Bleb leak คือภาวะที่อารมณ์ขันน้ำรั่วออกนอกตาผ่านผนังของถุงน้ำกรอง (bleb) ที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน (trabeculectomy, การผ่าตัด shunt Express ฯลฯ) ยืนยันโดยการทดสอบ Seidel ที่ให้ผลบวกด้วยฟลูออเรสซีน เป็นภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของการผ่าตัดกรอง และมักไม่พบในการผ่าตัดตาอื่นๆ
จำแนกตามระยะเวลาที่เกิดได้ดังนี้
นอกจากนี้ ตามความต่อเนื่องของการรั่ว แบ่งเป็นการรั่วชั่วคราวและการรั่วต่อเนื่อง การรั่วต่อเนื่องมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ และอาจลุกลามไปสู่จอประสาทตาบริเวณจุดรับภาพเสื่อมจากความดันตาต่ำ จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาที่รุกมากขึ้น
การรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากแผลเยื่อบุตาระยะแรกหลังการตัดโพรง trabecular พบได้ 3.4–14%1) เมื่อใช้ mitomycin C (MMC) ความเสี่ยงของการรั่วภายใน 5 ปีหลังผ่าตัดสูงถึง 15%2) ความถี่ของจอประสาทตาบริเวณจุดรับภาพเสื่อมจากความดันตาต่ำที่เกิดขึ้นหลัง 1 เดือนหลังผ่าตัดคือ 0.9–5%1)
การรั่วของน้ำเลี้ยงจากถุงกรอง (bleb leak) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดต่อการติดเชื้อของถุงกรอง โดยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อถึง 26 เท่า อุบัติการณ์สะสมของการติดเชื้อถุงกรองภายใน 5 ปีหลังการตัด trabeculum ร่วมกับ MMC รายงานไว้ที่ 2.2% 2).
การตัด trabeculum เป็นการผ่าตัดกรองที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดสำหรับโรคต้อหิน มีประสิทธิภาพในการลดความดันลูกตาในระยะยาวได้ดีเยี่ยม แต่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับถุงกรองได้ตลอดชีวิต การรั่วของถุงกรองเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย และการตรวจพบการรั่วตั้งแต่เนิ่นๆ รวมถึงการจัดการที่เหมาะสมมีผลต่อการพยากรณ์โรคในระยะยาวหลังผ่าตัด
บทความนี้กล่าวถึงการจัดการการรั่วของถุงกรอง (การรั่วเอง) สำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับการติดเชื้อที่เกิดตามหลังการรั่ว โปรดดูที่ การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับถุงกรอง
การรั่วของถุงกรอง (bleb leak) หมายถึงการรั่วของน้ำเลี้ยงผ่านผนังถุงกรอง ซึ่งยืนยันได้ด้วยการทดสอบ Seidel ที่ให้ผลบวก ในขณะที่การติดเชื้อของถุงกรอง (การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับถุงกรอง) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเมื่อแบคทีเรียบุกรุกผ่านบริเวณที่รั่ว การรั่วของถุงกรองเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดต่อการติดเชื้อ แต่มักพบเพียงการรั่วโดยไม่มีการติดเชื้อ การปิดการรั่วอย่างรวดเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อ
ตัวตุ่มน้ำ (bleb) เองมักไม่มีอาการ แต่อาจมีอาการดังต่อไปนี้ร่วมด้วย.
การสังเกตลักษณะของตุ่มน้ำด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นพื้นฐาน และตรวจสอบ 5 รายการต่อไปนี้
การรั่วของอารมณ์ขันน้ำอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดความดันลูกตาต่ำ และอาจทำให้เกิดอาการแสดงดังต่อไปนี้1).
มีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการรั่วของตุ่มน้ำ
ยาต้านเมแทบอไลต์ เช่น ไมโตมัยซิน C (MMC) และ 5-FU ถูกใช้เพื่อยับยั้งการเกิดแผลเป็นรอบถุงกรอง เพื่อคงผลการลดความดันลูกตาในระยะยาว อย่างไรก็ตาม ยาเหล่านี้ยังส่งเสริมให้ผนังถุงกรองบางลงและไร้หลอดเลือด ทำให้การผลิตเมือกลดลงเนื่องจากเซลล์กุณโฑลดลง การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ทำให้เกราะป้องกันของเยื่อบุตาอ่อนแอลงและเพิ่มความเสี่ยงต่อการรั่วของอารมณ์ขันน้ำ
การทดสอบ Seidel ใช้เพื่อวินิจฉัยการรั่วของตุ่มน้ำ (bleb leak) อย่างแน่ชัด แนะนำให้ทำเป็นประจำทุกครั้งที่ตรวจหลังการผ่าตัด trabeculectomy เพื่อประเมินว่ามีการรั่วหรือไม่ ดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้
ระบบการจำแนกบลีบตามลักษณะภายนอกที่เป็นที่รู้จัก ได้แก่ Moorfields bleb grading system (MBGS) และ Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS) การจำแนกเหล่านี้จะให้คะแนนขอบเขต ความสูง การมีหลอดเลือดของผนัง และความหนาของผนังบลีบ ใช้สำหรับประเมินการทำงานของกรองและการแบ่งระดับความเสี่ยงของการรั่วซึม การบันทึกคะแนนตามเวลาช่วยให้สามารถติดตามการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของบลีบและการดำเนินไปของการบางลงได้อย่างเป็นกลาง
ความหนาของผนังบลีบ สภาพของช่องว่างภายใน และลักษณะของเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตาสามารถประเมินได้จากภาพตัดขวาง 4) มีประโยชน์ในการตรวจหาการบางลงของผนังเล็กน้อยซึ่งยากต่อการประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และในการประเมินผลการรักษาในระยะยาว
ภาวะที่ต้องแยกจากการรั่วซึมของบลีบมีดังนี้
| โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก | การทดสอบ Seidel | ลักษณะ |
|---|---|---|
| การรั่วของตุ่มน้ำ | บวก | ยืนยันการไหลของอารมณ์ขันน้ำ |
| การติดเชื้อที่ฟอลลิเคิล | บวกถึงลบ | ตาแดงขุ่น (ขาวบนแดง) ปวด |
| การกรองมากเกินไป | ลบ | ความดันลูกตาต่ำแต่ไม่มีการรั่วจากเยื่อบุตา |
| เยื่อบุตาหย่อน | ลบ | น้ำตาไหลจากเยื่อบุตาหย่อน |
ในการติดเชื้อของตุ่มกรอง เศษซากอาจอุดตันบริเวณที่รั่วชั่วคราว ทำให้การทดสอบ Seidel เป็นลบ หากพบตุ่มกรองขุ่นขาวทึบแสงล้อมรอบด้วยเยื่อบุตาที่มีเลือดคั่ง (ที่เรียกว่า “ขาวบนแดง”) ให้สงสัยการติดเชื้อและทำการตรวจอย่างละเอียดรวมถึงการป้ายเยื่อบุตาและการเพาะเชื้อน้ำในช่องหน้าม่านตา การกรองมากเกินไปคือการไหลของน้ำในช่องหน้าม่านตาออกจากแผ่นตาขาวมากเกินไป ทำให้ความดันลูกตาต่ำและช่องหน้าม่านตาตื้น แต่แตกต่างจากการรั่วของตุ่มกรองตรงที่ไม่มีการรั่วจากเยื่อบุตา
การรักษาการรั่วของตุ่มกรองเลือกตามระดับการรั่ว หลอดเลือดของตุ่ม และภาวะแทรกซ้อน การรั่วของน้ำในช่องหน้าม่านตาเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการติดเชื้อของตุ่มกรอง ดังนั้นจึงต้องควบคุมอย่างรวดเร็ว 2).
