Une fuite de chambre aqueuse à travers la paroi de la bulle de filtration (bleb leak) est une condition où l’humeur aqueuse s’écoule à l’extérieur de l’œil à travers la paroi de la bulle de filtration formée après une chirurgie de filtration du glaucome (trabéculectomie, chirurgie de shunt Express, etc.). Elle est confirmée par un test de Seidel positif à la fluorescéine. C’est une complication spécifique à la chirurgie de filtration et n’est généralement pas observée dans d’autres chirurgies ophtalmiques.
Selon le moment de l’apparition, on distingue les catégories suivantes.
Fuite précoce : survient dans le mois suivant l’opération. Elle est principalement due à une défaillance des sutures ou à une fermeture conjonctivale incomplète. Dans la plupart des cas, une fermeture spontanée peut être attendue par ajustement des sutures du volet scléral ou par une prise en charge conservatrice.
Fuite tardive de bulle (late bleb leak) : survient un mois ou plus après l’intervention. Elle résulte souvent de l’amincissement et de l’avascularisation de la paroi de la bulle due à l’utilisation d’antimétabolites, et pose fréquemment un problème clinique. La fuite tardive se referme rarement spontanément et nécessite souvent une intervention chirurgicale.
De plus, selon la persistance de la fuite, on distingue les fuites temporaires et les fuites persistantes. Les fuites persistantes présentent un risque élevé d’infection et une évolution possible vers une maculopathie hypotonique, nécessitant une intervention thérapeutique plus agressive.
La fuite d’humeur aqueuse à travers la conjonctive après une trabéculectomie précoce est rapportée avec une fréquence de 3,4 à 14 % 1). Lorsque la mitomycine C (MMC) est utilisée en association, le risque de fuite sur 5 ans après l’opération atteint 15 % 2). La fréquence de la maculopathie hypotonique survenant après le premier mois postopératoire est de 0,9 à 5 % 1).
La fuite de la bulle de filtration est le principal facteur de risque d’infection de la bulle, multipliant le risque d’infection par 26. L’incidence cumulative d’infection de la bulle de filtration sur 5 ans après trabéculectomie avec MMC est rapportée à 2,2 % 2).
La trabéculectomie est l’intervention de filtration la plus établie pour le glaucome, offrant une excellente réduction à long terme de la pression intraoculaire, mais des complications liées à la bulle de filtration peuvent survenir tout au long de la vie. La fuite de la bulle est l’une de ses complications typiques, et la détection précoce ainsi que la gestion appropriée de la fuite déterminent le pronostic à long terme postopératoire.
Cet article traite de la gestion de la fuite de la bulle (la fuite elle-même). Pour les détails sur les infections consécutives à la fuite, veuillez consulter Infections liées à la bulle de filtration.
QQuelle est la différence entre une fuite de bulle et une infection de bulle ?
A
La fuite de bulle (bleb leak) désigne l’écoulement d’humeur aqueuse à travers la paroi de la bulle de filtration, confirmé par un test de Seidel positif. En revanche, l’infection de bulle (infection liée à la bulle de filtration) est une complication infectieuse résultant de la pénétration de bactéries par le site de fuite. La fuite de bulle est le principal facteur de risque d’infection, mais de nombreux cas présentent une fuite sans infection. La fermeture rapide de la fuite est essentielle pour prévenir l’infection.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
Fuite de bulle 10 ans après trabéculectomie : A montre une bulle avasculaire (flèche noire) à la lampe à fente de l’œil droit, et B montre un défaut conjonctival et une fuite (étoile noire) mise en évidence par le test de Seidel. Cela correspond à la fuite d’humeur aqueuse traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La bulle de filtration elle-même est souvent asymptomatique, mais peut s’accompagner des symptômes suivants.
Accumulation de larmes au réveil : reflète un suintement d’humeur aqueuse lors de l’élévation de la paupière supérieure en raison de la minceur de la paroi de la bulle2)
Inconfort lié à une baisse de la pression intraoculaire : peut se manifester par une légère sensation de corps étranger ou une douleur sourde. Cependant, même en cas d’hypotonie, l’absence de symptômes n’est pas rare.
Baisse de l’acuité visuelle : survient en cas de maculopathie hypotonique secondaire, due à la formation de plis choroïdiens ou maculaires, pouvant entraîner une déficience visuelle permanente si elle persiste. Souvent perçue comme une vision floue.
Rougeur et symptômes irritatifs : peut s’accompagner d’une légère rougeur conjonctivale autour du site de fuite. En cas de rougeur marquée ou de douleur, suspecter une infection associée.
Métamorphopsie : peut être ressentie comme une déformation des lignes droites en raison de la formation de plis maculaires liés à la maculopathie hypotonique.
L’observation de l’apparence de la bulle repose sur l’examen à la lampe à fente, et les cinq éléments suivants sont vérifiés.
Étendue de la bulle : une bulle diffuse a un meilleur effet hypotenseur qu’une bulle localisée. Un décollement conjonctival étendu lors de la chirurgie permet d’assurer une surface de diffusion de l’humeur aqueuse, favorisant la formation d’une bulle de filtration basse et large, ce qui contribue également à prévenir les fuites.
Hauteur de la bulle : une bulle basse et plate suggère une diminution de la fonction de filtration. À l’inverse, une bulle localisée haute et tendue exerce une contrainte mécanique importante sur la paroi, ce qui augmente le risque de fuite.
Épaisseur de la paroi de la bulle : l’amincissement de la paroi de la bulle est fréquent après une trabéculectomie avec antimétabolites. Une bulle à paroi amincie est souvent associée à une bonne baisse de la pression intraoculaire, mais elle est sujette aux fuites d’humeur aqueuse, nécessitant une attention particulière. L’éclairage latéral de la paroi de la bulle avec la fente de la lampe à fente facilite l’évaluation de la transparence des zones amincies.
Vascularisation : une bulle avasculaire présente un risque élevé de fuite d’humeur aqueuse. Une bulle ischémique a également une barrière conjonctivale affaiblie, augmentant le risque d’infection. À l’inverse, une bulle avec une paroi épaisse et une invasion vasculaire dilatée est appelée bulle encapsulée, une autre pathologie entraînant une élévation de la pression intraoculaire.
Présence de fuite d’humeur aqueuse par le test de Seidel : après coloration avec une bandelette de fluorescéine, la bulle entière est observée sous lumière bleu cobalt. En cas de fuite, la fluorescéine est diluée par l’humeur aqueuse et s’écoule (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails).
Maculopathie hypotonique : raccourcissement de la longueur axiale, plis choroïdiens, plis maculaires, tortuosité des vaisseaux rétiniens, œdème papillaire. Plus fréquent chez les jeunes myopes1)
OCT du segment antérieur : permet d’évaluer objectivement l’épaisseur de la paroi de la bulle et la structure de la lumière4). Combiné à l’examen à la lampe à fente, il permet une évaluation globale de la fonction de filtration de la bulle.
Échographie en mode B : utile pour évaluer l’étendue du décollement choroïdien
Utilisation d’antimétabolites (MMC, 5-FU) : facteur de risque le plus important. Provoque un amincissement et une avascularisation de la paroi de la bulle. La diminution des cellules caliciformes réduit la production de mucine, affaiblissant la barrière physique et immunologique conjonctivale. Les injections sous-conjonctivales postopératoires de 5-FU augmentent clairement la fréquence des fuites de l’humeur aqueuse1)
Mauvaise fermeture du volet scléral : principale cause de fuite précoce. Survient lorsque le nombre de sutures ou leur tension est insuffisant pendant l’intervention
Fermeture conjonctivale incomplète : fuite d’humeur aqueuse due à une suture insuffisante de l’incision conjonctivale ou à une fragilité tissulaire
Amincissement de la paroi de la bulle : une bulle amincie permet souvent une bonne baisse de la pression intraoculaire, mais est sujette aux fuites
Bulle avasculaire : une bulle présentant des zones sans vascularisation a un risque élevé de fuite
Bulle inférieure : exposition accrue au film lacrymal, absence de protection par la paupière supérieure. Les stimuli mécaniques augmentent également le risque de fuite
Bulle localisée tendue : les petites bulles de filtration hautes exercent un stress mécanique important sur la paroi
Jeune âge et myopie : risque élevé de maculopathie hypotonique1). La paroi oculaire est plus flexible et sensible au raccourcissement axial dû à l’hypotonie
Tendance à la cicatrisation conjonctivale : en cas de réintervention ou de maladie inflammatoire, le tissu conjonctival est fragile et la capacité de réparation est réduite
Blépharite et conjonctivite associées : l’inflammation chronique de la surface oculaire diminue la fonction barrière de la conjonctive, augmentant le risque de fuite et d’infection
Diabète : peut être un facteur de retard de cicatrisation
QPourquoi l'utilisation d'antimétabolites augmente-t-elle le risque de fuite de la bulle de filtration ?
A
Les antimétabolites tels que la mitomycine C (MMC) et le 5-fluorouracile (5-FU) sont utilisés pour inhiber la formation de cicatrices autour de la bulle de filtration et maintenir à long terme l’effet hypotenseur. Cependant, ils favorisent également l’amincissement et l’avascularisation de la paroi de la bulle, ainsi qu’une diminution de la production de mucine due à la réduction des cellules caliciformes. Ces modifications affaiblissent la barrière protectrice conjonctivale, augmentant le risque de fuite d’humeur aqueuse.
Le test de Seidel est utilisé pour confirmer le diagnostic de fuite de la bulle de filtration. Il est recommandé de le réaliser en routine lors de chaque consultation après une trabéculectomie pour évaluer la présence d’une fuite. La procédure est la suivante :
Préparation de la bandelette : Appliquez délicatement une bandelette de fluorescéine imbibée d’anesthésique topique sur la surface de la bulle. Évitez toute pression excessive sur la conjonctive avec la bandelette, car cela pourrait provoquer une fuite artificielle ; un contact léger suffit.
Conditions d’observation : Observer l’ensemble de la bulle sous lumière bleu cobalt (filtre bleu). La réduction de l’éclairage ambiant améliore le taux de détection des fuites minimes.
Méthode de fermeture/ouverture des paupières : Faire fermer les paupières, puis observer l’ensemble de la bulle pendant quelques secondes immédiatement après l’ouverture pour faciliter le diagnostic. La fermeture des paupières exerce une pression qui favorise temporairement la fuite.
Critère de positivité : En cas de fuite d’humeur aqueuse de la bulle, on observe un écoulement de fluorescéine diluée par l’humeur aqueuse (test de Seidel positif). Le signe caractéristique est l’écoulement d’un liquide dilué émettant une fluorescence verte à partir du site de fuite, contrastant avec la coloration orange environnante.
Enregistrement de la fuite : Il est cliniquement important d’enregistrer la localisation (sommet de la bulle, bord, site de suture conjonctivale, etc.) et l’étendue de la fuite. La quantification du volume de la fuite contribue à la décision thérapeutique.
Les classifications des bulles basées sur l’apparence incluent le Moorfields bleb grading system (MBGS) et l’Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS). Ces classifications évaluent l’étendue, la hauteur, la vascularisation de la paroi et l’épaisseur de la paroi de la bulle, et sont utilisées pour l’évaluation fonctionnelle du filtre et la stratification du risque de fuite. L’enregistrement des scores dans le temps permet de suivre objectivement les changements morphologiques et la progression de l’amincissement de la bulle.
L’OCT du segment antérieur permet d’évaluer en coupe l’épaisseur de la paroi de la bulle, l’état de la lumière et les caractéristiques du tissu sous-conjonctival 4). Il est utile pour détecter un amincissement pariétal subtil difficile à apprécier à la lampe à fente et pour l’évaluation longitudinale de l’effet thérapeutique.
Hyperhémie, opacité blanche sur rouge (white-on-red), douleur
Filtration excessive
Négatif
Hypotonie sans fuite conjonctivale
Relâchement conjonctival
Négatif
Larmoiement dû au relâchement conjonctival
Dans l’infection du filtre, les débris peuvent obstruer temporairement le site de fuite, rendant le test de Seidel négatif. Si l’on observe une bulle de filtration blanche et opaque entourée d’une conjonctive hyperémique (appelée « blanc sur rouge »), il faut suspecter une infection et procéder à un examen approfondi comprenant des cultures de l’écouvillon conjonctival et de l’humeur aqueuse. La filtration excessive est un écoulement excessif d’humeur aqueuse à travers le volet scléral, entraînant une hypotonie et une chambre antérieure peu profonde, mais elle se distingue de la fuite de bulle par l’absence de fuite conjonctivale.
