का जोखिम 15% तक पहुँच जाता है2)। सर्जरी के 1 महीने बाद होने वाली हाइपोटोनी मैकुलोपैथी की आवृत्ति 0.9 से 5% है1)।
फिल्ट्रेशन ब्लेब लीक ब्लेब संक्रमण का सबसे बड़ा जोखिम कारक है, जो संक्रमण के जोखिम को 26 गुना बढ़ा देता है। MMC के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद 5 वर्षों में संचयी ब्लेब संक्रमण दर 2.2% बताई गई है2)।
ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी ग्लूकोमा के लिए सबसे स्थापित फिल्ट्रेशन सर्जरी है, जो दीर्घकालिक इंट्राओकुलर दबाव कम करने में उत्कृष्ट है, लेकिन ब्लेब से संबंधित जटिलताएं जीवनभर हो सकती हैं। ब्लेब लीक इनमें से एक प्रमुख जटिलता है, और लीक का शीघ्र पता लगाना और उचित प्रबंधन सर्जरी के बाद दीर्घकालिक परिणाम को प्रभावित करता है।
यह लेख ब्लेब लीक (स्वयं लीक) के प्रबंधन पर केंद्रित है। लीक के बाद होने वाले संक्रमण के विवरण के लिए ब्लेब से संबंधित संक्रमण देखें।
Qब्लेब लीक और ब्लेब संक्रमण में क्या अंतर है?
A
ब्लेब लीक ब्लेब की दीवार के माध्यम से जलीय हास्य के रिसाव को संदर्भित करता है, जिसकी पुष्टि सीडल परीक्षण से होती है। दूसरी ओर, ब्लेब संक्रमण (ब्लेब से संबंधित संक्रमण) एक संक्रामक जटिलता है जो लीक स्थल आदि के माध्यम से बैक्टीरिया के प्रवेश से होती है। ब्लेब लीक संक्रमण का सबसे बड़ा जोखिम कारक है, लेकिन कई मामलों में केवल लीक होता है, संक्रमण नहीं। लीक को तुरंत बंद करना संक्रमण की रोकथाम की कुंजी है।
Yalniz-Akkaya Z, Burcu A, Ornek F. Late-Onset Glaucoma-Filtrating Bleb Leak in a Penetrating Keratoplasty Patient: A Case Report. Case Rep Ophthalmol Med. 2012;2012:810751. Figure 2. PMID: 22606503; PMCID: PMC3349998. DOI: 10.1155/2012/810751. License: CC BY 3.0.
ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के 10 साल बाद ब्लेब लीक: A दाहिनी आंख का स्लिट-लैंप फोटो है जो एवस्कुलर ब्लेब (काला तीर) दिखाता है, और B कंजंक्टिवल दोष और सीडल परीक्षण द्वारा दिखाया गया लीक (काला तारा) दिखाता है। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में वर्णित जलीय हास्य लीक से मेल खाता है।
ब्लेब लीक स्वयं अक्सर लक्षणहीन होता है, लेकिन निम्नलिखित लक्षणों के साथ हो सकता है।
जागने पर आँसुओं का जमा होना: यह ब्लेब की दीवार के पतले होने और ऊपरी पलक उठाने पर जलीय हास्य के रिसाव को दर्शाता है2)
अंतर्गर्भाशयी दबाव में कमी के कारण असुविधा: हल्का विदेशी शरीर सनसनी या सुस्त दर्द महसूस हो सकता है। हालांकि, कम दबाव के बावजूद कई मामले लक्षणहीन होते हैं
दृष्टि में कमी: यह तब होता है जब हाइपोटोनी मैकुलोपैथी विकसित होती है। कोरॉइडल सिलवटों या मैक्यूलर सिलवटों के गठन के कारण, यदि बना रहे तो स्थायी दृष्टि हानि हो सकती है। अक्सर धुंधली दृष्टि के रूप में महसूस किया जाता है
लालिमा और जलन के लक्षण: रिसाव स्थल के आसपास कंजंक्टिवा में हल्की लालिमा हो सकती है। गंभीर लालिमा या दर्द होने पर संक्रमण का संदेह करें
मेटामोर्फोप्सिया: हाइपोटोनी मैकुलोपैथी के कारण मैक्यूलर सिलवटों के गठन के साथ, सीधी रेखाएं टेढ़ी दिखाई दे सकती हैं