การรั่วซึมที่เกิดขึ้นในเยื่อบุตาที่มีหลอดเลือดมากมีโอกาสค่อนข้างสูงที่จะปิดได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง
การรักษาแบบไม่รุกราน
ผ้าปิดตาแบบกด: กดแผ่นตาขาวอย่างแม่นยำด้วยผ้าก๊อซหรือวัสดุที่คล้ายกัน ยังมีประสิทธิภาพในการปรับปรุงการกรองที่มากเกินไป
คอนแทคเลนส์ปิดแผล (BCL): ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ 18 มม. เพื่อส่งเสริมการปิดแผล
ยาระงับการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ: ลดการผลิตอารมณ์ขันในน้ำด้วยยาหยอดตาเพื่อลดการรั่วซึม
ยาหยอดตา atropine sulfate hydrate: ทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีคลายตัว ลดการผลิตอารมณ์ขันในลูกตา และคาดว่ามีฤทธิ์ต้านการอักเสบ1).
หัตถการรุกรานน้อย
การฉีดเลือดตนเอง: วิธีการฉีดเลือดของผู้ป่วยเองเข้าไปในและรอบๆ ตุ่มกรอง มีรายงานการปรับปรุงของจอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ3).
กาวเนื้อเยื่อไซยาโนอะคริเลต: ทาเฉพาะที่บนจุดรั่วเล็กๆ เพื่อปิด
การฉีดสารหนืดยืดหยุ่นหรืออากาศเข้าสู่ช่องหน้าลูกตา: เพื่อสร้างช่องหน้าลูกตาและยับยั้งการรั่วชั่วคราว
หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง หรือเกิดภาวะจอประสาทตาส่วนกลางบวมจากความดันลูกตาต่ำแบบทุติยภูมิ จะทำการผ่าตัดรักษา.
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหิน (ฉบับที่ 5) แนะนำการใช้ยาปฏิชีวนะหลังการตัด trabeculectomy ดังนี้1)2).
การฉีดเลือดตนเองคือการรักษาที่นำเลือดของผู้ป่วยเองมาฉีดเข้าไปในและรอบๆ ตุ่มกรอง 3) การแข็งตัวของเลือดช่วยส่งเสริมการปิดบริเวณที่รั่ว แม้จะมีรายงานว่าช่วยปรับปรุงภาวะจอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันลูกตาต่ำ แต่อาจทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นเฉียบพลัน 3) จึงจำเป็นต้องติดตามความดันลูกตาอย่างเข้มงวดหลังผ่าตัด
หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง จะทำการรักษาโดยการผ่าตัด การตัดตุ่มกรองที่ไม่มีหลอดเลือดและการเลื่อนเยื่อบุตาขึ้นไปข้างหน้าสามารถหยุดการรั่วได้ประมาณ 90% ของกรณีในการผ่าตัดครั้งเดียว โดยมีการกลับเป็นซ้ำน้อย 3) การใช้ร่วมกับการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำก็มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพ 3) ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระดับการรั่ว ลักษณะของตุ่มกรอง และการมีภาวะแทรกซ้อน
การตัดท่อระบายน้ำเป็นการผ่าตัดที่สร้างช่องเปิดที่กระจกตาตำแหน่งลิมบัส เพื่อสร้างทางระบายอารมณ์ขันจากช่องหน้าตาไปยังเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตาที่ไม่ใช่ทางสรีรวิทยา1) ความดันลูกตาหลังผ่าตัดขึ้นอยู่กับความสมดุลระหว่างการผลิตอารมณ์ขันและการไหลออกผ่านแผ่นตาขาวไปยังตุ่มกรอง
ในกระบวนการสมานแผลหลังผ่าตัด จะเกิดเนื้อเยื่อแผลเป็นในเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตา การเกิดแผลเป็นนี้ทำให้การทำงานของตุ่มกรองลดลง (ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น) ดังนั้นการใช้ MMC ร่วมกันจะยับยั้งปฏิกิริยาของเนื้อเยื่อที่มากเกินไปในระยะแรก และเพิ่มโอกาสในการรักษาตุ่มกรองในระยะยาว ซึ่งเป็นการจัดการมาตรฐาน1) อย่างไรก็ตาม MMC ยังทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้:
การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ทำงานร่วมกัน ทำให้ความเสี่ยงของการรั่วของตุ่มน้ำยังคงอยู่ทั้งในระยะต้นและระยะปลายหลังผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงสองสามเดือนแรกหลังผ่าตัดซึ่งการเกิดแผลเป็นดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ความต้านทานการไหลของแผ่นตาขาวและรูปร่างของตุ่มน้ำเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา จึงจำเป็นต้องมีการแทรกแซงในช่วงเวลาที่เหมาะสม
การรั่วในระยะต้นส่วนใหญ่เกิดจากความล้มเหลวทางกลของแผลผ่าตัด สาเหตุหลักคือการเย็บแผ่นตาขาวไม่แน่น การแยกของรอยผ่าเยื่อบุตา หรือการกรองมากเกินไปเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันของสมดุลระหว่างการผลิตและการระบายน้ำในช่องหน้า การฉีด 5-FU ใต้เยื่อบุตาหลังผ่าตัดเพิ่มเติมพบว่าเพิ่มความถี่ของการรั่วของน้ำในช่องหน้านอกเหนือจากการทำลายเยื่อบุกระจกตา 1)
การรั่วในระยะปลายเกิดขึ้นจากผลของการเสื่อมของเนื้อเยื่อเรื้อรังจากยาต้านเมแทบอไลต์ การบางลงอย่างต่อเนื่องของผนังตุ่มน้ำเป็นระยะเวลานานทำให้เกินจุดวิกฤต ณ จุดหนึ่ง ส่งผลให้เกิดการรั่วของน้ำในช่องหน้าผ่านผนังอย่างชัดเจน การบาดเจ็บทางกล (เช่น การขยี้ตา) อาจเป็นปัจจัยกระตุ้น
ความดันลูกตาต่ำจากการรั่วของอารมณ์ขันน้ำอย่างต่อเนื่องอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้ 1).
ปัจจัยเหล่านี้รวมกันทำให้การทำงานของการมองเห็นลดลงอย่างรุนแรง (จอประสาทตาเสื่อมจากความดันลูกตาต่ำ) ความดันลูกตาต่ำชั่วคราวหลังผ่าตัดไม่ส่งผลต่อความดันลูกตาในระยะยาว แต่ความดันลูกตาต่ำที่คงอยู่อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของจอประสาทตาที่ไม่สามารถกลับคืนได้
การรั่วของอารมณ์ขันน้ำจากถุงกรองเป็นเส้นทางให้น้ำตาและแบคทีเรียปกติรอบดวงตาเข้าสู่ภายในดวงตาผ่านบริเวณที่รั่ว 2) เยื่อบุตาปกติมีกลไกป้องกันหลายชั้นรวมถึงรอยต่อแน่นของเยื่อบุผิว เมือกจากเซลล์กุณโฑ ไลโซไซม์และ IgA ในน้ำตา แต่ในถุงกรองที่กลไกเหล่านี้อ่อนแอลงจากยาต้านเมแทบอไลต์ แบคทีเรียสามารถบุกรุกได้ง่ายจากบริเวณที่รั่ว
ยิ่งระยะเวลาการรั่วนานขึ้น ความเสี่ยงในการติดเชื้อก็สูงขึ้น เมื่อเกิดการติดเชื้อ อาจลุกลามผ่านระยะถุงกรองอักเสบ (การติดเชื้อจำกัดเฉพาะถุงกรอง) เพื่อแพร่กระจายเข้าสู่ช่องหน้าม่านตา จากนั้นเข้าสู่แก้วตา (เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับถุงกรอง) 2) เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับถุงกรองทำให้การมองเห็นลดลงเหลือ 0.1 หรือต่ำกว่าใน 94% ของกรณีแม้จะได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น ดังนั้นการจัดการอย่างรวดเร็วในระยะถุงกรองรั่วจึงมีผลอย่างมากต่อการพยากรณ์โรค
ในตุ่มกรองที่มีการรั่วหรือความดันลูกตาต่ำ การซ่อมแซมโดยการผ่าตัด เช่น การตัดตุ่มกรองที่ไม่มีหลอดเลือด หรือการเลื่อนเยื่อบุตาไปข้างหน้า มีเป้าหมายเพื่อปิดการรั่วและควบคุมความดันลูกตาพร้อมกัน 3).
