水晶體缺損（Lens Coloboma）

1. 什麼是水晶體缺損？

水晶體缺損（lens coloboma）是由於發育不全導致水晶體赤道部邊緣部分不規則凹陷的病症。由於睫狀小帶纖維（Zinn小帶）的部分缺損，水晶體邊緣出現切跡狀凹陷，該部位的Zinn小帶減少或伸展。部分病例伴有睫狀體部分缺損。與胚胎裂閉合不全相關，常伴有虹膜、睫狀體、脈絡膜視網膜缺損，並在下方產生缺損。

「缺損」（coloboma）在希臘語中意為「缺損或切割」。在眼部，可發生於虹膜、睫狀體、脈絡膜、視神經等多種結構，發生於水晶體的特稱為水晶體缺損。先天性水晶體偏位也常見水晶體缺損。

流行病學

水晶體缺損的準確盛行率數據缺乏。眼缺損整體在每10,000至16,000名新生兒中約有1例發生¹⁾，水晶體缺損很少單獨發生，常作為合併其他缺損的複合型出現。通常為單眼性，但如果胚胎裂閉合不全發生在雙側，也可能為雙眼性。

眼缺損是先天性視覺障礙的重要原因之一，與小眼症和無眼症一樣需要適當管理²⁾。

Q 水晶體缺損會遺傳嗎？

水晶體缺損是與胚胎裂閉合不全相關的先天性疾病，除孤立性外，也可能作為與PAX2、PAX6、CHD7等基因異常相關的整體眼球形成異常的一部分發生。也可能合併CHARGE症候群（CHD7基因突變）或腎缺損症候群（PAX2基因突變）等全身性症候群。當合併其他缺損或懷疑全身性疾病時，建議進行遺傳諮詢。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

水晶體缺損的症狀因缺損程度和合併的眼部疾病而異。

無症狀：輕度水晶體缺損對視力影響輕微，常在散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查時偶然發現。
視力下降：合併白內障時發生。視力下降程度取決於混濁的部位和程度。在兒童病例中是弱視的主要原因。
不規則散光：水晶體赤道部變形導致眼鏡無法完全矯正的不規則散光。
眼位異常和弱視：兒童病例合併缺損或視力下降時，可能形成斜視和弱視。
視野缺損：合併視網膜脈絡膜缺損時，出現對應的視野缺損（多為上方視野）。

臨床所見

散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查是診斷的核心，可見以下發現。

水晶體赤道部切跡狀缺損：水晶體周邊部可見切入樣凹狀變形。最常見於下方（胚胎裂位置）。
Zinn小帶異常：缺損部位的Zinn小帶減少或伸展，水晶體支撐不穩定。
虹膜缺損：可合併下方虹膜缺損（鑰匙孔狀瞳孔）。
水晶體混濁：白內障合併率高。混濁模式從核性白內障到皮質混濁多樣。
眼底所見：合併視網膜脈絡膜缺損時，可見下方視網膜及脈絡膜缺損。

Q 水晶體缺損是否一定會導致視力下降？

輕度缺損時，對視力影響可能輕微。合併白內障或明顯不規則散光時，視力下降成為問題。此外，合併視網膜脈絡膜缺損時，可能產生對應缺損部位的視野缺損。兒童病例可能形成弱視，早期發現和治療很重要。

3. 原因與風險因素

發生機制

水晶體缺損的主要發生機制是胚胎裂閉合不全。在胚胎第6-7週，眼杯下方邊緣（胚胎裂）融合閉合，若此閉合過程出現異常，則眼杯下方部分殘留缺損。

水晶體缺損是由於睫狀體來源的Zinn小帶纖維在胚胎裂閉合不全部位發育不全所致。在缺損部位，Zinn小帶數量減少或伸展，導致對水晶體的牽引不對稱，從而在赤道部邊緣形成凹形變形（切跡）。同時，睫狀體本身也可能發生缺損，構成胚胎裂閉合不全的眼部表現型的一部分。

遺傳學背景

已鑑定出多個基因突變是眼缺損的原因³⁾。

PAX2基因：腎缺損症候群的致病基因。合併視神經缺損和腎發育不全。眼缺損是主要表現⁴⁾
CHD7基因：CHARGE症候群（缺損、心臟缺陷、後鼻孔閉鎖、生長遲緩、生殖器異常、耳部缺陷）的致病基因。它是一種染色質重塑因子，突變導致包括眼缺損在內的多器官畸形⁵⁾
PAX6基因：眼發育的主要轉錄因子。突變表現出無虹膜、缺損等多種表型。
SHH基因、FZD4基因等：參與眼球形成，突變可能導致缺損

