افیوژن کوروئید وضعیتی است که در آن مایع سروز از مویرگهای کوروئید به فضای فوقکوروئیدی (فضای خارج کوروئیدی) به طور غیرطبیعی تجمع مییابد. هنگامی که جسم مژگانی و کوروئید از صلبیه جدا شده و مایع در این شکاف جمع میشود و به سمت حفره زجاجیه برجسته میشود، جداشدن کوروئید نامیده میشود. اگر پارگی عروق نسبتاً بزرگ رخ دهد، جداشدن کوروئید هموراژیک ایجاد میشود که میتواند به خونریزی تخلیهای منجر شود.
ترشح مشیمیه، ترشح جسم مژگانی و مشیمیه، و جداشدگی سروزی مشیمیه تقریباً به صورت مترادف استفاده میشوند. جداشدگی مشیمیه مفهومی گستردهتر از اینهاست و شامل نوع هموراژیک نیز میشود. به طور کلی، جداشدگی مشیمیه به سه گروه ایدیوپاتیک، ثانویه و سندرم افیوژن یووه آ طبقهبندی میشود که جداشدگی مشیمیه پس از عمل در گروه ثانویه قرار میگیرد. علل جداشدگی ثانویه مشیمیه شامل فشار پایین چشم، اختلال گردش خون مشیمیه، التهاب مشیمیه و تومورهای بدخیم و سایر بیماریها میشود.
جراحی گلوکوم شایعترین علت جداشدگی مشیمیه است. در راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم)، عوارض اصلی اولیه پس از ترابکولکتومی شامل اتاق قدامی کم عمق (0.9 تا 13%)، جداشدگی مشیمیه (5 تا 14%)، خونریزی اتاق قدامی (2.7 تا 11%) و نشت زلالیه از زخم ملتحمه (3.4 تا 14%) گزارش شده است 1). در مطالعه TVT (Tube versus Trabeculectomy)، افیوژن مشیمیه پس از عمل در 19% از ترابکولکتومیها و 16% از ایمپلنتهای درناژ گلوکوم مشاهده شد 4). جداشدگی هموراژیک مشیمیه در جراحی شنت لولهای 1.2 تا 2.7% و در ترابکولکتومی 0.6 تا 1.4% گزارش شده است. پس از کاشت استنت ژل XEN45 نیز افیوژن مشیمیه با فراوانی 0 تا 15% گزارش شده است 2).
در جراحی آب مروارید نیز افیوژن مشیمیه حین عمل رخ میدهد. در جراحی آب مروارید با برش极小 بدون بخیه، به دلیل کوتاه بودن مدت کاهش فشار چشم، میزان بروز حدود 0.05% تخمین زده میشود. عوامل خطر شامل سن بالا، فشار خون بالا/آترواسکلروز، فشار بالای چشم/گلوکوم، نزدیکبینی شدید/میکروفتالمی/سندرم اشترگ وبر میباشد.
Qاگر بعد از جراحی گلوکوم افیوژن کوروئید رخ دهد، چه اتفاقی میافتد؟
A
افیوژنهای کوروئید کوچک و محیطی اغلب بدون علامت هستند و خودبهخود برطرف میشوند. با این حال، افیوژنهای بزرگ میتوانند باعث کاهش بینایی و اتاق قدامی کم عمق شوند. اکثر موارد با درمان محافظهکارانه با داروهای گشادکننده مردمک و استروئیدها بهبود مییابند، اما موارد شدید با از بین رفتن اتاق قدامی یا کوروئیدهای بوسنده نیاز به درناژ جراحی دارند. برای جزئیات به بخش «روشهای درمان استاندارد» مراجعه کنید.