ในกรณีที่ต้องผ่าตัดซ้ำซึ่งเยื่อบุตาที่แข็งแรงไม่เพียงพอ อาจพิจารณาวิธีการซ่อมแซมที่รวมการเลื่อนเยื่อบุตาร่วมกับวัสดุเสริม เช่น เยื่อหุ้มรก 3).
การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ซึ่งได้รับความนิยมมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แตกต่างจากการผ่าตัด trabeculectomy แบบดั้งเดิม อุปกรณ์ส่วนใหญ่ไม่สร้าง bleb เนื่องจากออกแบบมาเพื่อระบาย aqueous humor ผ่านคลอง Schlemm หรือช่องว่างเหนือคอรอยด์ จึงไม่สร้าง bleb กรองใต้เยื่อบุตา ดังนั้นความเสี่ยงของความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัดหรือการรั่วของ bleb จึงถูกหลีกเลี่ยงในเชิงโครงสร้าง อย่างไรก็ตาม ผลการลดความดันลูกตามีจำกัดกว่าเมื่อเทียบกับ trabeculectomy และข้อบ่งชี้มักจำกัดเฉพาะต้อหินระดับปานกลางหรือน้อยกว่า นอกจากนี้ยังมีอุปกรณ์ MIGS ที่สร้าง bleb ใต้เยื่อบุตา แต่เนื่องจากไม่ใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ ความเสี่ยงของการรั่วจึงลดลงเมื่อเทียบกับการผ่าตัด trabeculectomy แบบดั้งเดิม
Kojima และคณะ (2015) รายงานการประเมินโครงสร้างภายในของ滤過胞 (bleb) โดยใช้ OCT ส่วนหน้าของตา 4) เนื่องจากสามารถประเมินความหนาของผนัง บริเวณสะท้อนแสงต่ำในช่องว่าง และลักษณะของเนื้อเยื่อใต้เยื่อบุตาได้ในเชิงปริมาณ จึงคาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้ในการทำนายการรั่วซึมขนาดเล็กหรือความเสี่ยงของการรั่วซึมที่ตรวจพบได้ยากด้วยการทดสอบ Seidel เพียงอย่างเดียว ในอนาคต การวิเคราะห์ภาพ OCT โดยใช้ปัญญาประดิษฐ์คาดว่าจะช่วยให้สามารถตรวจจับความก้าวหน้าของการบางลงของผนัง bleb โดยอัตโนมัติ และทำนายเวลาที่เหมาะสมสำหรับการแทรกแซงป้องกันก่อนการรั่วซึม
นอกจากการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำแล้ว รายงานเกี่ยวกับวิธีการซ่อมแซมตุ่มน้ำโดยใช้วัสดุชีวภาพ เช่น เมทริกซ์คอลลาเจนและกาวไฟบรินกำลังสะสมมากขึ้น สำหรับกรณีที่เยื่อบุตาที่แข็งแรงไม่เพียงพอในการผ่าตัดเย็บเยื่อบุตาแบบดั้งเดิม การพัฒนาวัสดุทดแทนเยื่อบุตาด้วยแนวทางวิศวกรรมเนื้อเยื่อยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย
