Colobome du cristallin (Lens Coloboma)

Le colobome du cristallin (lens coloboma) est une maladie congénitale caractérisée par une encoche au niveau de l’équateur du cristallin due à une absence partielle des fibres de la zonule de Zinn.
Dû à une fermeture incomplète de la fente embryonnaire, le défaut se produit souvent en bas (position de la fente embryonnaire).
L’association avec un colobome irien, un colobome ciliaire et un colobome chorio-rétinien est typique, et survient généralement de manière unilatérale.
La fréquence de la cataracte est élevée, et la difficulté de la chirurgie de la cataracte augmente en raison de la réduction et de l’étirement des zonules de Zinn.
En cas de défaut léger, il peut être asymptomatique, mais en cas de cataracte associée, la baisse de l’acuité visuelle et l’astigmatisme irrégulier deviennent problématiques.
Avant une chirurgie de la cataracte, la fragilité des zonules de Zinn est évaluée et, selon le degré de fragilité, des dispositifs de soutien capsulaire tels que l’anneau de tension capsulaire (CTR) sont utilisés.
Le pronostic dépend de la sévérité des maladies oculaires associées (cataracte, colobome choroïdien et rétinien, ectopie du cristallin).

1. Qu’est-ce qu’un colobome du cristallin ?

Le colobome du cristallin (lens coloboma) est une affection caractérisée par une dépression irrégulière partielle du bord équatorial du cristallin due à une hypoplasie. Une absence partielle des fibres zonulaires (zonules de Zinn) provoque une encoche en forme de notch sur le bord du cristallin, avec une diminution ou un étirement des zonules de Zinn à cet endroit. Certains cas s’accompagnent d’une absence partielle du corps ciliaire. Associé à une fermeture incomplète de la fente embryonnaire, il survient souvent en bas, accompagné d’un colobome de l’iris, du corps ciliaire, de la choroïde et de la rétine.

« Colobome » vient du grec signifiant « défaut, mutilation ». Dans l’œil, il peut affecter diverses structures comme l’iris, le corps ciliaire, la choroïde ou le nerf optique, mais lorsqu’il touche le cristallin, on parle spécifiquement de colobome du cristallin. Les déplacements congénitaux du cristallin s’accompagnent souvent de défauts du cristallin.

Épidémiologie

Les données précises sur la prévalence du colobome du cristallin sont rares. Globalement, le colobome oculaire survient chez environ 1 naissance sur 10 000 à 16 000¹⁾, et le colobome du cristallin est rarement isolé ; il se présente le plus souvent sous forme complexe associée à d’autres colobomes. Habituellement unilatéral, il peut être bilatéral si la fermeture de la fente embryonnaire est affectée des deux côtés.

Le colobome oculaire est une cause importante de déficience visuelle congénitale, nécessitant une prise en charge appropriée, tout comme la microphtalmie et l’anophtalmie²⁾.

Q Le colobome du cristallin est-il héréditaire ?

Le colobome du cristallin est une maladie congénitale due à une fermeture incomplète de la fente embryonnaire. Il peut être isolé ou survenir dans le cadre d’une malformation oculaire globale associée à des anomalies génétiques telles que PAX2, PAX6 ou CHD7. Il peut également être associé à des syndromes systémiques comme le syndrome CHARGE (mutation du gène CHD7) ou le syndrome de colobome rénal (mutation du gène PAX2). Un conseil génétique est recommandé en cas d’association à d’autres colobomes ou de suspicion de maladie systémique.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes de la colobome du cristallin varient considérablement selon le degré de la malformation et les maladies oculaires associées.

Asymptomatique : Dans les cas légers de colobome du cristallin, l’impact sur la vision est minime et il peut être découvert fortuitement lors d’un examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire.
Baisse de l’acuité visuelle : Survient en cas de cataracte associée. L’acuité visuelle diminue en fonction de la localisation et du degré d’opacité. Chez l’enfant, c’est une cause majeure d’amblyopie.
Astigmatisme irrégulier : La déformation de l’équateur du cristallin entraîne un astigmatisme irrégulier qui ne peut être corrigé de manière satisfaisante par des lunettes.
Anomalie de l’alignement oculaire et amblyopie : Chez les enfants, en cas de colobome associé ou de baisse de l’acuité visuelle, un strabisme ou une amblyopie peut se développer.
Déficit du champ visuel : En cas de colobome chorio-rétinien associé, un déficit du champ visuel correspondant (souvent dans le champ visuel supérieur) apparaît.

Signes cliniques

L’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire est essentiel au diagnostic et révèle les signes suivants.