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
تصاویر فاز حاد: تنگی زاویه در لامپ شکافی (a)، اتاق قدامی بسیار کم عمق در OCT بخش قدامی (b)، افیوژن کوروئید (c)، جابجایی قدامی عدسی و ادم سیلیری در UBM (d)، افیوژن کوروئید دوطرفه در عکس رنگی فوندوس (e)، و نشت عروقی در آنژیوگرافی فلورسین (f). این تصاویر مربوط به جداشدگی کوروئید است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
افیوژن سروزی کوروئید: بیشتر در روزهای ۲ تا ۵ پس از جراحی رخ میدهد. افیوژنهای کوچک محیطی اغلب بدون علامت هستند. افیوژنهای بزرگ علائم زیر را ایجاد میکنند:
کاهش بینایی: ناشی از تغییرات انکساری به دلیل برجستگی کوروئید
تنگی میدان بینایی محیطی: کوروئید برجسته شده به شبکیه فشار میآورد
نزدیکبینی: به دلیل جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه
جداشدگی هموراژیک کوروئید: در صورت بروز ناگهانی درد شدید چشم، تهوع و کاهش بینایی در چند روز پس از جراحی باید مشکوک شد1). با درد ضرباندار شدید ناگهانی و از دست دادن فوری بینایی تظاهر میکند. درد ناشی از کشیدگی اعصاب سیلیری ممکن است با تهوع و استفراغ همراه باشد.
بروز حین جراحی (جراحی آب مروارید): افزایش ناگهانی فشار زجاجیه همراه با اتاق قدامی کم عمق نشانه شروع است. با بالا آمدن کپسول خلفی، خطر پارگی کپسول خلفی وجود دارد و در صورت بسیار کم عمق شدن اتاق قدامی، ادامه جراحی دشوار میشود. اگر فوندوس قابل مشاهده باشد، چینهای کوروئید مشاهده میشود.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
مقایسه یافتههای بالینی سروزی و هموراژیک در زیر ارائه شده است.
یافته
سروزی
هموراژیک
فشار چشم
معمولاً پایین
معمولاً بالا
ترانسایلومینیشن (علامت هاگن)
مثبت
منفی
سونوگرافی B-mode
بدون اکو
اکوژن بالا
یافتههای فوندوس: در افتالموسکوپی، جداشدگی کوروئید به صورت برآمدگی سخت و عدسیمانند با سطح صاف و قهوهای رنگ مشاهده میشود. در مراحل اولیه یا خفیف، به صورت برآمدگی در pars plana و کوروئید محیطی دیده میشود و بدون فشار بر صلبیه، اورا سراتا به راحتی قابل مشاهده است. جداشدگیهای بزرگ کوروئید به صورت برآمدگیهای بالونی چندحجرهای (حداکثر چهار حجره) که توسط محل اتصال وریدهای گردابی از هم جدا شدهاند، ظاهر میشوند.
یافتههای اتاق قدامی: عمق اتاق قدامی ممکن است طبیعی، کم یا از بین رفته باشد. جابجایی قدامی عدسی به دلیل جداشدگی کوروئید باعث اتاق قدامی کم عمق میشود.
یافتههای همراه با ماکولوپاتی هیپوتونی: در صورت تداوم فشار پایین چشم، طول محوری چشم کوتاه شده و چینهای کوروئید، چینهای ماکولا، پیچ خوردگی عروق شبکیه و ادم پاپی رخ میدهد1). تداوم این وضعیت ممکن است منجر به کاهش دائمی بینایی شود.
گلوکوم ثانویه: جداشدگی ثانویه کوروئید ممکن است باعث حمله حاد گلوکوم شود. این وضعیت ناشی از جابجایی قدامی دیافراگم عدسی-عنبیه و بسته شدن زاویه و افزایش ناگهانی فشار چشم است.
افت فشار خون پس از عمل شایعترین علت است. بر اساس معادله استارلینگ، کاهش فشار داخل چشم (کاهش فشار بینابینی) باعث افزایش نسبی فشار مویرگی و تجمع مایع در فضای فوقمشیمیهای میشود. افزایش نفوذپذیری مویرگهای مشیمیهای ناشی از التهاب نیز نقش دارد6).
تجمع مایع در فضای فوقمشیمیهای یک چرخه معیوب زیر را تشکیل میدهد:
افت فشار خون پس از عمل → تجمع مایع در فضای فوقمشیمیهای
کاهش عملکرد جسم مژگانی → کاهش تولید زلالیه → افت فشار خون بیشتر
جابجایی قدامی عدسی → کم عمق شدن اتاق قدامی → افزایش جداشدگی مشیمیه
جریان زلالیه به مسیر خروجی یووهاسکلرال → تشکیل نشدن کافی بلب
افزایش غلظت پروتئین در زلالیه → تسریع اسکار بلب
بروز حین عمل آب مروارید به دلیل تصلب شرایین ناشی از افزایش سن و کاهش ناگهانی فشار داخل چشم حین عمل، ناشی از ترشح ناگهانی مایع سروزی از شریانهای مژگانی خلفی کوتاه در نظر گرفته میشود.