ब्लेब की बाहरी उपस्थिति का अवलोकन स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी पर आधारित है, और निम्नलिखित 5 बिंदुओं की जाँच की जाती है।
ब्लेब का क्षेत्र (फैलाव) : डिफ्यूज़ ब्लेब का स्थानीय ब्लेब की तुलना में इंट्राओकुलर दबाव कम करने का बेहतर प्रभाव होता है। सर्जरी के दौरान कंजंक्टिवा को व्यापक रूप से अलग करके जलीय हास्य के प्रसार क्षेत्र को सुनिश्चित करने से नीची और चौड़ी फिल्ट्रेशन ब्लेब के निर्माण को बढ़ावा मिलता है, और रिसाव की रोकथाम में भी योगदान होता है।
ब्लेब की ऊँचाई : नीची और सपाट ब्लेब फिल्ट्रेशन फ़ंक्शन में कमी का संकेत देती है। इसके विपरीत, ऊँची और तनावपूर्ण स्थानीय ब्लेब दीवार पर यांत्रिक तनाव बढ़ाती है और रिसाव का जोखिम पैदा करती है।
ब्लेब की दीवार की मोटाई : एंटीमेटाबोलाइट्स के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में ब्लेब की दीवार के पतले होने की आवृत्ति अधिक होती है। पतली दीवार वाली ब्लेब में अक्सर इंट्राओकुलर दबाव कम होता है, लेकिन जलीय हास्य रिसाव होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए सावधानी आवश्यक है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप की स्लिट लाइट से ब्लेब की दीवार को बगल से रोशन करने पर पतले हिस्से की पारदर्शिता का मूल्यांकन करना आसान होता है।
संवहनी वितरण : अवास्कुलर ब्लेब में जलीय हास्य रिसाव का जोखिम अधिक होता है। इस्केमिक ब्लेब में कंजंक्टिवा की सुरक्षात्मक दीवार भी कमजोर हो जाती है, जिससे संक्रमण का जोखिम भी बढ़ जाता है। इसके विपरीत, मोटी दीवार और फैली हुई रक्त वाहिकाओं के आक्रमण वाली ब्लेब को एनकैप्सुलेटेड ब्लेब कहा जाता है, जो इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने की एक अलग स्थिति है।
सीडेल परीक्षण द्वारा जलीय हास्य रिसाव की उपस्थिति : फ्लोरेसिन परीक्षण पट्टी से रंगने के बाद, कोबाल्ट नीली रोशनी के तहत पूरे ब्लेब का अवलोकन किया जाता है। यदि रिसाव है, तो जलीय हास्य द्वारा फ्लोरेसिन के पतला होने और बहने का पता लगाया जाता है (विवरण के लिए, “निदान और परीक्षण विधियाँ” अनुभाग देखें)।
लगातार जलीय द्रव का रिसाव नेत्रदाब में कमी ला सकता है और निम्नलिखित निष्कर्ष प्रस्तुत कर सकता है1)।
उथला पूर्वकाल कक्ष और कोरॉइडल पृथक्करण: अत्यधिक निस्यंदन के दौरान अक्सर जटिलता के रूप में होता है
हाइपोटोनी मैकुलोपैथी: अक्षीय लंबाई में कमी, कोरॉइडल सिलवटें, मैक्यूलर सिलवटें, रेटिनल वाहिकाओं का कुंडलित होना, और ऑप्टिक डिस्क एडिमा होती है। यह युवा मायोपिक आँखों में अधिक सामान्य माना जाता है1)
पूर्वकाल खंड OCT: ब्लेब की दीवार की मोटाई और आंतरिक संरचना का वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन कर सकता है4)। स्लिट-लैंप माइक्रोस्कोपी के साथ मिलकर ब्लेब के निस्यंदन कार्य का समग्र मूल्यांकन किया जाता है
बी-मोड अल्ट्रासाउंड: कोरॉइडल पृथक्करण की सीमा के मूल्यांकन के लिए उपयोगी
एंटीमेटाबोलाइट्स (MMC, 5-FU) का उपयोग: यह सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। यह ब्लेब दीवार को पतला और अवास्कुलर बना देता है। गॉब्लेट कोशिकाओं की कमी से म्यूसिन उत्पादन घटता है, जिससे कंजंक्टिवा की भौतिक और प्रतिरक्षात्मक सुरक्षा कमजोर हो जाती है। पोस्ट-ऑपरेटिव 5-FU सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन से जलीय रिसाव की आवृत्ति बढ़ जाती है1)
