La efusión coroidea es una condición en la que el líquido seroso se acumula anormalmente en el espacio supracoroideo (espacio externo a la coroides) desde los capilares coroideos. Cuando el cuerpo ciliar y la coroides se separan de la esclerótica y el líquido se acumula en este espacio, causando una elevación hacia la cavidad vítrea, se denomina desprendimiento coroideo. Si se produce la ruptura de un vaso sanguíneo relativamente grande, se convierte en un desprendimiento coroideo hemorrágico, que puede llevar a una hemorragia expulsiva.
Derrame coroideo, derrame ciliocoroideo y desprendimiento seroso de coroides se usan casi como sinónimos. El desprendimiento de coroides es un concepto más amplio que también incluye el tipo hemorrágico. La clasificación general del desprendimiento de coroides incluye tres grupos: desprendimiento idiopático de coroides, desprendimiento secundario de coroides y síndrome de efusión uveal. El desprendimiento de coroides postoperatorio pertenece al tipo secundario. Las causas del desprendimiento secundario de coroides incluyen diversas afecciones como hipotonía, trastorno circulatorio coroideo, inflamación coroidea y tumores malignos.
La cirugía de glaucoma es la causa más común de desprendimiento de coroides. Según las Guías de Práctica Clínica de Glaucoma de Japón (5.ª edición), las frecuencias de las principales complicaciones postoperatorias tempranas después de la trabeculectomía incluyen cámara anterior poco profunda (0.9–13%), desprendimiento de coroides (5–14%), hipema (2.7–11%) y fuga de humor acuoso desde la herida conjuntival (3.4–14%) 1). En el estudio TVT (Tube versus Trabeculectomy), se observó derrame coroideo postoperatorio en el 19% de las trabeculectomías y en el 16% de los implantes de drenaje para glaucoma4). El desprendimiento hemorrágico de coroides se ha reportado en 1.2–2.7% de las cirugías de derivación con tubo y en 0.6–1.4% de las trabeculectomías. También se ha reportado derrame coroideo en 0–15% de los casos después de la implantación del stent de gel XEN452).
El derrame coroideo intraoperatorio también ocurre durante la cirugía de cataratas. En la cirugía de cataratas por microincisión sin sutura, la incidencia es de aproximadamente 0.05% debido a la corta duración de la reducción de la presión intraocular. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, hipertensión/arteriosclerosis, presión intraocular alta/glaucoma, miopía alta, microftalmia y síndrome de Sturge-Weber.
La frecuencia de maculopatía por hipotonía, que puede causar deterioro visual postoperatorio, se reporta en 0.9–5%, y la frecuencia de infección relacionada con la ampolla filtrante en 0.97–5% 1).
Q¿Qué sucede si se produce un derrame coroideo después de una cirugía de glaucoma?
A
Los derrames coroideos pequeños y periféricos suelen ser asintomáticos y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, los derrames grandes pueden causar disminución de la visión y cámara anterior poco profunda. La mayoría de los casos mejoran con tratamiento conservador con midriáticos y esteroides, pero los casos graves con cámara anterior plana o coroides en beso requieren drenaje quirúrgico. Consulte la sección “Tratamiento estándar” para más detalles.
Imágenes de diagnóstico multimodal del desprendimiento coroideo postoperatorio
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
Imágenes en fase aguda que muestran estrechamiento del ángulo en lámpara de hendidura (a), cámara anterior extremadamente poco profunda en OCT de segmento anterior (b), derrame coroideo (c), desplazamiento anterior del cristalino y edema del cuerpo ciliar en UBM (d), derrame coroideo bilateral en fotografía de fondo de ojo a color (e) y fuga vascular en angiografía con fluoresceína (f). Corresponden al desprendimiento coroideo tratado en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
Derrame coroideo seroso: Ocurre con mayor frecuencia 2–5 días después de la cirugía. Los derrames periféricos pequeños suelen ser asintomáticos. Los derrames grandes presentan los siguientes síntomas:
Disminución de la visión: Debido a cambios refractivos causados por la elevación coroidea
Estrechamiento del campo visual periférico: La coroides elevada comprime la retina
Miopización: Debido al desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano
Desprendimiento coroideo hemorrágico: Sospechar si se produce dolor ocular intenso repentino, náuseas y pérdida de visión en los primeros días después de la cirugía1). Se presenta con dolor pulsátil intenso repentino y pérdida inmediata de la visión. El dolor por estiramiento de los nervios ciliares puede acompañarse de náuseas y vómitos.