پارگی شاخهای از شریان مژگانی خلفی باعث تجمع سریع خون در فضای فوقمشیمیهای میشود. کاهش فشار ناگهانی چشم، به ویژه زمانی که عمل از حالت فشار بالای داخل چشم شروع شود، خطر بالایی دارد. استفاده از داروهای ضد متابولیت (میتومایسین C و 5-FU) نیز با تشدید افت فشار خون نقش دارد1).
جداشدگی مشیمیه به صورت برآمدگی سخت و عدسیشکل با سطح صاف و به رنگ قهوهای مایل به قرمز مشاهده میشود. ویژگی آن این است که خط دندانهای بدون فشار به راحتی قابل مشاهده است. در جداشدگیهای بزرگ مشیمیه، برآمدگیهای چندحجرهای که توسط محل اتصال وریدهای گردابی از هم جدا شدهاند، دیده میشود.
تشخیص افتراقی از شرایطی که پس از جراحی با اتاق قدامی کم عمق و ناهنجاری فشار چشم تظاهر میکنند، مهم است.
جداشدگی شبکیه: جداشدگی مشیمیه با موقعیت قدامی، گسترش به خط دندانهای و برآمدگیهای چندحجرهای که توسط محل اتصال وریدهای گردابی جدا شدهاند، از جداشدگی شبکیه متمایز میشود. بر خلاف جداشدگی رگماتوژن شبکیه، جداشدگی مشیمیه با حرکات چشم به طور واضح جابجا نمیشود.
خونریزی دفعکننده: به طور حاد در حین جراحی رخ میدهد و باعث از بین رفتن اتاق قدامی میشود. وجود یا عدم وجود چینهای مشیمیه برای افتراق از افیوژن مشیمیه مفید است. خونریزی دفعکننده با خروج ناگهانی محتویات داخل چشم همراه است و اغلب پیشآگهی ضعیفی دارد.
سندرم هدایت نادرست جریان (IMS): افزایش فشار زجاجیه در حین جراحی آب مروارید است، اما با عدم وجود چینهای مشیمیه در فوندوس از افیوژن مشیمیه متمایز میشود.
گلوکوم بدخیم (aqueous misdirection): در صورت وجود اتاق قدامی کم عمق، اما عدم وجود افت فشار چشم متناسب با آن یا جداشدگی مشیمیه و عدم وجود خونریزی فوق مشیمیهای، به آن شک میشود. این وضعیت ناشی از ورود زلالیه به حفره زجاجیه است که باعث کم عمق شدن اتاق قدامی میشود. درمان شامل داروهای میدریاتیک، مهارکنندههای تولید زلالیه و ویترکتومی است.
اسکلریت خلفی: در سونوگرافی B-mode، ضخیم شدن صلبیه خلفی و مشیمیه و ضخیم شدن بافت پشت کره چشم (علامت T) مشخصه است. بیشتر در زنان میانسال، اغلب یک طرفه، با درد چشم و کاهش بینایی همراه است و اغلب با اسکلریت قدامی یا یووئیت همراه میشود.
اساس پیشگیری، به حداقل رساندن افت فشار چشم حین و پس از عمل است1).
ترابکولکتومی: قرار دادن چندین بخیه روی فلپ صلبیه و مدیریت فشار چشم پس از عمل با لیزر برش بخیه (LSL). بخیه زدن زیاد حین عمل برای کاهش فیلتراسیون بیش از حد یک روش مدیریت رایج است1).
زمان بندی لیزر برش بخیه: حداقل یک هفته به تأخیر بیندازید. از برش زودهنگام بخیه با لیزر خودداری کنید.
تثبیت اتاق قدامی: استفاده از مواد ویسکوالاستیک یا دستگاه حفظ اتاق قدامی.
دستگاه تخلیه زلالیه بدون دریچه: بستن لوله با بخیه قابل جذب ضروری است.