स्क्लेरल फ्लैप का अपूर्ण सिवनी: प्रारंभिक रिसाव का मुख्य कारण। यह तब होता है जब सर्जरी के दौरान सिवनी की संख्या या मजबूती अपर्याप्त होती है
कंजंक्टिवल बंद न होना: कंजंक्टिवल चीरे के अपर्याप्त सिवनी या ऊतक की कमजोरी के कारण जलीय रिसाव होता है
युवा आयु और निकट दृष्टि : निम्न अंतःनेत्र दबाव मैकुलोपैथी का उच्च जोखिम 1)। नेत्रगोलक की दीवार अधिक लचीली होती है, जिससे निम्न दबाव के कारण अक्षीय लंबाई में कमी का प्रभाव अधिक होता है
कंजंक्टिवा में घाव बनने की प्रवृत्ति : पुनः शल्य चिकित्सा या सूजन संबंधी रोगों के मामलों में, कंजंक्टिवा ऊतक कमजोर होता है और मरम्मत क्षमता कम हो जाती है
ब्लेफेराइटिस और कंजंक्टिवाइटिस का सह-अस्तित्व : नेत्र सतह की पुरानी सूजन कंजंक्टिवा की अवरोध क्षमता को कम करती है, जिससे रिसाव और संक्रमण दोनों का जोखिम बढ़ जाता है
मधुमेह : घाव भरने में देरी का कारक हो सकता है
Qएंटीमेटाबोलाइट दवाओं के उपयोग से ब्लेब लीक होने का खतरा क्यों बढ़ जाता है?
A
माइटोमाइसिन सी (MMC) और 5-फ्लूरोरासिल (5-FU) जैसी एंटीमेटाबोलाइट दवाओं का उपयोग फिल्ट्रेशन ब्लेब के आसपास निशान बनने को रोकने और आंख के दबाव को कम करने वाले प्रभाव को लंबे समय तक बनाए रखने के लिए किया जाता है। लेकिन ये दवाएं ब्लेब की दीवार को पतला और रक्तविहीन बना देती हैं, साथ ही गॉब्लेट कोशिकाओं की संख्या कम करके म्यूसिन उत्पादन को घटा देती हैं। ये बदलाव कंजंक्टिवा की सुरक्षात्मक दीवार को कमजोर करते हैं और जलीय हास्य के रिसाव का खतरा बढ़ाते हैं।
ब्लेब लीक के निश्चित निदान के लिए सीडेल परीक्षण का उपयोग किया जाता है। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी सर्जरी के बाद प्रत्येक जांच में नियमित रूप से यह परीक्षण करने और रिसाव की उपस्थिति का मूल्यांकन करने की सिफारिश की जाती है। इसे निम्नलिखित चरणों में किया जाता है।
परीक्षण पट्टी तैयार करना: एनेस्थेटिक आई ड्रॉप में भिगोई गई फ्लोरेसिन परीक्षण पट्टी को ब्लेब की सतह पर धीरे से लगाएं। परीक्षण पट्टी से कंजंक्टिवा पर अत्यधिक दबाव डालने से कृत्रिम रिसाव हो सकता है, इसलिए इसे हल्के से स्पर्श करें।
अवलोकन की स्थिति: कोबाल्ट नीली रोशनी (नीले फिल्टर) के तहत पूरे ब्लेब का निरीक्षण करें। आसपास की रोशनी कम करने से छोटे रिसाव का पता लगाने की दर बढ़ जाती है
पलक बंद करने और खोलने की विधि: पहले पलक बंद करवाएं, फिर खोलने के तुरंत बाद कुछ सेकंड तक पूरे ब्लेब का निरीक्षण करें, इससे निर्णय लेना आसान होता है। पलक बंद करने से पलक के दबाव से अस्थायी रूप से रिसाव बढ़ जाता है
सकारात्मक परिणाम: यदि ब्लेब से जलीय द्रव का रिसाव होता है, तो जलीय द्रव से पतला फ्लोरेसिन बहता हुआ दिखाई देता है (सीडेल परीक्षण सकारात्मक)। आसपास के नारंगी रंग के धुंधलापन के विपरीत, रिसाव स्थल से हरे रंग का प्रतिदीप्त तनु द्रव बाहर निकलता है, यह विशेषता है
रिसाव का रिकॉर्ड: रिसाव के स्थान (ब्लेब के शीर्ष, किनारे, कंजंक्टिवल सिवनी स्थल आदि) और रिसाव की सीमा को रिकॉर्ड करना चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है। रिसाव की मात्रा का रिकॉर्ड उपचार योजना निर्धारित करने में सहायक होता है