Inicio intraoperatorio (durante la cirugía de cataratas): Un aumento repentino de la presión vítrea con cámara anterior poco profunda es un signo. Riesgo de rotura de la cápsula posterior a medida que se eleva; si la cámara anterior se vuelve extremadamente poco profunda, es difícil continuar la cirugía. Si el fondo de ojo es visible, se pueden observar pliegues coroideos.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Hallazgos de fondo de ojo: Con la oftalmoscopia, el desprendimiento coroideo se observa como una elevación dura, de color marrón, lisa y con forma de lente convexa. En casos iniciales o leves, se reconoce como una elevación de la pars plana y la coroides periférica, permitiendo visualizar fácilmente la ora serrata sin indentación escleral. Los desprendimientos coroideos grandes se presentan como hasta cuatro elevaciones multiloculadas en forma de globo, separadas por las inserciones de las venas vorticosas.
Hallazgos de la cámara anterior: La profundidad de la cámara anterior puede ser normal, poco profunda o estar ausente. El desplazamiento anterior del cristalino debido al desprendimiento coroideo causa una cámara anterior poco profunda.
Hallazgos cuando se complica con maculopatía por hipotonía: La hipotonía persistente acorta la longitud axial, produciendo pliegues coroideos, pliegues maculares, tortuosidad de los vasos retinianos y edema del disco óptico1). Si se prolonga, puede provocar una discapacidad visual permanente.
Glaucoma secundario: El desprendimiento coroideo secundario puede causar un ataque agudo de glaucoma. Esta condición implica el cierre del ángulo debido al desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano, lo que provoca un aumento brusco de la presión intraocular.
La hipotonía postoperatoria es la causa más común. Según la ecuación de Starling, una disminución de la presión intraocular (disminución de la presión intersticial) provoca un aumento relativo de la presión capilar, lo que lleva a la acumulación de líquido en el espacio supracoroideo. El aumento de la permeabilidad capilar coroidea debido a la inflamación también contribuye 6).
La acumulación de líquido en el espacio supracoroideo forma el siguiente círculo vicioso:
Hipotonía postoperatoria → acumulación de líquido en el espacio supracoroideo
Disminución de la función del cuerpo ciliar → reducción de la producción de humor acuoso → mayor hipotonía
Desplazamiento anterior del cristalino → cámara anterior poco profunda → aumento del desprendimiento coroideo
Flujo de humor acuoso hacia la vía de salida uveoescleral → formación insuficiente de la ampolla filtrante
Aumento de la concentración de proteínas en el humor acuoso → promueve la cicatrización de la ampolla filtrante
Se cree que la aparición durante la cirugía de cataratas se debe a la arteriosclerosis por el envejecimiento y a una caída brusca de la presión intraocular durante la cirugía, lo que provoca una exudación rápida de líquido seroso desde las arterias ciliares posteriores cortas.
Acumulación rápida de sangre en el espacio supracoroideo debido a la rotura de una rama de la arteria ciliar posterior. El riesgo es alto con la descompresión ocular repentina, especialmente cuando la cirugía se inicia desde un estado de presión intraocular alta. El uso de antimetabolitos (mitomicina C, 5-FU) también promueve la hipotonía y contribuye 1).
El desprendimiento coroideo se observa como una elevación dura, de color marrón, con forma de lente convexa y superficie lisa. Una característica es que la ora serrata se puede observar fácilmente sin compresión. En los desprendimientos coroideos grandes, se observan elevaciones multilobuladas separadas por las inserciones de las venas vorticosas.
Permite observar la separación entre el cuerpo ciliar y la esclerótica, y se utiliza para visualizar la rotación anterior del cuerpo ciliar. Es útil para la evaluación detallada del segmento anterior.