مدیریت پس از عمل: قطع داروهای موضعی و سیستمیک مهارکننده تولید زلالیه1).
بسیاری از ترشحات مشیمیه با درمان محافظه کارانه برطرف میشوند. برخی موارد با ایجاد اسکار در بافت زیر ملتحمه و اطراف فلپ صلبیه به طور خودبهخود بهبود مییابند1).
داروهای میدریاتیک (آتروپین سولفات): دیافراگم عدسی-عنبیه را به سمت عقب میچرخانند و اتاق قدامی را عمیق میکنند.
قطره های کورتیکواستروئیدی: التهاب را مهار میکنند (توصیه درجه 1B)1).
بانداژ فشاری: با فشار دقیق روی فلپ صلبیه، فیلتراسیون بیش از حد ممکن است بهبود یابد1).
موارد شدید: پردنیزولون خوراکی (1 میلیگرم/کیلوگرم، کاهش تدریجی) همراه استفاده میشود5)
هنگام از بین رفتن اتاق قدامی: هوا یا ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی تزریق میشود تا اتاق قدامی بازسازی شود
مداخله حین جراحی آب مروارید: با تزریق هیالورونات سدیم با ویسکوزیته بالا (Healon V®) به اتاق قدامی، در صورت امکان تشکیل اتاق قدامی، میتوان جراحی را ادامه داد. در جراحی آب مروارید با برش بسیار کوچک، با افزایش فشار چشم، زخم به طور طبیعی بسته میشود، بنابراین گاهی اوقات با 20 تا 30 دقیقه انتظار، اتاق قدامی عمیقتر شده و جراحی قابل ادامه است. در مواردی که Healon V® از زخم به بیرون رانده میشود، جراحی متوقف میشود و در صورت عدم تشکیل اتاق قدامی، جراحی روز بعد یا بعدتر از سر گرفته میشود.
توجه: در صورت بروز افیوژن مشیمیه حین جراحی در یک چشم، خطر مشابه در چشم مقابل بالا است، بنابراین جراحی چشم مقابل در صورت امکان تحت بیهوشی عمومی انجام شود یا انتقال به مرکزی که بیهوشی عمومی امکانپذیر است در نظر گرفته شود.
از بین رفتن اتاق قدامی و تماس مداوم عدسی-قرنیه: خطر بالای آسیب اندوتلیوم قرنیه
کوریوئیدال کیسینگ (جداشدگی مشیمیه تماسی): جداشدگی شدید مشیمیه که از عصب بینایی تا عدسی تماس دارد
همراهی با جداشدگی سروزی شبکیه: جداشدگی ثانویه شبکیه به دلیل جبران نارسایی پمپ RPE
فشار پایین چشم همراه با نشت مداوم از بلب
افیوژن مشیمیه مداوم که به درمان محافظهکارانه پاسخ نمیدهد
تکنیک: برش تمام ضخامت صلبیه در 3.5 تا 4.5 میلیمتری خلف لیمبوس ایجاد میشود و مایع فضای فوقمشیمیه تخلیه میشود. همزمان با درناژ حین جراحی، مایع پرفیوژن یا ماده ویسکوالاستیک به اتاق قدامی تزریق میشود تا اتاق قدامی بازسازی شود5).
درناژ جداشدگی مشیمیه هموراژیک: گاهی خونریزی خودبهخود جذب میشود، اما در صورت انجام درناژ، بهتر است 7 تا 10 روز صبر کرد تا خون مایع شود1).