दिखावट के आधार पर ब्लेब वर्गीकरण में मूरफील्ड्स ब्लेब ग्रेडिंग सिस्टम (MBGS) और इंडियाना ब्लेब अपीयरेंस ग्रेडिंग स्केल (IBAGS) प्रमुख हैं। ये वर्गीकरण ब्लेब की सीमा, ऊंचाई, दीवार की संवहनीयता, दीवार की मोटाई आदि को स्कोर करते हैं, जिनका उपयोग फिल्ट्रेशन ब्लेब के कार्य मूल्यांकन और रिसाव जोखिम के स्तरीकरण के लिए किया जाता है। समय के साथ स्कोर रिकॉर्ड करके ब्लेब के आकार में परिवर्तन और पतले होने की प्रगति को वस्तुनिष्ठ रूप से ट्रैक किया जा सकता है।
ब्लेब की दीवार की मोटाई, आंतरिक गुहा की स्थिति, और कंजंक्टिवा के नीचे के ऊतकों की प्रकृति का क्रॉस-सेक्शनल छवियों में मूल्यांकन किया जा सकता है4)। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से पहचानना मुश्किल दीवार के सूक्ष्म पतलेपन का पता लगाने और उपचार प्रभाव के समय-समय पर मूल्यांकन में यह उपयोगी है।
ब्लेब लीक से विभेदक निदान की आवश्यकता वाली स्थितियाँ नीचे दी गई हैं।
विभेदक रोग
सीडल परीक्षण
विशेषताएँ
ब्लेब लीक
सकारात्मक
जल द्रव का रिसाव देखा जाता है
फिल्टरिंग ब्लेब संक्रमण
सकारात्मक से नकारात्मक
लालिमा, सफेद-पर-लाल, दर्द
अत्यधिक निस्पंदन
नकारात्मक
निम्न अंतःनेत्र दबाव लेकिन कंजंक्टिवा से कोई रिसाव नहीं
कंजंक्टिवल शिथिलता
नकारात्मक
कंजंक्टिवा के ढीलेपन के कारण अश्रुपात
फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण में, डेब्रिस के कारण रिसाव स्थल अस्थायी रूप से अवरुद्ध हो सकता है और सेइडल परीक्षण नकारात्मक हो सकता है। यदि हाइपरेमिक कंजंक्टिवा से घिरा एक अपारदर्शी सफेद-धुंधला फिल्ट्रेशन ब्लेब (तथाकथित ‘सफेद-पर-लाल’) दिखाई देता है, तो संक्रमण का संदेह करें और कंजंक्टिवल स्वैब और पूर्वकाल कक्ष जल के कल्चर सहित विस्तृत जांच करें। अत्यधिक निस्यंदन स्क्लेरल फ्लैप से अत्यधिक जलीय हास्य बहिर्वाह है, जो हाइपोटोनी और उथले पूर्वकाल कक्ष का कारण बनता है, लेकिन कंजंक्टिवा से रिसाव के बिना होता है, जो इसे ब्लेब लीक से अलग करता है।
ब्लेब लीक का उपचार रिसाव की गंभीरता, ब्लेब की संवहनीता और जटिलताओं की उपस्थिति के आधार पर चुना जाता है। जलीय हास्य रिसाव फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है, इसलिए इसे तुरंत नियंत्रित किया जाना चाहिए 2)।
संवहनी कंजंक्टिवा में होने वाले रिसाव के रूढ़िवादी उपचार से बंद होने की संभावना अपेक्षाकृत अधिक होती है।
गैर-आक्रामक उपचार
दबाव पट्टी: गॉज आदि से स्क्लेरल फ्लैप को सटीक रूप से दबाएं। यह अत्यधिक निस्यंदन में सुधार के लिए भी प्रभावी है।
बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस (BCL): 18 मिमी के बड़े व्यास वाले सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस पहनें, जो घाव को बंद करने में मदद करता है।
जलोत्पादन अवरोधक : आंखों की बूंदों द्वारा जलोत्पादन कम करके रिसाव को कम करते हैं।
एट्रोपिन सल्फेट हाइड्रेट आई ड्रॉप : सिलिअरी बॉडी को शिथिल करके जलोत्पादन को रोकता है और सूजन-रोधी प्रभाव भी अपेक्षित है1)।
न्यूनतम आक्रामक प्रक्रियाएं
