Una fuga de ampolla filtrante (bleb leak) es una condición en la que el humor acuoso se filtra hacia el exterior del ojo a través de la pared de la ampolla filtrante (bleb) formada después de una cirugía de filtración para glaucoma (como la trabeculectomía o la cirugía con implante Ex-PRESS). Se confirma mediante una prueba de Seidel positiva con fluoresceína. Es una complicación específica de la cirugía de filtración y no se observa típicamente en otras cirugías oftálmicas.
Según el momento de aparición, se clasifica principalmente de la siguiente manera.
Fuga temprana: se presenta dentro del primer mes después de la cirugía. La causa principal es la insuficiencia de la sutura o el cierre conjuntival deficiente. En muchos casos, se espera un cierre espontáneo con el ajuste de la sutura del colgajo escleral o el manejo conservador.
Fuga tardía (late bleb leak): Se presenta después del primer mes postoperatorio. Ocurre con frecuencia en casos donde se usaron antimetabolitos, debido al adelgazamiento y avascularización de la pared de la ampolla, y tiende a ser clínicamente problemática. La fuga tardía rara vez se cierra espontáneamente y a menudo requiere intervención quirúrgica.
Además, según la persistencia de la fuga, se clasifica en fuga temporal y fuga persistente. La fuga persistente conlleva un alto riesgo de infección y también existe preocupación por la progresión a maculopatía hipotónica, por lo que se requiere una intervención terapéutica más agresiva.
La filtración de humor acuoso a través de la herida conjuntival en el período postoperatorio temprano después de la trabeculectomía se ha reportado con una frecuencia del 3.4 al 14% 1). Cuando se usa mitomicina C (MMC), el riesgo de filtración a los 5 años de la cirugía alcanza el 15% 2). La frecuencia de maculopatía hipotónica que ocurre después del primer mes postoperatorio es del 0.9 al 5% 1).
La fuga del bleb es el factor de riesgo más importante para la infección del bleb, aumentando el riesgo de infección 26 veces. Se ha reportado que la incidencia acumulada de infección del bleb a los 5 años después de la trabeculectomía con MMC es del 2.2%2).
La trabeculectomía es la cirugía filtrante más establecida para el glaucoma y, si bien tiene un excelente efecto de reducción de la presión intraocular a largo plazo, pueden ocurrir complicaciones relacionadas con el bleb a lo largo de la vida. La fuga del bleb es una de las complicaciones representativas, y la detección temprana y el manejo adecuado de la fuga determinan el pronóstico a largo plazo después de la cirugía.
Este artículo aborda el manejo de la fuga del bleb (la fuga en sí misma). Para obtener detalles sobre las infecciones secundarias a la fuga, consulte Infecciones relacionadas con el bleb.
Q¿Cuál es la diferencia entre la fuga del bleb y la infección del bleb?
A
La fuga del bleb (bleb leak) se refiere a la salida de humor acuoso a través de la pared del bleb, confirmada por una prueba de Seidel positiva. Por otro lado, la infección del bleb (infección relacionada con el bleb) es una complicación infecciosa que ocurre cuando las bacterias ingresan a través del sitio de fuga. La fuga del bleb es el factor de riesgo más importante para la infección, pero también hay muchos casos en los que solo hay fuga sin infección. El cierre rápido de la fuga es clave para prevenir la infección.
Erişti Bölük C, et al. Surgical Treatment of a Patient with Recurrent Bleb Leak and Glaucoma: Bleb Excision Combined with Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Turk J Ophthalmol. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9631505. License: CC BY.
Fuga del bleb 10 años después de la trabeculectomía: A muestra una fotografía con lámpara de hendidura del ojo derecho que revela un bleb avascular (flecha negra), y B muestra un defecto conjuntival y fuga indicada por la prueba de Seidel (estrella negra). Corresponde a la fuga de humor acuoso tratada en la sección «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos».
La bleb leak en sí misma suele ser asintomática, pero puede acompañarse de los siguientes síntomas.
Acumulación de lágrimas al despertar: refleja el hallazgo de que el humor acuoso se filtra al elevar el párpado superior debido a una pared del bleb delgada2)
Molestias por baja presión intraocular: puede haber sensación leve de cuerpo extraño o dolor sordo. Sin embargo, no es raro que incluso con hipotonía no haya síntomas.