برای فشار پایین چشم ناشی از فیلتراسیون بیش از حد، مداخلات زیر به صورت مرحلهای در نظر گرفته میشود1):
بخیه اسکلرال فلاپ از راه ملتحمه: روشی است که در آن اسکلرال فلاپ مستقیماً از روی ملتحمه با نخ نایلون بخیه میشود و اثربخشی طولانیمدت آن به عنوان درمان ماکولوپاتی هیپوتونیک نشان داده شده است1)
تزریق خون اتولوگ: گزارش شده است که تزریق خون اتولوگ به داخل و اطراف بلب فیلتراسیون باعث بهبود ماکولوپاتی هیپوتونیک میشود. با این حال، ممکن است باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم شود1)
بخیه اسکلرال فلاپ به روش تهاجمی: در صورت عدم بهبود با روشهای فوق، ملتحمه مجدداً باز شده و بخیه اسکلرال فلاپ به طور مستقیم انجام میشود1)
فنستراسیون اسکلرا: در صورت وجود جداشدگی شدید مشیمیه، مایع جمعشده در فضای فوقمشیمیهای تخلیه میشود1)
Qآیا افیوژن مشیمیه خودبهخود بهبود مییابد؟
A
بسیاری از افیوژنهای سروز مشیمیه با بهبود زخم پس از جراحی و ایجاد اسکار در بافت زیر ملتحمه برطرف میشوند. در بیشتر موارد با درمان محافظهکارانه با قطرههای سیکلوپلژیک و استروئید بهبود مییابند. با این حال، افیوژنهای بزرگ یا پایدار نیاز به درناژ جراحی دارند. جداشدگی مشیمیه هموراژیک نسبت به نوع سروز شدیدتر است و نیاز به مداخله تهاجمیتری دارد.
Qkissing choroidal چیست؟
A
kissing choroidal (جداشدگی مشیمیه تماسی) وضعیتی است که در آن جداشدگیهای مشیمیه مقابل به قدری بزرگ هستند که از عصب بینایی تا عدسی با یکدیگر تماس پیدا میکنند. این وضعیت با از بین رفتن اتاق قدامی همراه است و به دلیل خطر بالای اختلال جریان خون شبکیه و آسیب اندوتلیوم قرنیه، اندیکاسیون مطلق برای درناژ جراحی است.
مشیمیه از نظر بافتشناسی از خارج به داخل به چهار لایه تقسیم میشود: فوقمشیمیه (suprachoroid)، لایه عروقی، صفحه مویرگی مشیمیه و غشای بروخ. مشیمیه در محل ورود عصب بینایی و شریانهای مژگانی خلفی به کره چشم و خروج وریدهای گردابی از کره چشم به سختی به صلبیه متصل است. اتصال بین فوقمشیمیه و صلبیه در قسمت قدامی شلتر و در قسمت خلفی محکمتر است. این محلهای اتصال شکل چندحفرهای جداشدگی مشیمیه را تعیین میکنند.
فضای بین صلبیه و مشیمیه فضای فوقمشیمیه (suprachoroidal space) نامیده میشود و غشای بافت همبند نازک و رنگدانهداری به نام فوقمشیمیه در این فضا قرار دارد. از آنجایی که اتصال قدامی فوقمشیمیه و صلبیه شل است، جداشدگی اولیه مشیمیه به صورت برجستگی در ناحیه پارس پلانا و مشیمیه محیطی مشاهده میشود.
در مویرگهای مشیمیه طبیعی، تعادل فشار هیدرواستاتیک حفظ میشود. هنگامی که این تعادل به دلایل مختلف مختل شود، آلبومین خون به خارج از مویرگها نشت کرده و مایع ترشحی در فضای خارج مشیمیه جمع میشود6).
کاهش فشار داخل چشم باعث کاهش فشار بینابینی (≈ فشار چشم) میشود و فشار مویرگی نسبتاً افزایش مییابد و مایع در فضای فوق مشیمیه جمع میشود. هنگامی که ترشح مشیمیه ایجاد شد، سرم حاوی پروتئین در فضای فوق مشیمیه تجمع مییابد و تعادل فشار اسمزی کلوئیدی، بازجذب توسط یووه آ را محدود میکند. در اختلال گردش خون مشیمیه، نشت از مویرگهای مشیمیه افزایش مییابد و در التهاب مشیمیه، نفوذپذیری مویرگها افزایش یافته و اجزای مایع خون به خارج از عروق نشت میکند.
شاخههای شریان مژگانی خلفی (شریانهای مژگانی کوتاه خلفی) به دلیل کاهش ناگهانی فشار چشم پاره شده و خون به سرعت در فضای فوق مشیمیه جمع میشود. کاهش ناگهانی فشار چشم از حالت فشار بالا بزرگترین عامل خطر است. در افراد مسن مبتلا به تصلب شرایین، شکنندگی دیواره عروق افزایش یافته و آستانه پارگی کاهش مییابد. اگر این اتفاق در حین جراحی رخ دهد، منجر به خونریزی تخلیهای میشود که یک عارضه جدی با بیرون زدگی محتویات چشم است.