Le traitement de la fuite de bulle dépend de l’étendue de la fuite, de la vascularisation de la bulle et de la présence de complications. Comme la fuite d’humeur aqueuse est un facteur de risque majeur d’infection du filtre, elle doit être rapidement contrôlée 2).
Les fuites survenant sur une conjonctive richement vascularisée ont une probabilité relativement élevée de se fermer avec un traitement conservateur.
Traitement non invasif
Pansement compressif : comprimer précisément le volet scléral avec une gaze, etc. Également efficace pour améliorer la filtration excessive.
Lentille de contact pansement (BCL) : porter une lentille de contact souple de grand diamètre (18 mm) pour favoriser la fermeture de la plaie.
Inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse : réduisent la fuite en diminuant la production d’humeur aqueuse par collyre.
Collyre au sulfate d’atropine hydraté : inhibe la production d’humeur aqueuse par relaxation du corps ciliaire, avec un effet anti-inflammatoire attendu1).
Procédure mini-invasive
Injection de sang autologue : injection du propre sang du patient dans et autour de la bulle de filtration. Une amélioration de la maculopathie hypotonique a été rapportée3).
Colle tissulaire au cyanoacrylate : appliquée localement sur les petites fuites pour les fermer.
Injection de substance viscoélastique ou d’air dans la chambre antérieure : reforme la chambre antérieure et supprime temporairement la fuite.
En cas d’absence d’amélioration avec le traitement conservateur ou de maculopathie hypotonique secondaire, une intervention chirurgicale est réalisée.
Suture du volet scléral transconjonctivale : méthode de suture du volet scléral directement à travers la conjonctive avec du fil de nylon, dont l’efficacité à long terme a été démontrée dans le traitement de la maculopathie hypotonique3). Également utilisée pour supprimer la filtration excessive.
Suture du volet scléral à vue directe : lorsque l’approche transconjonctivale n’est pas possible, la conjonctive est ouverte par voie sanglante pour suturer le volet scléral sous vision directe. En cas de décollement choroïdien marqué, un drainage par sclérectomie est associé1).
Excision de la bulle de filtration avasculaire + avancement conjonctival : méthode consistant à exciser la bulle de filtration avasculaire avec fuite d’humeur aqueuse et à avancer la conjonctive normale et la capsule de Tenon postérieures. L’arrêt de la fuite est obtenu dans environ 90 % des cas après une seule intervention, et aucune récidive n’est rapportée, y compris après réopération3).
Méthode d’avancement de Tenon avec amniotique : technique combinant l’avancement conjonctival à l’utilisation de membrane amniotique, rapportée comme efficace dans les cas de tissu conjonctival insuffisant ou de récidive3).
Fuite légère et transitoire avec pression intraoculaire maintenue → traitement conservateur pendant 2 à 4 semaines. Une fuite survenant sur une conjonctive richement vascularisée peut se fermer spontanément.
Fuite persistante entraînant une hypotonie → envisager une intervention chirurgicale en complément du traitement conservateur.
Maculopathie hypotonique secondaire → réaliser rapidement une fermeture chirurgicale active. Il est important d’intervenir avant que le trouble fonctionnel visuel ne devienne permanent.
Les directives de pratique clinique pour le glaucome (5e édition) recommandent ce qui suit concernant l’utilisation d’antibiotiques après une trabéculectomie1)2).
Période postopératoire précoce : instillation continue d’antibiotiques de la famille des nouvelles quinolones pendant 1 à 3 mois recommandée (force de la recommandation : fortement recommandé de « faire », niveau de preuve : C)
Période postopératoire tardive : en cas de fuite de la bulle de filtration, envisager activement l’utilisation d’une pommade ophtalmique antibiotique de la famille des nouvelles quinolones au coucher. L’utilisation à long terme retarde significativement l’apparition d’une infection de la bulle de filtration (groupe sans utilisation : 3,9 ans vs groupe avec utilisation à long terme : 6,4 ans vs groupe pommade : 10,5 ans)2)
QQu'est-ce que l'injection de sang autologue ?