Disminución de la agudeza visual: ocurre cuando se desarrolla maculopatía hipotónica secundaria. Se debe a la formación de pliegues coroideos o pliegues maculares, que pueden llevar a una discapacidad visual permanente si persisten. A menudo se percibe como visión borrosa.
Enrojecimiento y síntomas de irritación: puede haber leve enrojecimiento conjuntival alrededor del sitio de fuga. Si hay enrojecimiento marcado o dolor, se sospecha infección concomitante.
La observación de la apariencia de la ampolla se realiza fundamentalmente mediante el examen con lámpara de hendidura, y se verifican los siguientes 5 puntos.
Extensión de la ampolla: Las ampollas difusas tienen un mejor efecto de reducción de la presión intraocular que las localizadas. Al disecar ampliamente la conjuntiva durante la cirugía para asegurar un área de difusión del humor acuoso, se promueve la formación de una ampolla de filtración baja y amplia, lo que también contribuye a prevenir fugas.
Altura de la ampolla: Las ampollas bajas y planas sugieren una disminución de la función de filtración. Por el contrario, las ampollas localizadas altas y tensas ejercen una mayor tensión mecánica en la pared, lo que conlleva un riesgo de fuga.
Grosor de la pared de la ampolla: En la trabeculectomía con antimetabolitos, la pared de la ampolla se adelgaza con frecuencia. Las ampollas con pared adelgazada a menudo logran una buena reducción de la presión intraocular, pero requieren atención porque son propensas a la fuga de humor acuoso. Al iluminar lateralmente la pared de la ampolla con la luz de hendidura de la lámpara, es fácil evaluar la transparencia de las áreas adelgazadas.
Distribución vascular: Las ampollas avasculares tienen un alto riesgo de fuga de humor acuoso. Las ampollas isquémicas también tienen una barrera conjuntival debilitada, lo que aumenta el riesgo de infección. Por el contrario, las ampollas con pared gruesa e invasión de vasos dilatados se denominan ampollas encapsuladas, que son una condición diferente que causa elevación de la presión intraocular.
Presencia de fuga de humor acuoso mediante la prueba de Seidel: Después de teñir con una tira de fluoresceína, se observa toda la ampolla bajo luz azul cobalto. Si hay fuga, se observa que la fluoresceína se diluye y fluye con el humor acuoso (para más detalles, consulte la sección “Diagnóstico y métodos de examen”).
Maculopatía hipotónica: produce acortamiento de la longitud axial, pliegues coroideos, pliegues maculares, tortuosidad de los vasos retinianos y edema del disco óptico. Se observa con mayor frecuencia en ojos jóvenes miopes1)
OCT de segmento anterior: permite evaluar objetivamente el grosor de la pared de la ampolla y la estructura de su luz4). Junto con la lámpara de hendidura, se determina de forma integral la función de filtración de la ampolla
Ecografía modo B: útil para evaluar la extensión del desprendimiento coroideo
Uso de antimetabolitos (MMC, 5-FU): es el factor de riesgo más importante. Provoca adelgazamiento y avascularización de la pared de la ampolla. La disminución de células caliciformes reduce la producción de mucina y debilita la barrera física e inmunológica de la conjuntiva. Se ha demostrado que las inyecciones subconjuntivales postoperatorias de 5-FU aumentan la frecuencia de fuga de humor acuoso1)
Cierre deficiente del colgajo escleral: principal causa de fuga temprana. Ocurre cuando el número de suturas o la tensión durante la cirugía son insuficientes
Cierre conjuntival inadecuado: fuga de humor acuoso debido a sutura insuficiente de la incisión conjuntival o fragilidad tisular
Adelgazamiento de la pared de la ampolla: las ampollas adelgazadas suelen tener una buena reducción de la presión intraocular, pero son propensas a fugas
Ampolla avascular: las ampollas con áreas sin vascularización tienen alto riesgo de fuga
Ampolla inferior: mayor exposición al lago lagrimal y falta de protección del párpado superior. También se suma la irritación mecánica, aumentando el riesgo de fuga
Bleb localizado y tenso: las ampollas de filtración pequeñas y altas ejercen una mayor tensión mecánica sobre la pared
Juventud y miopía: mayor riesgo de maculopatía hipotónica1). La pared ocular es más flexible y susceptible al acortamiento axial por hipotonía
Tendencia a la cicatrización conjuntival: en casos de reoperación o enfermedades inflamatorias, el tejido conjuntival es frágil y tiene capacidad de reparación reducida
Blefaritis y conjuntivitis concomitantes: la inflamación crónica de la superficie ocular reduce la función de barrera conjuntival, aumentando el riesgo de filtración e infección
Diabetes: puede ser un factor de retraso en la cicatrización de heridas
Q¿Por qué el uso de antimetabolitos aumenta el riesgo de fuga del bleb?