स्व-रक्त इंजेक्शन : रोगी के स्वयं के रक्त को फिल्ट्रेशन ब्लेब के अंदर और आसपास इंजेक्ट करने की विधि। हाइपोटोनी मैकुलोपैथी में सुधार की सूचना दी गई है3)।
सायनोएक्रिलेट टिशू गोंद : छोटे रिसाव स्थल पर स्थानीय रूप से लगाकर बंद किया जाता है।
विस्कोइलास्टिक पदार्थ/वायु का पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्शन : पूर्वकाल कक्ष का निर्माण करता है और रिसाव को अस्थायी रूप से रोकता है।
यदि रूढ़िवादी उपचार से सुधार नहीं होता है या हाइपोटोनी मैकुलोपैथी विकसित होती है, तो शल्य हस्तक्षेप किया जाता है।
ट्रांसकंजंक्टिवल स्क्लेरल फ्लैप सिवनी: यह एक ऐसी विधि है जिसमें कंजंक्टिवा के ऊपर से सीधे नायलॉन के धागे से स्क्लेरल फ्लैप को सिला जाता है, और यह लंबे समय तक हाइपोटोनी मैकुलोपैथी के उपचार में प्रभावी साबित हुआ है3)। इसका उपयोग अत्यधिक निस्यंदन को नियंत्रित करने के लिए भी किया जाता है।
डायरेक्ट विज़न स्क्लेरल फ्लैप सिवनी: जब ट्रांसकंजंक्टिवल विधि संभव न हो, तो कंजंक्टिवा को खोलकर स्क्लेरल फ्लैप को सीधे देखते हुए सिला जाता है। यदि स्पष्ट कोरॉइडल डिटेचमेंट हो, तो स्क्लेरल फेनेस्ट्रेशन द्वारा जल निकासी भी की जाती है1)।
एवस्कुलर फिल्ट्रेशन ब्लेब एक्सिशन + कंजंक्टिवल एडवांसमेंट: जल रिसाव वाले एवस्कुलर फिल्ट्रेशन ब्लेब को हटाकर, पीछे के सामान्य कंजंक्टिवा और टेनन कैप्सूल को आगे लाया जाता है। एक सर्जरी से लगभग 90% मामलों में जल रिसाव बंद हो जाता है, और पुन: सर्जरी वाले मामलों सहित पुनरावृत्ति नहीं होने की सूचना है3)।
एमनियोटिक झिल्ली के साथ टेनन एडवांसमेंट विधि: यह एक ऐसी तकनीक है जिसमें कंजंक्टिवल एडवांसमेंट के साथ एमनियोटिक झिल्ली का उपयोग किया जाता है, और यह अपर्याप्त कंजंक्टिवल ऊतक वाले या पुनरावृत्त मामलों में प्रभावी बताई गई है3)।
हल्का/क्षणिक रिसाव जिसमें अंतर्नेत्र दबाव बना रहे → 2-4 सप्ताह तक रूढ़िवादी उपचार का प्रयास करें। संवहनी कंजंक्टिवा पर होने वाला रिसाव स्वतः बंद हो सकता है।
लगातार रिसाव जिससे हाइपोटोनी हो रही हो → रूढ़िवादी उपचार के साथ शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर विचार करें।
यदि हाइपोटोनी मैकुलोपैथी विकसित हो गई हो → तुरंत सक्रिय शल्य चिकित्सा बंद करें। दृश्य कार्य में स्थायी क्षति होने से पहले उपचार महत्वपूर्ण है।
ग्लूकोमा उपचार दिशानिर्देश (5वां संस्करण) ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद एंटीबायोटिक के उपयोग के लिए निम्नलिखित सिफारिश करता है1)2)।
प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि：1-3 महीने तक न्यूक्विनोलोन एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का निरंतर उपयोग अनुशंसित (अनुशंसा की ताकत: ‘करना’ के लिए मजबूत अनुशंसा, साक्ष्य की ताकत: C)
दीर्घकालिक पोस्टऑपरेटिव अवधि：यदि फिल्ट्रेशन बुलबुला रिसाव के संकेत हैं, तो सोने से पहले न्यूक्विनोलोन एंटीबायोटिक आई मलहम के उपयोग पर सक्रिय रूप से विचार करें। दीर्घकालिक उपयोग से फिल्ट्रेशन बुलबुला संक्रमण की शुरुआत में काफी देरी होती है (गैर-उपयोग समूह 3.9 वर्ष बनाम दीर्घकालिक उपयोग समूह 6.4 वर्ष बनाम मलहम समूह 10.5 वर्ष)2)
Qऑटोलॉगस रक्त इंजेक्शन क्या उपचार है?