Encoche au niveau de l’équateur du cristallin : on observe une déformation concave en forme d’encoche sur le bord du cristallin. Elle survient le plus souvent en bas (position de la fente embryonnaire).
Anomalie de la zonule de Zinn : la zonule de Zinn au niveau de la zone défectueuse est réduite ou étirée, rendant le soutien du cristallin instable.
Colobome irien : il peut s’accompagner d’une absence de l’iris inférieur (pupille en trou de serrure).
Opacité du cristallin : la cataracte est fréquemment associée. Le type d’opacité varie de la cataracte nucléaire à l’opacité corticale.
Examen du fond d’œil : en cas de colobome chorio-rétinien, on observe une absence de rétine et de choroïde dans la partie inférieure.

Q L'absence de cristallin entraîne-t-elle toujours une baisse de la vision ?

En cas de défaut léger, l’impact sur la vision peut être mineur. La baisse de vision devient problématique en cas de cataracte associée ou d’astigmatisme irrégulier marqué. En cas de colobome chorio-rétinien, un scotome correspondant à la zone d’absence peut survenir. Chez l’enfant, une amblyopie peut se développer, d’où l’importance d’un dépistage et d’un traitement précoces.

3. Causes et facteurs de risque

Mécanisme de développement

Le principal mécanisme de développement de la colobome du cristallin est la fermeture incomplète de la fissure fœtale. Au cours de la 6e à la 7e semaine de gestation, le bord inférieur de la cupule optique (fissure fœtale) fusionne et se ferme. Si ce processus de fermeture est anormal, un défaut persiste dans la partie inférieure de la cupule optique.

La colobome du cristallin résulte d’une hypoplasie des fibres de la zonule de Zinn d’origine ciliaire au niveau du site de fermeture incomplète de la fissure fœtale. Dans la zone du colobome, les fibres zonulaires sont réduites en nombre ou étirées, ce qui entraîne une traction asymétrique sur le cristallin et la formation d’une encoche concave au niveau du bord équatorial. Simultanément, un colobome du corps ciliaire peut également survenir, faisant partie du phénotype ophtalmique de la fermeture incomplète de la fissure fœtale.

Contexte génétique

Plusieurs mutations génétiques ont été identifiées comme causes du colobome oculaire ³⁾.

Gène PAX2 : gène responsable du syndrome colobome-rénal. Il associe un colobome du nerf optique et une hypoplasie rénale. Le colobome oculaire en est la principale manifestation ⁴⁾
Gène CHD7 : gène responsable du syndrome CHARGE (Colobome, Cardiopathie, Atrésie des choanes, Retard de croissance, Anomalies génitales, Anomalies de l’oreille). Il s’agit d’un facteur de remodelage de la chromatine ; sa mutation entraîne des malformations multiviscérales, dont un colobome oculaire ⁵⁾
Gène PAX6 : principal facteur de transcription du développement oculaire. Sa mutation entraîne des phénotypes variés tels que l’aniridie et le colobome.
Gène SHH, gène FZD4, etc. : impliqués dans la formation du globe oculaire, des mutations peuvent entraîner un colobome.

Dans les colobomes lenticulaires isolés (sans autre colobome), aucune mutation génétique n’est souvent identifiée.

Maladies associées

Le colobome lenticulaire est souvent associé à d’autres colobomes oculaires ou à des anomalies congénitales.

Colobome irien : la complication la plus fréquente. Se présente comme une encoche de l’iris inférieur (pupille en trou de serrure)
Colobome ciliaire : directement lié à l’absence de cristallin via une dysgénésie de la zonule de Zinn
Colobome chorio-rétinien : absence de choroïde et de rétine inférieure. Influence fortement le pronostic visuel et le risque de décollement de rétine
Colobome de la papille optique : défaut autour du nerf optique. Peut s’accompagner d’un déficit important du champ visuel
Luxation congénitale du cristallin : peut être associée à une colobome du cristallin en raison d’une anomalie étendue de la zonule de Zinn
Microphtalmie : peut être associée à une microphtalmie comme forme sévère de défaut de fermeture de la fente embryonnaire

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de la colobome du cristallin repose principalement sur l’examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire, et plusieurs examens sont combinés pour évaluer les pathologies oculaires associées. L’anamnèse doit impérativement inclure les antécédents familiaux et les anomalies systémiques.

Examen	Objectif	Principaux signes
Examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire	Confirmation de la perte de substance équatoriale du cristallin et évaluation des zonules de Zinn	Perte de substance en forme d’encoche (plus fréquente en bas), diminution et étirement des zonules de Zinn
Examen du fond d’œil	Confirmation du colobome chorio-rétinien et évaluation du décollement de la rétine	Défaut rétinien et choroïdien inférieur, colobome de la papille optique
Examen du champ visuel	Évaluation du déficit du champ visuel	Déficit du champ visuel supérieur (correspondant au colobome chorio-rétinien)
Examen UBM	Évaluation détaillée des structures du segment antérieur	Visualisation de la réduction et de l’extension de la zonule de Zinn

Points clés de chaque examen

Examen à la lampe à fente sous mydriase est la base du diagnostic. Une déformation concave en forme d’encoche au niveau de l’équateur du cristallin, située en bas (position de la fente fœtale), confirme le diagnostic. L’évaluation de l’état des zonules de Zinn (réduction et étirement) dans la zone du défaut fournit des informations importantes pour la planification d’une future chirurgie de la cataracte.

L’examen du fond d’œil évalue la présence et l’étendue d’un colobome chorio-rétinien. Vérifier si le défaut s’étend à la macula ou à la papille optique est essentiel pour prédire le pronostic visuel.

L’examen par microscopie ultrasonore (UBM) permet d’évaluer la microstructure des zonules de Zinn en imagerie tomographique⁶⁾, utile pour évaluer la fragilité avant une chirurgie de la cataracte. Il aide à prédire la difficulté lors de la capsulotomie antérieure (CCC).

Bilan systémique : En cas de suspicion de syndrome CHARGE (cœur, oreilles, choanes) ou de syndrome de colobome rénal (fonction rénale), une évaluation systémique est réalisée en collaboration avec les spécialistes concernés.

Diagnostic différentiel

Luxation traumatique du cristallin : différencier par la présence d’antécédents traumatiques et le schéma de rupture des zonules de Zinn (souvent aigu et unidirectionnel)
Luxation congénitale du cristallin (syndrome de Marfan, syndrome de Weill-Marchesani, etc.) : différencier par la présence de maladies systémiques ou d’anomalies squelettiques. Elle s’accompagne d’une perte étendue des zonules de Zinn et la direction de la luxation est caractéristique (dans le syndrome de Marfan, luxation souvent vers le haut)
Sphérophakie : maladie où l’ensemble du cristallin devient sphérique. Différencier en lien avec le syndrome de Weill-Marchesani ou le syndrome d’Alport

Q Des examens spéciaux sont-ils nécessaires pour diagnostiquer une colobome du cristallin ?

Le diagnostic peut être posé si un examen à la lampe à fente sous dilatation pupillaire révèle une encoche en forme de notch au niveau de l’équateur du cristallin. Un examen du fond d’œil est également indispensable pour évaluer un colobome choroïdien ou rétinien associé. En cas de planification d’une chirurgie de la cataracte, une échographie UBM pour évaluer l’état détaillé des zonules de Zinn est utile pour la planification chirurgicale. En cas de suspicion de maladie systémique (comme le syndrome CHARGE), une collaboration avec un pédiatre est importante.

5. Traitement standard

Il n’existe pas de traitement curatif pour le colobome du cristallin lui-même. Le traitement se concentre sur la gestion des complications (cataracte, astigmatisme irrégulier, amblyopie, décollement de la rétine).

Traitement conservateur

Correction de la réfraction : Pour l’astigmatisme irrégulier, la prescription de lunettes est la base. Si les lunettes ne permettent pas une correction suffisante, on utilise des lentilles de contact rigides. Les lentilles de contact rigides recouvrent uniformément la surface cornéenne, corrigeant ainsi l’astigmatisme irrégulier.
Traitement de l’amblyopie : Chez les enfants présentant une différence d’acuité visuelle, un entraînement de l’amblyopie par occlusion de l’œil sain (patch oculaire) est effectué. Intervenir pendant la période critique du développement visuel (jusqu’à environ 10 ans) est essentiel pour prévenir une baisse irréversible de l’acuité visuelle.
Examen du fond d’œil régulier : En cas de colobome chorio-rétinien, il existe un risque de décollement de la rétine. Un examen du fond d’œil tous les 6 à 12 mois permet une détection précoce.

Chirurgie de la cataracte

Lorsque la cataracte se complique et que la déficience visuelle progresse, une intervention chirurgicale est indiquée. Dans les cas de déficit du cristallin, le soutien du cristallin est instable en raison de la réduction et de l’étirement des zonules de Zinn, ce qui rend l’opération plus difficile qu’une chirurgie de la cataracte standard.

Points clés de l’évaluation préopératoire :

Évaluer l’état des zonules de Zinn par examen à la lampe à fente et échographie UBM.
Évaluer la fragilité du zonule de Zinn selon le degré de mobilité du cristallin lors de la capsulotomie antérieure (CCC)
Préparer à l’avance les dispositifs de soutien capsulaire (CTR, M-CTR, CTS, etc.) en fonction de la fragilité

Le choix de la technique chirurgicale en fonction de la fragilité du zonule de Zinn est le suivant.

Fragilité du zonule de Zinn	Technique recommandée	Dispositif de soutien capsulaire
Léger (grade 1)	Phacoémulsification (PEA)	CTR « mise en place précoce »
Modéré (grade 2)	PEA	Envisager CTR + CE (expandeur capsulaire)
Sévère (grade 3 ou plus)	Envisager une extraction extracapsulaire du cristallin (EECC)	M-CTR/CTS (suture sclérale)
Déficit étendu	Extraction du cristallin	IOL fixée à la sclère / IOL suturée à l’iris

Points d’utilisation du CTR (Capsule Tension Ring : anneau de tension capsulaire) :

Le CTR est un dispositif inséré dans le sac capsulaire lors de la chirurgie de la cataracte chez les patients présentant une fragilité des zonules de Zinn, afin de maintenir le sac en forme circulaire et de réduire le stress sur les zonules. L’utilisation du CTR peut prévenir la rupture capsulaire postérieure et l’extension de la déchirure des zonules de Zinn⁷⁾.

Dans les cas de fragilité légère à modérée, il est utile d’insérer le CTR « en premier » après la réalisation de la CCC (capsulorhexis curviligne continue) et avant l’émulsification du noyau avec la pièce à main d’ultrasons (US). En élargissant suffisamment le sac capsulaire avec un matériau viscoélastique (tel qu’un produit à base d’acide hyaluronique) avant l’insertion du CTR, on peut réduire le stress sur le sac lors de la manipulation. Dans les cas de noyau dur, la couche corticale peut être fine, rendant l’insertion du CTR difficile, ce qui nécessite une attention particulière.

En cas de fragilité sévère de la zonule de Zinn, des dispositifs de soutien capsulaire tels que le CTR modifié avec fixation sclérale (anneau de Cionni) sont une option ⁷⁾. En soutenant le sac capsulaire sur la sclère, on stabilise l’IOL insérée dans le sac. Si le soutien de la capsule postérieure et de la zonule est nettement insuffisant, on choisit une fixation extra-capsulaire de l’IOL (IOL fixée à la sclère ou IOL suturée à l’iris). Chez l’enfant, une correction réfractive en aphakie peut être envisagée.

Prise en charge du décollement de la rétine

Les cas compliqués de colobome choroïdien présentent un risque élevé de décollement de la rétine. Au niveau du colobome, la rétine et la choroïde sont absentes, et un décollement de la rétine survient facilement autour de cette zone. Le décollement de la rétine associé au colobome est souvent réfractaire au traitement, et une vitrectomie est réalisée, mais le pronostic visuel dépend de l’étendue et de la localisation du défaut¹⁾.

Q La chirurgie de la cataracte est-elle difficile en cas d'absence de cristallin ?

En raison de la réduction et de l’étirement des zonules de Zinn, la chirurgie de la cataracte est plus difficile que d’habitude. Lors de la capsulorhexis, il faut évaluer la fragilité des zonules et utiliser des dispositifs de soutien capsulaire comme le CTR (anneau de tension capsulaire) en fonction de la fragilité. En cas de fragilité légère à modérée, une phacoémulsification avec mise en place précoce du CTR est réalisée. En cas de fragilité sévère, des dispositifs de soutien capsulaire fixés à la sclère comme le M-CTR ou le CTS, ou une fixation extra-capsulaire de l’IOL sont choisis. Une intervention chirurgicale par un opérateur expérimenté est recommandée.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la pathogenèse

Contexte embryologique

Au cours du développement oculaire, la rétine, la choroïde, l’iris, le corps ciliaire et la zonule de Zinn sont tous des structures qui se différencient à partir de la cupule optique (vésicule optique secondaire). Entre la 6e et la 7e semaine de gestation, si une anomalie survient lors de la fermeture du bord inférieur de la cupule optique (fente embryonnaire), divers colobomes se forment en fonction du degré et de la localisation de la non-fermeture ²⁾.

La colobome du cristallin résulte d’une hypoplasie des fibres de la zonule de Zinn, dérivées du corps ciliaire, dans la zone de non-fermeture de la fente embryonnaire. Normalement, les fibres de la zonule de Zinn s’étendent radialement et uniformément du corps ciliaire à l’équateur du cristallin ; dans la zone du défaut, le nombre de fibres est réduit (hypoplasie) ou les fibres sont étirées (distension). Cette traction asymétrique provoque une déformation concave (encoche) à l’équateur du cristallin. Parfois, une partie du corps ciliaire est également absente (colobome ciliaire), et en cas de non-fermeture plus étendue de la fente embryonnaire, le défaut s’étend à l’iris, à la rétine, à la choroïde et au nerf optique.