A
Los antimetabolitos como la mitomicina C (MMC) y el 5-FU se utilizan para suprimir la cicatrización alrededor del bleb y mantener a largo plazo el efecto de reducción de la presión intraocular. Sin embargo, al mismo tiempo promueven el adelgazamiento y la avascularización de la pared del bleb, y reducen la producción de mucina debido a la disminución de células caliciformes. Estos cambios debilitan la barrera protectora de la conjuntiva y aumentan el riesgo de fuga de humor acuoso.
Para el diagnóstico definitivo de la fuga del bleb se utiliza la prueba de Seidel. Se recomienda realizarla de forma rutinaria en cada visita después de una trabeculectomía para evaluar la presencia de fugas. El procedimiento es el siguiente:
Preparación de la tira reactiva: Aplique suavemente una tira de fluoresceína empapada en anestésico tópico sobre la superficie del bleb. Evite la presión excesiva sobre la conjuntiva con la tira, ya que puede provocar una fuga artificial; solo toque ligeramente.
Condiciones de observación: observe toda la ampolla bajo luz azul cobalto (filtro azul). Reducir la iluminación ambiental mejora la detección de fugas pequeñas.
Método de cerrar/abrir los párpados: pida al paciente que cierre los párpados y, al abrirlos, observe toda la ampolla durante los primeros segundos; esto facilita la evaluación. El cierre palpebral comprime temporalmente la ampolla y puede provocar fugas.
Criterio de positividad: si hay fuga de humor acuoso desde la ampolla, se observa flujo de fluoresceína diluida por el humor acuoso (prueba de Seidel positiva). Es característico ver un flujo de líquido diluido que emite fluorescencia verde desde el sitio de fuga, en contraste con la tinción naranja circundante.
Registro de la fuga: es clínicamente importante registrar la ubicación (vértice de la ampolla, borde, sitio de sutura conjuntival, etc.) y la extensión de la fuga. Documentar la magnitud de la fuga ayuda a decidir el plan de tratamiento.
Las clasificaciones de ampollas basadas en la apariencia incluyen el sistema de graduación de ampollas de Moorfields (MBGS) y la escala de apariencia de ampollas de Indiana (IBAGS). Estas clasificaciones puntúan la extensión, altura, vascularidad de la pared y grosor de la ampolla, y se utilizan para evaluar la función del filtro y estratificar el riesgo de fuga. El registro de las puntuaciones a lo largo del tiempo permite un seguimiento objetivo de los cambios morfológicos y el adelgazamiento progresivo de la ampolla.
La OCT de segmento anterior permite evaluar en cortes transversales el grosor de la pared de la ampolla, el estado de la luz y las características del tejido subconjuntival 4). Es útil para detectar adelgazamientos sutiles de la pared que son difíciles de evaluar con la lámpara de hendidura y para la evaluación longitudinal de la respuesta al tratamiento.
En la infección del filtro, los detritos pueden obstruir temporalmente el sitio de fuga, dando lugar a un resultado negativo en la prueba de Seidel. Si se observa un filtro opaco y blanquecino rodeado de conjuntiva hiperémica (el llamado «blanco sobre rojo»), se debe sospechar una infección y realizar una evaluación completa que incluya cultivos de hisopo conjuntival y de humor acuoso. La filtración excesiva es un drenaje excesivo de humor acuoso a través del colgajo escleral, que causa hipotonía y cámara anterior poco profunda, pero se distingue de la fuga del filtro porque no hay fuga conjuntival.