A
ऑटोलॉगस रक्त इंजेक्शन एक उपचार है जिसमें रोगी के स्वयं के रक्त को लेकर फिल्ट्रेशन ब्लेब के अंदर और आसपास इंजेक्ट किया जाता है 3)। रक्त के जमाव क्रिया से रिसाव स्थल के बंद होने को बढ़ावा मिलता है। हाइपोटोनी मैकुलोपैथी में सुधार की सूचना है, जबकि अचानक अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है 3), इसलिए पोस्टऑपरेटिव सख्त अंतःनेत्र दबाव निगरानी आवश्यक है।
Qक्या ब्लेब लीक का सर्जरी से इलाज हो सकता है?
A
यदि रूढ़िवादी उपचार से सुधार नहीं होता है तो शल्य चिकित्सा उपचार किया जाता है। एवस्कुलर फिल्ट्रेशन ब्लेब के उच्छेदन और कंजंक्टिवल एडवांसमेंट से लगभग 90% मामलों में एक सर्जरी से रिसाव बंद हो जाता है और पुनरावृत्ति कम होती है 3)। एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के साथ संयोजन भी प्रभावी बताया गया है 3)। सर्जरी का संकेत रिसाव की गंभीरता, ब्लेब की विशेषताओं और जटिलताओं की उपस्थिति के आधार पर तय किया जाता है।
ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें लिंबल कॉर्नियोस्क्लेरल विंडो बनाई जाती है, जो पूर्वकाल कक्ष से सबकंजंक्टिवल ऊतक तक एक गैर-शारीरिक जल निकासी मार्ग बनाती है1)। पोस्ट-ऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव जलीय हास्य उत्पादन और स्क्लेरल फ्लैप के माध्यम से फिल्ट्रेशन ब्लेब में बहिर्वाह के बीच संतुलन द्वारा निर्धारित होता है।
पोस्ट-ऑपरेटिव घाव भरने की प्रक्रिया के दौरान, सबकंजंक्टिवल ऊतक में निशान बनते हैं। यह निशान बनना फिल्ट्रेशन ब्लेब की कार्यक्षमता में कमी (इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि) का कारण बनता है, इसलिए एमएमसी के सह-उपयोग से प्रारंभिक अत्यधिक ऊतक प्रतिक्रिया को दबाकर दीर्घकालिक रूप से ब्लेब को बनाए रखने की संभावना बढ़ाना मानक प्रबंधन है1)। हालांकि, एमएसी एक साथ निम्नलिखित परिवर्तनों का कारण बनता है।
कंजंक्टिवा का पतला होना: ब्लेब दीवार की शारीरिक कमजोरी बढ़ जाती है, जिससे जलीय हास्य का रिसाव और पारगमन आसान हो जाता है। ऑपरेशन के दौरान एमएमसी की सांद्रता (आमतौर पर 0.2-0.4 mg/mL) और अनुप्रयोग समय पतलेपन की डिग्री को प्रभावित करता है।
अवास्कुलराइजेशन: कंजंक्टिवा में एंजियोजेनेसिस दब जाता है, जिससे मरम्मत क्षमता कम हो जाती है। अवास्कुलर ब्लेब कंजंक्टिवल एपिथेलियम को पोषक तत्वों की आपूर्ति भी कम कर देता है, जिससे एपिथेलियल टर्नओवर धीमा हो जाता है।
गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी: म्यूसिन उत्पादन में कमी से कंजंक्टिवल सतह की सुरक्षात्मक कार्यप्रणाली खराब हो जाती है। म्यूसिन परत आंसू फिल्म को स्थिर करने और सूक्ष्मजीवों के खिलाफ भौतिक बाधा के रूप में कार्य करती है, और इसका नुकसान रिसाव और संक्रमण दोनों के जोखिम को बढ़ाता है।