Es importante diferenciar de las condiciones que presentan cámara anterior poco profunda y presión intraocular anormal después de la cirugía.
Desprendimiento de retina: El desprendimiento coroideo se distingue del desprendimiento de retina por su ubicación anterior, extensión a la ora serrata y elevaciones multilobuladas separadas por las inserciones de las venas vorticosas. A diferencia del desprendimiento de retina regmatógeno, el desprendimiento coroideo no se mueve significativamente con los movimientos oculares.
Hemorragia expulsiva: Ocurre de forma aguda durante la cirugía y provoca la pérdida de la cámara anterior. La presencia o ausencia de pliegues coroideos es útil para diferenciarla de la efusión coroidea. La hemorragia expulsiva a menudo se acompaña de una extrusión repentina del contenido intraocular y tiene un mal pronóstico.
Síndrome de mala dirección de la irrigación (IMS): Es un aumento de la presión vítrea que ocurre durante la cirugía de cataratas, pero se distingue de la efusión coroidea por la ausencia de pliegues coroideos en el fondo de ojo.
Glaucoma maligno (desviación acuosa): Sospechar cuando hay una cámara anterior poco profunda pero sin hipotonía, desprendimiento coroideo o hemorragia supracoroidea correspondientes. Es una condición en la que el humor acuoso fluye hacia la cavidad vítrea, causando que la cámara anterior se vuelva poco profunda. Las opciones de tratamiento incluyen midriáticos, supresores de la producción de humor acuoso y vitrectomía.
Escleritis posterior: La ecografía en modo B muestra engrosamiento de la esclerótica posterior y la coroides, y el signo T debido al edema del tejido retrobulbar es característico. Es más común en mujeres de mediana edad, a menudo unilateral, con dolor ocular y pérdida de visión, y frecuentemente asociada con escleritis anterior o uveítis.
El principio básico de la prevención es minimizar la hipotonía intraoperatoria y postoperatoria1).
Trabeculectomía: Colocar múltiples suturas en el colgajo escleral y manejar la presión intraocular postoperatoriamente con lisis de sutura con láser (LSL). Colocar muchas suturas intraoperatoriamente para reducir la filtración excesiva es un método de manejo común1).
Momento de la lisis de sutura con láser: Retrasar al menos 1 semana. Evitar la lisis de sutura con láser temprana.
Estabilización de la cámara anterior: Usar materiales viscoelásticos o mantenedores de cámara anterior.
Dispositivos de drenaje para glaucoma sin válvula: Es necesaria la ligadura del tubo con suturas absorbibles.
Manejo postoperatorio: Suspender los supresores de la producción de humor acuoso tópicos y sistémicos1).
Muchos derrames coroideos se resuelven con tratamiento conservador. Algunos casos mejoran espontáneamente debido a la cicatrización de los tejidos subconjuntivales y pericolgajo escleral1).
Midriáticos (sulfato de atropina hidrato): Rotar el diafragma iris-cristalino posteriormente para profundizar la cámara anterior.
Corticosteroides tópicos: Suprimir la inflamación (grado de recomendación 1B)1).
Parche de presión: La compresión precisa del colgajo escleral puede mejorar la filtración excesiva1).
Casos graves: Se usa prednisolona oral (1 mg/kg, reducción gradual) en combinación 5)
Cuando se pierde la cámara anterior: Se inyecta aire o material viscoelástico en la cámara anterior para reformarla
Manejo durante la cirugía de cataratas: Si se puede formar la cámara anterior inyectando Healon V® (hialuronato de sodio de alta viscosidad) en la cámara anterior, se puede continuar la cirugía. En la cirugía de cataratas de microincisión, la herida se cierra naturalmente al aumentar la presión intraocular, por lo que esperar 20-30 minutos puede profundizar la cámara anterior y permitir continuar la cirugía. Si Healon V® es expulsado por la herida, se debe suspender la cirugía; si no se puede formar la cámara anterior, se reanuda la cirugía al día siguiente o después.