Mécanismes moléculaires et génétiques

Le contexte moléculaire et génétique du colobome oculaire est complexe, et des anomalies de multiples facteurs de transcription et voies de signalisation impliqués dans le développement oculaire ont été rapportées³⁾.

PAX2 et PAX6 sont des facteurs de transcription majeurs dans le développement oculaire et participent également aux signaux contrôlant la fermeture de la fente embryonnaire. Les mutations de PAX2 entraînent principalement un colobome du nerf optique et une hypoplasie rénale (syndrome colobome rénal), tandis que les mutations de PAX6 provoquent des phénotypes variés tels que l’aniridie et le colobome⁴⁾. CHD7 est un facteur de remodelage de la chromatine, et en tant que gène causal du syndrome CHARGE, il provoque des malformations multi-organiques incluant le colobome oculaire⁵⁾.

Structure et fonction de la zonule de Zinn

La zonule de Zinn (zonule ciliaire) est un faisceau de fibres s’étendant radialement du corps ciliaire à l’équateur du cristallin, jouant un rôle de suspension et de soutien du cristallin dans l’œil. Les fibres sont constituées de microfibrilles dont le composant principal est la fibrilline-1 (protéine responsable du syndrome de Marfan).

Dans les cas de colobome du cristallin, la diminution ou l’étirement des zonules de Zinn rend le soutien du cristallin instable. Cette instabilité contribue à l’astigmatisme irrégulier et réduit la stabilité capsulaire lors de la chirurgie de la cataracte. Lors de la capsulotomie antérieure (CCC), le cristallin peut bouger de manière instable au niveau des zones de faiblesse zonulaire, ce qui réduit la précision de l’incision. Le CTR est un dispositif développé pour répondre à ce problème : inséré dans le sac capsulaire, il soutient le sac de manière circulaire de l’intérieur et égalise la charge sur les zonules.

7. Pronostic et évolution

Évolution naturelle

Le colobome du cristallin lui-même n’est généralement pas progressif. La taille et la forme du colobome ne changent souvent pas de manière significative avec la croissance. En cas de colobome cristallinien léger et isolé, l’impact sur la fonction visuelle peut être mineur. Cependant, le pronostic visuel varie considérablement en fonction de la présence et de l’étendue d’un colobome associé, l’état des maladies concomitantes déterminant le pronostic.

Complications et pronostic

Cas de cataracte associée : une chirurgie précoce de la cataracte peut améliorer la vision. Cependant, en raison des problèmes liés aux zonules de Zinn, le risque chirurgical est élevé, et une évaluation et une préparation préopératoires minutieuses sont importantes.
Cas de colobome choroïdien associé : le pronostic visuel dépend de l’étendue et de la localisation du colobome (incluant ou non la macula et le nerf optique). Si le défaut s’étend à la macula, une baisse significative de l’acuité visuelle persiste. Il existe un risque de décollement de la rétine au bord du colobome, nécessitant un suivi à long terme¹⁾.
Amblyopie : chez les enfants, si le diagnostic et le traitement précoces ne sont pas effectués, une baisse irréversible de l’acuité visuelle persiste. Commencer une correction réfractive appropriée et un traitement de l’amblyopie avant la période critique visuelle (généralement autour de 10 ans) influence grandement le pronostic visuel.
Déplacement/désinsertion postopératoire du cristallin artificiel (IOL) : En raison de la fragilité des zonules de Zinn, il existe un risque de déplacement ou de désinsertion de l’IOL à long terme après la chirurgie de la cataracte. Une surveillance postopératoire régulière est nécessaire.

Stratégie de prise en charge à long terme

Effectuer des examens ophtalmologiques réguliers (tous les 6 à 12 mois) pour surveiller la progression des complications.
En cas de colobome chorio-rétinien associé, ne pas omettre l’examen du fond d’œil pour détecter précocement un décollement de la rétine.
Évaluer régulièrement la progression de la cataracte et envisager une indication chirurgicale lorsque la vision est affectée.
Chez l’enfant, le maintien de l’observance du traitement de l’amblyopie est crucial, nécessitant une explication et un soutien adéquats aux parents.
En cas de maladies systémiques associées (syndrome CHARGE, syndrome de colobome rénal, etc.), une gestion coordonnée avec les spécialistes concernés est nécessaire.

8. Références

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