A
L’injection de sang autologue consiste à prélever le propre sang du patient et à l’injecter dans et autour de la bulle de filtration3). L’effet coagulant du sang favorise la fermeture du site de fuite. Bien que des améliorations de la maculopathie hypotonique aient été rapportées, elle peut provoquer une élévation brutale de la pression intraoculaire3), nécessitant une surveillance stricte de la pression postopératoire.
QLa fistule de la bulle peut-elle être traitée chirurgicalement ?
A
Si le traitement conservateur n’améliore pas la situation, un traitement chirurgical est indiqué. La résection de la bulle avasculaire et la transposition conjonctivale antérieure permettent d’arrêter la fuite en une seule intervention dans environ 90 % des cas, avec un faible taux de récidive3). L’association d’une greffe de membrane amniotique serait également efficace3). L’indication chirurgicale est déterminée en fonction du degré de fuite, des caractéristiques de la bulle et de la présence de complications.
La trabéculectomie consiste à créer une fenêtre au niveau du limbe scléro-cornéen, établissant une voie d’écoulement de l’humeur aqueuse non physiologique de la chambre antérieure vers le tissu sous-conjonctival 1). La pression intraoculaire postopératoire est déterminée par l’équilibre entre la production d’humeur aqueuse et le drainage à travers le volet scléral vers la bulle de filtration.
Au cours du processus de cicatrisation postopératoire, une cicatrice se forme dans le tissu sous-conjonctival. Cette formation de cicatrice entraîne une diminution de la fonction de la bulle de filtration (augmentation de la pression intraoculaire). Par conséquent, l’utilisation concomitante de MMC pour supprimer la réaction tissulaire excessive précoce et augmenter la probabilité de maintenir la bulle à long terme est devenue une pratique standard 1). Cependant, la MMC provoque également les changements suivants.
Amincissement conjonctival : La fragilité physique de la paroi de la bulle augmente, facilitant la transsudation et la fuite d’humeur aqueuse. La concentration de MMC appliquée pendant l’intervention (généralement 0,2 à 0,4 mg/mL) et la durée d’application influencent le degré d’amincissement.
Avascularisation : La néovascularisation conjonctivale est inhibée, réduisant la capacité de réparation. Une bulle avasculaire diminue également l’apport nutritionnel à l’épithélium conjonctival, retardant le renouvellement épithélial.
Diminution des cellules caliciformes : La réduction de la production de mucine altère la fonction de défense de la surface conjonctivale. La couche de mucine stabilise le film lacrymal et sert de barrière physique contre les micro-organismes ; sa perte augmente à la fois le risque de fuite et d’infection.
Inhibition des fibroblastes : Les fibroblastes, principaux acteurs de la réparation des plaies, diminuent, réduisant la capacité d’auto-réparation de la paroi de la bulle.
Ces changements agissent en combinaison, maintenant un risque de fuite de la bulle persistant de la période postopératoire précoce à tardive. En particulier, pendant les premiers mois postopératoires où la formation de cicatrice progresse rapidement, la résistance à l’écoulement du volet scléral et la morphologie de la bulle changent constamment, nécessitant une intervention au moment approprié.
Différence de mécanisme entre fuite précoce et fuite tardive
La fuite précoce est principalement due à une défaillance mécanique de la plaie chirurgicale. Les principales causes sont une mauvaise suture du volet scléral, une déhiscence de l’incision conjonctivale, ou une filtration excessive due à un changement brusque de l’équilibre entre production et écoulement de l’humeur aqueuse. Il a été démontré que l’injection sous-conjonctivale postopératoire de 5-FU augmente la fréquence des fuites d’humeur aqueuse en plus de l’atteinte épithéliale cornéenne 1).