फाइब्रोब्लास्ट का दमन: घाव की मरम्मत के मुख्य एजेंट फाइब्रोब्लास्ट कम हो जाते हैं, जिससे ब्लेब दीवार की स्व-मरम्मत क्षमता कम हो जाती है।
ये परिवर्तन संयुक्त रूप से कार्य करते हैं, जिससे प्रारंभिक से देर पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि तक ब्लेब लीक का जोखिम बना रहता है। विशेष रूप से पोस्ट-ऑपरेटिव कुछ महीनों में जब निशान तेजी से बढ़ता है, स्क्लेरल फ्लैप का बहिर्वाह प्रतिरोध और ब्लेब आकार लगातार बदलता रहता है, और उचित समय पर हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
प्रारंभिक रिसाव मुख्य रूप से सर्जिकल घाव की यांत्रिक अपर्याप्तता के कारण होता है। श्वेतपटल फ्लैप की सिवनी विफलता, कंजंक्टिवल चीरे का अलग होना, या जल उत्पादन और बहिर्वाह के संतुलन में अचानक परिवर्तन के कारण अत्यधिक निस्पंदन मुख्य कारण हैं। पोस्टऑपरेटिव 5-एफयू सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन के अतिरिक्त, कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति के अलावा जल रिसाव की आवृत्ति बढ़ जाती है 1)।
देर से रिसाव एंटीमेटाबोलाइट दवाओं के कारण दीर्घकालिक ऊतक अध:पतन के परिणामस्वरूप होता है। लंबे समय तक ब्लेब दीवार का प्रगतिशील पतला होना किसी बिंदु पर महत्वपूर्ण सीमा को पार कर जाता है, और जल का ट्रांसम्यूरल रिसाव स्पष्ट हो जाता है। यांत्रिक आघात (जैसे आंख रगड़ना) भी ट्रिगर हो सकता है।
लगातार जल रिसाव के कारण हाइपोटोनी निम्नलिखित परिवर्तनों की श्रृंखला का कारण बन सकती है 1)।
नेत्रगोलक की दीवार का संकुचन और श्वेतपटल का संकुचन
अक्षीय लंबाई का छोटा होना
कोरॉइडल सिलवटों का निर्माण
मैक्युलर फोल्ड और रेटिनल वाहिकाओं का टेढ़ापन
ऑप्टिक डिस्क एडिमा
ये सब मिलकर गंभीर दृष्टि हानि (हाइपोटोनी मैकुलोपैथी) का कारण बनते हैं। अस्थायी पोस्टऑपरेटिव हाइपोटोनी दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव को प्रभावित नहीं करती, लेकिन लगातार हाइपोटोनी अपरिवर्तनीय मैक्युलर परिवर्तन ला सकती है।
फिल्ट्रेशन ब्लेब से जलीय हास्य का रिसाव आंसू और आंख के आसपास के सामान्य वनस्पति जीवाणुओं के लिए आंख के अंदर प्रवेश का मार्ग बन जाता है2)। सामान्य कंजंक्टिवा में उपकला के टाइट जंक्शन, गॉब्लेट कोशिकाओं से म्यूसिन, और आंसू में लाइसोजाइम और IgA जैसी बहुस्तरीय रक्षा प्रणाली होती है, लेकिन एंटीमेटाबोलाइट्स द्वारा कमजोर ब्लेब में, रिसाव स्थल से जीवाणु आसानी से प्रवेश कर सकते हैं।
रिसाव की अवधि जितनी लंबी होगी, संक्रमण का जोखिम उतना ही अधिक होगा। संक्रमण स्थापित होने पर, यह ब्लेबाइटिस (ब्लेब तक सीमित संक्रमण) के चरण से होते हुए पूर्वकाल कक्ष में फैल सकता है, और फिर कांच के शरीर में (ब्लेब-संबंधित एंडोफ्थाल्माइटिस)2)। ब्लेब-संबंधित एंडोफ्थाल्माइटिस में आक्रामक उपचार के बावजूद 94% मामलों में दृष्टि 0.1 या उससे कम हो जाती है, इसलिए ब्लेब रिसाव के चरण में त्वरित हस्तक्षेप पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करता है।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