Además, si ocurre derrame coroideo intraoperatorio en un ojo, el riesgo es igualmente alto en el ojo contralateral; por lo tanto, la cirugía del ojo contralateral debe realizarse preferiblemente bajo anestesia general, o considerar la derivación a un centro donde se disponga de anestesia general.
Las indicaciones para el drenaje quirúrgico son las siguientes 5):
Pérdida de la cámara anterior con contacto persistente lente-córnea: Alto riesgo de daño endotelial corneal
Desprendimiento coroideo en beso: Desprendimiento coroideo severo donde la coroides contacta desde el nervio óptico hasta el cristalino
Desprendimiento de retina seroso complicado: Desprendimiento de retina secundario por descompensación del mecanismo de bomba del EPR
Hipotensión con fuga persistente de la ampolla filtrante
Derrame coroideo persistente que no responde al tratamiento conservador
Técnica: Se realiza una incisión escleral de espesor total a 3.5–4.5 mm posterior al limbo para drenar el líquido del espacio supracoroideo. Durante el drenaje, se reforma la cámara anterior inyectando líquido de irrigación o material viscoelástico 5).
Drenaje del desprendimiento coroideo hemorrágico: El sangrado puede absorberse espontáneamente, pero si se realiza el drenaje, es aconsejable esperar de 7 a 10 días hasta que la sangre se haya licuado 1).
Intervenciones adicionales para la sobrefiltración
Para la hipotensión asociada con la sobrefiltración, se consideran las siguientes intervenciones de forma escalonada 1):
Sutura transconjuntival del colgajo escleral: Método de sutura del colgajo escleral directamente a través de la conjuntiva con hilo de nailon, que ha demostrado eficacia a largo plazo en el tratamiento de la maculopatía por hipotonía1)
Inyección de sangre autóloga: Existen informes de mejoría de la maculopatía por hipotonía mediante la inyección de sangre autóloga dentro y alrededor de la ampolla filtrante. Sin embargo, puede causar un aumento brusco de la presión intraocular1)
Sutura abierta del colgajo escleral: Si los métodos anteriores no mejoran la condición, se reabre la conjuntiva y se sutura el colgajo escleral bajo visualización directa1)
Ventana escleral: Drenaje del líquido acumulado en el espacio supracoroideo cuando hay un desprendimiento coroideo marcado1)
Q¿La efusión coroidea se resuelve espontáneamente?
A
Muchas efusiones coroideas serosas se resuelven con la cicatrización de la herida postoperatoria y la formación de cicatrices en el tejido subconjuntival. La mayoría de los casos mejoran con tratamiento conservador con midriáticos y gotas de esteroides. Sin embargo, las efusiones coroideas grandes o persistentes pueden requerir drenaje quirúrgico. El desprendimiento coroideo hemorrágico es más grave que el seroso y requiere una intervención más agresiva.
Q¿Qué es el kissing choroidal?
A
El kissing choroidal (desprendimiento coroideo en aposición) es una condición en la que los desprendimientos coroideos opuestos se elevan tanto que se tocan entre sí desde el nervio óptico hasta el cristalino. Se acompaña de pérdida de la cámara anterior y conlleva un alto riesgo de alteración del flujo sanguíneo retiniano y daño endotelial corneal, por lo que es una indicación absoluta de drenaje quirúrgico.
Histológicamente, la coroides se divide en cuatro capas desde el exterior: la supracoroidea, la capa vascular, la coriocapilar y la membrana de Bruch. La coroides está firmemente unida a la esclera en los sitios donde el nervio óptico y las arterias ciliares posteriores entran al ojo y donde las venas vorticosas salen del ojo. La unión entre la supracoroidea y la esclera es más laxa anteriormente y más firme posteriormente. Estos sitios de unión determinan la morfología multilobular del desprendimiento coroideo.
El espacio entre la esclera y la coroides se llama espacio supracoroideo, y la supracoroidea, una membrana delgada de tejido conectivo pigmentado, existe en este espacio. Debido a que la unión anterior entre la supracoroidea y la esclera es laxa, el desprendimiento coroideo temprano se observa como elevación de la pars plana y la coroides periférica.
En los capilares coroideos normales, se mantiene el equilibrio de la presión hidrostática. Cuando este equilibrio se altera por diversas causas, la albúmina de la sangre se filtra fuera de los capilares y el exudado se acumula en el espacio supracoroideo 6).
Cuando la presión intraocular es baja, la presión intersticial (≈ presión intraocular) disminuye, lo que hace que la presión capilar sea relativamente alta y el líquido se acumule en el espacio supracoroideo. Una vez que se forma el derrame coroideo, el suero que contiene proteínas se acumula en el espacio supracoroideo y la reabsorción de la úvea se ve limitada por el equilibrio de la presión osmótica coloidal. En los trastornos de la circulación coroidea, aumenta la fuga de los capilares coroideos; en la inflamación coroidea, aumenta la permeabilidad capilar y los componentes líquidos de la sangre se filtran fuera de los vasos.
Patogenia del desprendimiento coroideo hemorrágico
Las ramas de las arterias ciliares posteriores (arterias ciliares posteriores cortas) se rompen debido a una descompresión ocular repentina y la sangre se acumula rápidamente en el espacio supracoroideo. Una caída repentina de la presión intraocular desde un estado de presión intraocular alta es el mayor riesgo. En pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis, las paredes vasculares son más frágiles y el umbral de rotura es más bajo. Si ocurre durante la cirugía, puede provocar una hemorragia expulsiva, una complicación grave que causa la extrusión del contenido intraocular.
Fallo de la bomba del EPR y desprendimiento seroso de retina
Si el desprendimiento coroideo persiste durante mucho tiempo, el mecanismo de barrera del epitelio pigmentario de la retina (EPR) se descompensa, lo que resulta en la acumulación de líquido subretiniano y un desprendimiento de retina no regmatógeno. Si el desprendimiento de retina no regmatógeno acompañante es de larga duración y el epitelio pigmentario de la retina debajo de la fóvea está dañado, incluso si se logra una mejoría anatómica mediante cirugía, la mejoría visual es difícil.
En el nanofthalmos, el engrosamiento anormal de la esclerótica comprime las venas vorticosas, obstruyendo el drenaje de las venas vorticosas y causando acumulación de líquido subretiniano. Se ha informado que el engrosamiento escleral se debe a una disposición anormal de las fibras de colágeno.
En el síndrome de efusión uveal, la esclerótica anormal impide la salida transescleral de líquido rico en proteínas desde el espacio extravascular coroideo 6). El exudado rico en proteínas se acumula en el espacio supracoroideo y la retención de líquido persiste debido a las diferencias de presión osmótica coloidal. Esta afección recurre con remisiones y exacerbaciones, y el desprendimiento coroideo prolongado causa gradualmente atrofia coriorretiniana y disminución de la función del epitelio pigmentario de la retina, lo que lleva a deterioro visual.
En 1983, Gass informó que la esclerectomía parcial y la ventana escleral son efectivas para el síndrome de efusión uveal, y en 1990 informó que aproximadamente el 56% de los casos mostraron una mejoría de dos o más líneas de agudeza visual. Sin embargo, si el desprendimiento de retina no regmatógeno ha sido de larga duración, la recuperación visual es limitada incluso si se logra una mejoría anatómica mediante cirugía.
Además, los trastornos del metabolismo de los mucopolisacáridos, como el síndrome de Hunter, también pueden causar engrosamiento escleral y desprendimiento coroideo secundario.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva tiende a tener un menor riesgo de derrame coroideo en comparación con la cirugía de filtración tradicional. Sin embargo, aunque la luz pequeña (aproximadamente 45 μm) del stent de gel XEN45 teóricamente puede evitar la hipotonía temprana postoperatoria, todavía se reporta derrame coroideo 2).
Cassottana et al. (2023) reportaron un caso de derrame coroideo bilateral después de la implantación de XEN45 en un hombre de 84 años. El ojo derecho mejoró en un mes con midriáticos y esteroides, pero el ojo izquierdo fue resistente al tratamiento conservador y requirió drenaje transescleral a los dos meses. La edad avanzada, el uso preoperatorio de múltiples medicamentos y la presión intraocular por debajo de 10 mmHg durante la primera semana postoperatoria se identificaron como factores de riesgo principales 2).