La fuite tardive résulte d’une dégénérescence tissulaire chronique due aux antimétabolites. L’amincissement progressif de la paroi de la bulle sur une longue période dépasse à un moment donné un seuil critique, et la fuite transparoi de l’humeur aqueuse se manifeste. Un traumatisme mécanique (comme se frotter l’œil) peut également être un facteur déclenchant.
Progression de la fuite vers la maculopathie hypotonique
Plis maculaires et tortuosité des vaisseaux rétiniens
Œdème papillaire
Ces éléments se combinent pour entraîner une baisse sévère de la fonction visuelle (maculopathie hypotonique). Une hypotension postopératoire transitoire n’affecte pas la pression intraoculaire à long terme, mais une hypotension persistante peut entraîner des modifications maculaires irréversibles.
La fuite d’humeur aqueuse à travers la bulle de filtration constitue une voie d’entrée pour les larmes et les bactéries commensales périoculaires dans l’œil 2). La conjonctive normale possède des mécanismes de défense multicouches, notamment les jonctions serrées de l’épithélium, la mucine dérivée des cellules caliciformes, le lysozyme et les IgA dans les larmes. Cependant, dans une bulle affaiblie par les antimétabolites, les bactéries peuvent facilement pénétrer par le site de fuite.
Plus la durée de la fuite est longue, plus le risque d’infection augmente. Une fois l’infection établie, elle peut passer par le stade de bulbite (infection localisée de la bulle de filtration), puis se propager dans la chambre antérieure et évoluer vers une endophtalmie liée à la bulle de filtration 2). Selon des rapports, l’endophtalmie liée à la bulle de filtration entraîne une acuité visuelle inférieure à 0,1 dans 94 % des cas malgré un traitement agressif, soulignant l’importance d’une prise en charge rapide au stade de la fuite de la bulle.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Pour les bulles de filtration présentant une fuite ou une hypotonie, la résection de la bulle avasculaire ou l’avancement conjonctival vise à fermer la fuite tout en contrôlant la pression intraoculaire3).
Dans les cas de réintervention où la conjonctive saine est insuffisante, une technique de réparation combinant une transposition conjonctivale avec un matériau auxiliaire tel que l’amnios peut être envisagée3).
Éviter le risque de fuite dans la chirurgie du glaucome mini-invasive (MIGS)
La chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS), qui se répand ces dernières années, utilise principalement des dispositifs qui ne forment pas de bulle de filtration, contrairement à la trabéculectomie traditionnelle. Conçus pour drainer l’humeur aqueuse via le canal de Schlemm ou l’espace suprachoroïdien, ils ne créent pas de bulle sous-conjonctivale, évitant ainsi structurellement les risques d’hypotonie postopératoire et de fuite de la bulle. Cependant, l’effet de réduction de la pression intraoculaire est plus limité que celui de la trabéculectomie, et les indications sont souvent restreintes aux glaucomes modérés. Il existe également des dispositifs MIGS formant une bulle sous-conjonctivale, mais comme ils n’utilisent pas d’antimétabolites, le risque de fuite est réduit par rapport à la trabéculectomie traditionnelle.
Progrès dans l’évaluation des bulles de filtration par OCT du segment antérieur
Kojima et al. (2015) ont rapporté l’évaluation de la structure interne des bulles de filtration à l’aide de l’OCT du segment antérieur4). Cette technique permet d’évaluer quantitativement l’épaisseur de la paroi, les zones de faible réflectance dans la lumière et les caractéristiques du tissu sous-conjonctival, ce qui pourrait être appliqué à la prédiction des microfuites ou des risques de fuite difficiles à détecter par le seul test de Seidel. À l’avenir, l’analyse des images OCT par intelligence artificielle devrait permettre la détection automatique de l’amincissement progressif de la paroi de la bulle et la prédiction du moment opportun pour une intervention préventive avant la fuite.
Réparation des bulles de filtration à l’aide de biomatériaux
En plus de la greffe de membrane amniotique, des rapports sur les méthodes de réparation des bulles de filtration utilisant des biomatériaux tels que les matrices de collagène et la colle de fibrine s’accumulent. Pour les cas où la conjonctive saine est insuffisante pour la transposition conjonctivale conventionnelle, le développement de substituts conjonctivaux par une approche d’ingénierie tissulaire est également en phase de recherche.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