El tratamiento de la fuga del filtro se elige según la magnitud de la fuga, la vascularización del filtro y la presencia de complicaciones. Dado que la fuga de humor acuoso es un factor de riesgo importante para la infección del filtro, debe suprimirse rápidamente2).
Las fugas que ocurren en una conjuntiva bien vascularizada tienen una probabilidad relativamente alta de cerrarse con tratamiento conservador.
Tratamiento no invasivo
Parche de presión: comprimir con precisión el colgajo escleral con gasa, etc. También es eficaz para mejorar la filtración excesiva.
Lente de contacto de vendaje (BCL): usar una lente de contacto blanda de gran diámetro de 18 mm para promover el cierre de la herida.
Fármacos supresores de la producción de humor acuoso: reducen la filtración al disminuir la producción de humor acuoso mediante gotas oftálmicas.
Gotas oftálmicas de sulfato de atropina hidratado: inhiben la producción de humor acuoso al relajar el cuerpo ciliar y también se espera un efecto antiinflamatorio1).
Procedimientos mínimamente invasivos
Inyección de sangre autóloga: método en el que se inyecta la propia sangre del paciente dentro y alrededor de la ampolla filtrante. Se ha reportado mejoría en la maculopatía por hipotonía3).
Adhesivo tisular de cianoacrilato: se aplica tópicamente sobre pequeñas áreas de fuga para sellarlas.
Inyección de sustancia viscoelástica o aire en la cámara anterior: forma la cámara anterior y suprime temporalmente la filtración.
Si no hay mejoría con el tratamiento conservador o si se desarrolla maculopatía por hipotonía, se realiza una intervención quirúrgica.
Sutura del colgajo escleral transconjuntival: método de sutura del colgajo escleral directamente con nailon a través de la conjuntiva, que ha demostrado eficacia a largo plazo para el tratamiento de la maculopatía hipotónica3). También se utiliza para suprimir la filtración excesiva.
Sutura del colgajo escleral a cielo abierto: cuando no es posible el abordaje transconjuntival, se abre la conjuntiva de forma cruenta y se sutura el colgajo escleral bajo visión directa. Si hay desprendimiento coroideo marcado, se combina con drenaje mediante esclerotomía1).
Escisión de la ampolla avascular + avance conjuntival: se reseca la ampolla avascular con fuga de humor acuoso y se avanza la conjuntiva normal posterior y la cápsula de Tenon. Con una sola cirugía, la fuga se detiene en aproximadamente el 90% de los casos, y se reporta que no hay recurrencia incluso en casos reintervenidos3).
Técnica de avance de Tenon con amnioplastia: técnica quirúrgica que combina el avance conjuntival con el uso de membrana amniótica, reportada como efectiva en casos con tejido conjuntival insuficiente o recidivantes3).
Fuga leve o transitoria con presión intraocular mantenida → intentar tratamiento conservador durante 2 a 4 semanas. Las fugas en conjuntiva vascularizada pueden cerrar espontáneamente.
Fuga persistente que causa hipotonía → considerar tratamiento conservador más intervención quirúrgica.
Si se desarrolla maculopatía hipotónica → realizar cierre quirúrgico activo de forma urgente. Es importante actuar antes de que el daño visual se vuelva irreversible.
La Guía de Práctica Clínica para Glaucoma (5ª edición) recomienda lo siguiente sobre el uso de antibióticos después de una trabeculectomía1)2).
Postoperatorio temprano: se recomienda la instilación continua de antibióticos fluoroquinolonas durante 1 a 3 meses (fuerza de recomendación: fuerte a favor de “hacerlo”, calidad de evidencia: C)
Postoperatorio a largo plazo: si hay evidencia de fuga de la ampolla filtrante, considerar activamente el uso de ungüento oftálmico de fluoroquinolona antes de dormir. El uso a largo plazo retrasa significativamente la aparición de infección de la ampolla (3.9 años en el grupo sin uso vs. 6.4 años en el grupo de uso a largo plazo vs. 10.5 años en el grupo de ungüento)2)
Q¿Qué es la inyección de sangre autóloga?