La presión intraocular por debajo de 10 mmHg dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía se considera un factor de mal pronóstico 2).
Aparición unilateral y riesgo en el ojo contralateral
El derrame coroideo en un ojo puede ser un factor de riesgo para la misma cirugía en el ojo contralateral 2). En la cirugía de cataratas, si ocurre derrame coroideo intraoperatorio en un ojo, el riesgo es igualmente alto en el ojo contralateral, por lo que se puede considerar la cirugía bajo anestesia general o la transferencia a un centro con capacidad de anestesia general.
Shaheen et al. (2023) reportaron un caso de derrame coroideo seroso y hemorrágico agudo causado por dorzolamida tópica. Un hombre de 78 años desarrolló derrame coroideo en el ojo izquierdo dos días después de iniciar gotas combinadas de dorzolamida-timolol, que se resolvió completamente en cuatro días después de suspender la dorzolamida y usar gotas de prednisolona al 1% y atropina al 1%. Tuvo un episodio similar diez años antes, confirmando la reproducibilidad de una reacción idiosincrásica 3).
En ojos pseudofáquicos, la ausencia de barrera del cristalino puede aumentar la penetración del fármaco en el vítreo, elevando potencialmente el riesgo de aparición 3). Algunos casos no han desarrollado derrame coroideo con inhibidores de la anhidrasa carbónica orales (acetazolamida, metazolamida), lo que sugiere que la fisiopatología puede diferir entre la administración tópica y sistémica 3).
Cirugía escleral para el síndrome de derrame uveal
Para el síndrome de derrame uveal, se ha reportado la eficacia de la esclerectomía parcial y la ventana escleral. Gass reportó mejoría visual de dos o más líneas en aproximadamente el 56% de los casos. Sin embargo, si el desprendimiento de retina no regmatógeno acompañante es prolongado y el epitelio pigmentario de la retina subfoveal está dañado, la mejoría visual puede ser difícil incluso si se logra una mejoría anatómica con la cirugía.
Avances en el diagnóstico por imagen: Se espera la estandarización de la detección temprana y la evaluación cuantitativa del derrame coroideo postoperatorio mediante OCTA y OCT de ángulo amplio. Se está volviendo posible evaluar microderrames que son difíciles de detectar con la ecografía modo B convencional.
Guías de manejo por procedimiento quirúrgico: Con la difusión de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, se requiere el establecimiento de tasas de incidencia y guías de manejo específicas para cada procedimiento del derrame coroideo.
Evaluación del riesgo del ojo contralateral: La exploración de biomarcadores para la predicción del riesgo en el ojo contralateral tras la aparición unilateral es un desafío de investigación futuro.
Esclarecimiento de los mecanismos inducidos por fármacos: Se ha sugerido que la fisiopatología puede diferir entre la administración tópica y sistémica de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, y se han reportado casos en los que no se produjo derrame coroideo con acetazolamida oral 3). Se espera una mejora en la seguridad de la selección de fármacos.
Q¿Puede ocurrir derrame coroideo incluso con cirugía de glaucoma mínimamente invasiva?
A
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva tiene un riesgo menor en comparación con la cirugía de filtración tradicional, pero se ha reportado derrame coroideo en un 0-15% de los casos incluso con procedimientos como el stent de gel XEN. El riesgo es mayor en pacientes de edad avanzada, aquellos que usan muchos medicamentos para el glaucoma antes de la cirugía y cuando la presión intraocular cae por debajo de 10 mmHg en el postoperatorio temprano. Consulte la sección “Causas y factores de riesgo” para más detalles.
Cassottana P, Toma C, Maltese C, et al. A Case of Bilateral Choroidal Effusion after XEN Gel Stent Implantation. Gels. 2023;9(4):276.
Shaheen A, Schultis S, Magraner M, et al. Acute serous and hemorrhagic choroidal effusion associated with topical dorzolamide therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101866.
Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-814.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.024. PMID: 22244522.
Schrieber C, Liu Y. Choroidal effusions after glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(2):134-142. doi:10.1097/ICU.0000000000000131. PMID: 25643198.