रिसाव या निम्न अंतर्नेत्र दबाव वाले फिल्ट्रेशन ब्लेब में, संवहनहीन फिल्ट्रेशन ब्लेब उच्छेदन या कंजंक्टिवल एडवांसमेंट जैसी शल्य चिकित्सा मरम्मत द्वारा रिसाव बंद करने और अंतर्नेत्र दबाव प्रबंधन दोनों को प्राप्त करने का लक्ष्य रखा जाता है 3)।
जिन पुनर्शल्यकरण मामलों में स्वस्थ कंजंक्टिवा की कमी होती है, उनमें कंजंक्टिवा को आगे लाने के साथ एमनियोटिक झिल्ली जैसी सहायक सामग्री के संयोजन से मरम्मत की विधि पर विचार किया जा सकता है3)।
न्यूनतम आक्रामक ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS) द्वारा रिसाव जोखिम से बचाव
हाल के वर्षों में लोकप्रिय हो रही न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS) में, पारंपरिक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के विपरीत, अधिकांश उपकरण ब्लेब नहीं बनाते हैं। ये श्लेम नहर या सुप्राकोरॉइडल स्पेस के माध्यम से जलीय हास्य को बाहर निकालने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं, इसलिए ये सबकंजंक्टिवल फिल्ट्रेशन ब्लेब नहीं बनाते हैं, और पोस्टऑपरेटिव हाइपोटोनी या ब्लेब लीक का जोखिम संरचनात्मक रूप से टाला जाता है। हालांकि, इंट्राओकुलर दबाव कम करने का प्रभाव ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की तुलना में सीमित है, और संकेत अक्सर मध्यम से हल्के ग्लूकोमा तक ही सीमित होते हैं। सबकंजंक्टिवल ब्लेब बनाने वाले MIGS उपकरण भी मौजूद हैं, लेकिन एंटीमेटाबोलाइट्स का उपयोग न करने के कारण, पारंपरिक ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी की तुलना में लीक का जोखिम कम हो जाता है।
कोजिमा एवं अन्य (2015) ने पूर्व खंड OCT का उपयोग करके फ़िल्ट्रेशन ब्लेब की आंतरिक संरचना के मूल्यांकन की सूचना दी4)। दीवार की मोटाई, लुमेन में कम प्रतिबिंब वाले क्षेत्र और उप-कंजंक्टिवल ऊतक की प्रकृति का मात्रात्मक मूल्यांकन किया जा सकता है, जिससे सीडल परीक्षण द्वारा पकड़ में न आने वाले सूक्ष्म रिसाव या रिसाव के जोखिम की भविष्यवाणी में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है। भविष्य में, कृत्रिम बुद्धिमत्ता का उपयोग करके OCT छवि विश्लेषण से ब्लेब दीवार के पतले होने की प्रगति का स्वचालित पता लगाना और रिसाव से पहले निवारक हस्तक्षेप के उचित समय की भविष्यवाणी संभव होने की उम्मीद है।
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के अलावा, कोलेजन मैट्रिक्स और फाइब्रिन गोंद जैसी जैव सामग्री का उपयोग करके ब्लेब मरम्मत विधियों की रिपोर्टें संचित हो रही हैं। पारंपरिक कंजंक्टिवल उन्नयन में स्वस्थ कंजंक्टिवा की कमी वाले मामलों के लिए, ऊतक इंजीनियरिंग दृष्टिकोण द्वारा कंजंक्टिवा विकल्प सामग्री का विकास भी अनुसंधान चरण में है।