A
La inyección de sangre autóloga es un tratamiento en el que se extrae sangre del propio paciente y se inyecta dentro y alrededor de la ampolla filtrante3). La coagulación de la sangre promueve el cierre del sitio de fuga. Aunque se ha informado de su eficacia para mejorar la maculopatía hipotónica, puede causar un aumento brusco de la presión intraocular3), por lo que es necesario un control estricto de la presión intraocular postoperatoria.
Q¿Se puede curar la fuga de la ampolla con cirugía?
A
Si el tratamiento conservador no mejora, se realiza tratamiento quirúrgico. Se ha informado que la escisión de la ampolla avascular y la avanzación conjuntival detienen la fuga en aproximadamente el 90% de los casos con una sola cirugía y tienen baja recurrencia3). También se ha informado que la combinación con trasplante de membrana amniótica es efectiva3). La indicación quirúrgica se determina según el grado de fuga, las características de la ampolla y la presencia de complicaciones.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La trabeculectomía es una cirugía que crea una ventana en la córnea escleral limbal, estableciendo una vía de drenaje del humor acuoso no fisiológica desde la cámara anterior hasta el tejido subconjuntival 1). La presión intraocular postoperatoria está determinada por el equilibrio entre la producción de humor acuoso y el flujo de salida a través del colgajo escleral hacia la ampolla filtrante.
Durante el proceso de cicatrización postoperatoria, se forma tejido cicatricial en el tejido subconjuntival. Dado que esta formación de cicatriz causa una disminución de la función de la ampolla filtrante (aumento de la presión intraocular), el uso concomitante de MMC para suprimir la reacción tisular excesiva temprana y aumentar la probabilidad de mantener la ampolla filtrante a largo plazo se ha convertido en el manejo estándar 1). Sin embargo, la MMC también provoca los siguientes cambios.
Adelgazamiento conjuntival: Aumenta la fragilidad física de la pared de la ampolla, facilitando la filtración y fuga de humor acuoso. La concentración de MMC aplicada durante la cirugía (generalmente 0.2-0.4 mg/mL) y el tiempo de aplicación influyen en el grado de adelgazamiento.
Avascularización: Se suprime la angiogénesis conjuntival, disminuyendo la capacidad de reparación. La ampolla avascular también reduce el suministro de nutrientes al epitelio conjuntival, retrasando el recambio epitelial.
Disminución de células caliciformes: La reducción en la producción de mucina daña la función de defensa de la superficie conjuntival. La capa de mucina funciona para estabilizar la película lagrimal y como barrera física contra microorganismos; su pérdida aumenta tanto el riesgo de fuga como de infección.
Supresión de fibroblastos: Disminuyen los fibroblastos, principales responsables de la reparación de heridas, reduciendo la capacidad de autorreparación de la pared de la ampolla.
Estos cambios actúan de forma combinada, manteniendo el riesgo de fuga de la ampolla desde el período postoperatorio temprano hasta tardío. Especialmente durante los primeros meses después de la cirugía, cuando la cicatrización progresa rápidamente, la resistencia al flujo del colgajo escleral y la morfología de la ampolla cambian constantemente, requiriendo intervención en el momento adecuado.
Diferencias en los mecanismos de fuga temprana y tardía
La fuga temprana se debe principalmente a una falla mecánica de la herida quirúrgica. Las causas principales son la dehiscencia de la sutura del colgajo escleral, la separación de la incisión conjuntival o un exceso de filtración debido a un cambio brusco en el equilibrio entre la producción y el drenaje de humor acuoso. Se ha demostrado que la inyección subconjuntival adicional de 5-FU después de la cirugía aumenta la frecuencia de fuga de humor acuoso, además de causar daño epitelial corneal 1).
La fuga tardía ocurre como resultado de una degeneración tisular crónica inducida por fármacos antimetabolitos. El adelgazamiento progresivo de la pared de la ampolla durante un período prolongado supera un punto crítico en algún momento, haciendo evidente la fuga transmural de humor acuoso. Un traumatismo mecánico (como frotarse el ojo) también puede desencadenarla.
Pliegues maculares y tortuosidad de los vasos retinianos
Edema del disco óptico
Estos factores combinados conducen a una grave disminución de la función visual (maculopatía por hipotonía). La hipotonía postoperatoria transitoria no afecta la presión intraocular a largo plazo, pero la hipotonía persistente puede provocar cambios maculares irreversibles.
La fuga de humor acuoso desde la ampolla de filtración constituye una vía de entrada para las lágrimas y la flora bacteriana normal del ojo a través del sitio de fuga 2). La conjuntiva normal posee múltiples mecanismos de defensa, como las uniones estrechas del epitelio, la mucina derivada de las células caliciformes, la lisozima y la IgA en las lágrimas. Sin embargo, en una ampolla debilitada por antimetabolitos, las bacterias pueden penetrar fácilmente a través del sitio de fuga.
Cuanto mayor es la duración de la fuga, mayor es el riesgo de infección. Una vez establecida la infección, puede progresar desde una etapa de blebitis (infección limitada a la ampolla de filtración) hasta la extensión a la cámara anterior y luego al vítreo (endoftalmitis asociada a la ampolla de filtración) 2). Se ha reportado que, a pesar del tratamiento agresivo, la endoftalmitis asociada a la ampolla de filtración resulta en una agudeza visual de 0.1 o menos en el 94% de los casos, por lo que el manejo oportuno en la etapa de fuga de la ampolla es crucial para el pronóstico.
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (reportes en fase de investigación)
En las ampollas filtrantes con fuga o hipotonía, se busca lograr tanto el cierre de la fuga como el control de la presión intraocular mediante reparación quirúrgica como la escisión de ampolla avascular o el avance conjuntival3).
En casos de reoperación con escasez de conjuntiva sana, a veces se considera un método de reparación que combina el avance conjuntival con materiales auxiliares como la membrana amniótica3).
Evitación del riesgo de fuga mediante cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS)
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS), que se ha popularizado en los últimos años, incluye muchos dispositivos que no forman ampollas, a diferencia de la trabeculectomía convencional. Al drenar el humor acuoso a través del canal de Schlemm o el espacio supracoroideo, no se forma una ampolla subconjuntival, evitando estructuralmente el riesgo de hipotonía postoperatoria o fuga de la ampolla. Sin embargo, el efecto de reducción de la presión intraocular es más limitado que el de la trabeculectomía, y la indicación suele limitarse a glaucoma de grado moderado o inferior. También existen dispositivos MIGS que forman ampollas subconjuntivales, pero al no usar antimetabolitos, el riesgo de fuga se reduce en comparación con la trabeculectomía convencional.
Avances en la evaluación de la ampolla mediante OCT de segmento anterior
Kojima et al. (2015) reportaron la evaluación de la estructura interna de la ampolla filtrante mediante OCT de segmento anterior4). Dado que permite evaluar cuantitativamente el grosor de la pared, las áreas hiporreflectivas en la luz y las características del tejido subconjuntival, se espera su aplicación para predecir microfugas o riesgo de fuga que son difíciles de detectar solo con la prueba de Seidel. En el futuro, se espera que el análisis de imágenes de OCT mediante inteligencia artificial permita la detección automática del adelgazamiento progresivo de la pared de la ampolla y la predicción del momento adecuado para una intervención preventiva antes de la fuga.
Además del trasplante de membrana amniótica, se están acumulando informes sobre métodos de reparación de la ampolla utilizando biomateriales como matrices de colágeno y pegamento de fibrina. Para casos con insuficiencia de conjuntiva sana en la técnica convencional de avance conjuntival, también se encuentra en fase de investigación el desarrollo de sustitutos conjuntivales mediante enfoques de ingeniería tisular.
Soltau JB, Rothman RF, Budenz DL, et al. Risk factors for glaucoma filtering bleb infections. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):338-342. doi:10.1001/archopht.118.3.338. https://doi.org/10.1001/archopht.118.3.338
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.10.022
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Risk factors for hypotony after trabeculectomy with mitomycin C: anterior segment optical coherence tomography study. JAMA Ophthalmol. 2015;133(2):148-156. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.4855. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2014.4855
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