اگر جداشدگی مشیمیه برای مدت طولانی ادامه یابد، مکانیسم سد اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) دچار جبرانناکافی شده و در نتیجه مایع زیر شبکیه جمع میشود و جداشدگی غیرسوراخی شبکیه ایجاد میشود. اگر جداشدگی غیرسوراخی شبکیه همراه طولانی مدت باشد و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه زیر حفره مرکزی آسیب دیده باشد، حتی اگر جراحی بهبود آناتومیک ایجاد کند، بهبود بینایی دشوار است.
در میکروفتالمی، به دلیل ناهنجاری (ضخیم شدن) صلبیه، وریدهای گردابی فشرده شده و تخلیه از وریدهای گردابی مختل میشود و مایع زیر شبکیه جمع میشود. گزارش شده است که ضخیم شدن صلبیه به دلیل ناهنجاری در آرایش فیبرهای کلاژن است.
در سندرم افیوژن یووه آ، به دلیل ناهنجاری صلبیه، حرکت مایع غنی از پروتئین خارج عروق مشیمیه به خارج از چشم از طریق صلبیه مختل میشود6). مایع ترشحی غنی از پروتئین در فضای خارج مشیمیه جمع میشود و تجمع مایع به دلیل اختلاف فشار اسمزی کلوئیدی ادامه مییابد. این بیماری با دورههای بهبود و عود طولانی میشود و با طولانی شدن جداشدگی مشیمیه، آتروفی مشیمیه-شبکیه به تدریج منجر به کاهش عملکرد اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و اختلال بینایی میشود.
گاس در سال ۱۹۸۳ گزارش کرد که برداشتن نسبی صلبیه و پنجرهگذاری صلبیه در سندرم افیوژن یووه آ مؤثر است و در سال ۱۹۹۰ گزارش کرد که در حدود ۵۶٪ موارد بهبود بینایی دو خط یا بیشتر مشاهده شده است. با این حال، اگر جداشدگی غیرسوراخی شبکیه طولانی مدت باشد، حتی اگر جراحی بهبود آناتومیک ایجاد کند، بهبود بینایی محدود است.
همچنین در اختلالات متابولیسم موکوپلی ساکارید مانند سندرم هانتر، ضخیم شدن صلبیه رخ میدهد و میتواند منجر به جداشدگی ثانویه مشیمیه شود.
جراحی کمتهاجمی گلوکوم در مقایسه با جراحی فیلتراسیون سنتی، خطر افیوژن مشیمیه کمتری دارد. با این حال، اگرچه لومن کوچک استنت ژل XEN45 (حدود 45 میکرومتر) از نظر تئوری میتواند از افت فشار خون زودهنگام پس از جراحی جلوگیری کند، افیوژن مشیمیه همچنان گزارش شده است 2).
Cassottana و همکاران (2023) یک مورد افیوژن مشیمیه دوطرفه را در یک مرد 84 ساله پس از کاشت XEN45 گزارش کردند. چشم راست با داروهای گشادکننده مردمک و استروئیدها در یک ماه بهبود یافت، اما چشم چپ به درمان محافظهکارانه مقاوم بود و پس از دو ماه نیاز به درناژ از طریق صلبیه داشت. سن بالا، مصرف چند دارو قبل از جراحی و افت فشار خون کمتر از 10 میلیمتر جیوه در هفته اول پس از جراحی به عنوان عوامل خطر اصلی شناسایی شدند 2).
افت فشار خون به کمتر از 10 میلیمتر جیوه در 24 تا 48 ساعت پس از جراحی یک عامل پیشآگهی ضعیف در نظر گرفته میشود 2).
افیوژن مشیمیه در یک چشم ممکن است یک عامل خطر برای همان نوع جراحی در چشم مقابل باشد 2). همچنین در جراحی آب مروارید، اگر افیوژن مشیمیه حین عمل در یک چشم رخ دهد، خطر مشابهی در چشم مقابل وجود دارد، بنابراین جراحی تحت بیهوشی عمومی یا انتقال به مرکزی که امکان بیهوشی عمومی را دارد نیز در نظر گرفته میشود.
Shaheen و همکاران (2023) یک مورد افیوژن مشیمیه حاد سروزی و هموراژیک ناشی از دورزولامید موضعی را گزارش کردند. یک مرد 78 ساله دو روز پس از شروع قطره ترکیبی دورزولامید-تیمولول دچار افیوژن مشیمیه در چشم چپ شد که با قطع دورزولامید و استفاده از قطرههای پردنیزولون 1% و آتروپین 1% طی چهار روز به طور کامل برطرف شد. ده سال قبل نیز یک اپیزود مشابه داشت که تکرارپذیری واکنش ایدیوسینکراتیک را تأیید کرد 3).
در چشمهای شبهفاکیک، به دلیل عدم وجود سد عدسی، نفوذ دارو به زجاجیه افزایش یافته و ممکن است خطر بروز بیشتر باشد 3). در مواردی که با مهارکنندههای خوراکی کربنیک آنهیدراز (استازولامید، متازولامید) افیوژن مشیمیه رخ نداده است، نشان میدهد که پاتوفیزیولوژی فرمولاسیون موضعی و سیستمیک ممکن است متفاوت باشد 3).
برای سندرم افیوژن یووهآ، اثربخشی برداشتن نسبی صلبیه و فنستراسیون صلبیه گزارش شده است. Gass گزارش کرده است که حدود 56% از بیماران بهبود بینایی دو خط یا بیشتر داشتند. با این حال، اگر جداشدگی شبکیه غیرروماتوژن همراه طولانی مدت باشد و اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه زیر فووه آ آسیب دیده باشد، ممکن است با وجود بهبود آناتومیک، بهبود بینایی دشوار باشد.
پیشرفت در تصویربرداری تشخیصی: استانداردسازی تشخیص زودهنگام و ارزیابی کمی افیوژن مشیمیه پس از جراحی با استفاده از OCTA و OCT زاویه باز انتظار میرود. ارزیابی افیوژنهای میکروسکوپی که با سونوگرافی B-mode سنتی به سختی قابل تشخیص هستند، در حال امکانپذیر شدن است.
دستورالعملهای مدیریتی ویژه هر روش جراحی: با گسترش جراحی کمتهاجمی گلوکوم، نیاز به تعیین میزان بروز افیوژن مشیمیه خاص هر روش و ایجاد دستورالعملهای مدیریتی احساس میشود.
ارزیابی خطر چشم مقابل: جستجوی نشانگرهای زیستی برای پیشبینی خطر در چشم مقابل پس از ابتلای یک چشم، یک موضوع تحقیقاتی آینده است.
روشنسازی مکانیسم دارویی: شواهدی وجود دارد که تجویز موضعی و سیستمیک مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز ممکن است پاتوفیزیولوژی متفاوتی داشته باشند، و مواردی گزارش شده است که در آنها استازولامید خوراکی باعث افیوژن کوروئید نشده است3). انتظار میرود که ایمنی در انتخاب دارو بهبود یابد.
Qآیا افیوژن کوروئید حتی با جراحی کمتهاجمی گلوکوم نیز رخ میدهد؟
A
جراحی کمتهاجمی گلوکوم در مقایسه با جراحی فیلتراسیون سنتی خطر کمتری دارد، اما افیوژن کوروئید با فراوانی ۰ تا ۱۵٪ در روشهایی مانند استنت ژل XEN نیز گزارش شده است. خطر در افراد مسن، بیمارانی که قبل از جراحی از داروهای گلوکوم زیادی استفاده میکنند، و زمانی که فشار داخل چشم در اوایل پس از جراحی به زیر ۱۰ میلیمتر جیوه کاهش مییابد، بیشتر است. برای جزئیات به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
Cassottana P, Toma C, Maltese C, et al. A Case of Bilateral Choroidal Effusion after XEN Gel Stent Implantation. Gels. 2023;9(4):276.
Shaheen A, Schultis S, Magraner M, et al. Acute serous and hemorrhagic choroidal effusion associated with topical dorzolamide therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101866.
Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-814.e1. doi:10.1016/j.ajo.2011.10.024. PMID: 22244522.
Schrieber C, Liu Y. Choroidal effusions after glaucoma surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(2):134-142. doi:10.1097/ICU.0000000000000131. PMID: 25643198.