孤立性水晶體缺損（不伴隨其他缺損）時，通常無法鑑定出基因突變。

4. 診斷與檢查方法

水晶體缺損的診斷以散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查為基礎，並結合多種檢查評估合併的眼部疾病。問診時必須確認家族史和全身異常。

檢查項目	目的	主要所見
散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查	確認水晶體赤道部缺損及Zinn小帶評估	切跡狀缺損（多見於下方），Zinn小帶減少、伸展
眼底檢查	確認視網膜脈絡膜缺損及評估視網膜剝離	下方視網膜及脈絡膜缺損，視神經盤缺損
視野檢查	視野缺損評估	上方視野缺損（對應視網膜脈絡膜缺損）
UBM檢查	眼前節結構詳細評估	Zinn小帶減少和伸展的可視化

各項檢查要點

散瞳下裂隙燈顯微鏡檢查是診斷的基礎。如果在水晶體赤道部下方（胚胎裂位置）發現切跡狀凹陷變形，即可確診。評估缺損部位Zinn小帶的狀態（減少和伸展程度）為後續白內障手術計劃制定提供重要資訊。

眼底檢查評估視網膜脈絡膜缺損的有無和範圍。確認缺損是否累及黃斑部或視神經盤對預測視力預後至關重要。

超音波生物顯微鏡（UBM）檢查可斷層成像評估Zinn小帶的微細結構⁶⁾，有助於白內障術前脆弱度評估，並預測前囊膜切開（CCC）的難度。

全身檢查：若懷疑合併CHARGE症候群（心臟、耳廓、後鼻孔）或腎缺損症候群（腎功能）等，需與相關科別協作進行全身評估。

鑑別診斷

外傷性水晶體偏位：根據外傷史及Zinn小帶斷裂模式（多為急性、單向性）進行鑑別。
先天性水晶體偏位（馬凡氏症候群、Weill-Marchesani症候群等）：根據全身疾病及骨骼異常之有無進行鑑別。常伴有廣泛的Zinn小帶缺損，偏位方向具特徵性（馬凡氏症候群多為上方偏位）。
球形水晶體：整個水晶體呈球形的疾病。需與Weill-Marchesani症候群及Alport症候群相關鑑別。

Q 診斷水晶體缺損是否需要特殊檢查？

在散瞳下透過裂隙燈顯微鏡檢查確認水晶體赤道部之切跡狀缺損即可診斷。為評估合併之脈絡膜視網膜缺損，眼底檢查亦為必需。若計劃進行白內障手術，UBM檢查評估Zinn小帶之詳細狀態有助於手術計劃。若懷疑合併全身疾病（如CHARGE症候群），與兒科協作很重要。

5. 標準治療方法

水晶體缺損本身沒有根本性的治療方法。治療主要針對併發症（白內障、不規則散光、弱視、視網膜剝離）進行處理。

保守治療

屈光矯正：對於不規則散光，基本方法是配戴眼鏡。如果眼鏡無法充分矯正，則使用硬式隱形眼鏡。硬式隱形眼鏡通過均勻覆蓋角膜前表面來矯正不規則散光。
弱視治療：在兒童病例中出現視力差異時，透過遮蓋健眼（眼罩）進行弱視訓練。在視覺關鍵期（一般到10歲左右）內進行干預是防止不可逆視力下降的關鍵。
定期眼底檢查：在合併脈絡膜視網膜缺損的病例中，存在視網膜剝離的風險，因此每6至12個月進行一次眼底檢查以早期發現。

白內障手術

當白內障合併且視力障礙進展時，即為手術適應症。在晶狀體缺損病例中，由於Zinn小帶減少和伸展導致晶狀體支撐不穩定，因此白內障手術難度高於常規手術。

術前評估要點：

透過裂隙燈顯微鏡檢查和UBM檢查評估Zinn小帶的狀態
根據前囊切開（CCC）時晶狀體晃動的程度判斷Zinn小帶脆弱度
根據脆弱度提前準備囊袋支撐器具（CTR、M-CTR、CTS等）

根據Zinn小帶脆弱度選擇手術方式如下。

Zinn小帶脆弱度	建議術式	囊袋支撐裝置
輕度（1級）	超音波乳化術（PEA）	CTR「預先植入」
中度（2度）	PEA	考慮合併使用CTR + CE（囊袋擴張器）
重度（3度以上）	考慮囊外白內障摘除術（ECCE）	M-CTR/CTS（鞏膜縫合固定型）
廣泛缺損	水晶體摘除	鞏膜固定IOL / 虹膜縫合IOL

CTR（囊袋張力環）的使用要點：

CTR是一種在Zinn小帶脆弱的白內障手術中，插入水晶體囊袋內以保持囊袋圓形並減輕Zinn小帶壓力的器械。使用CTR可預防後囊破裂和Zinn小帶斷裂範圍擴大⁷⁾。

在輕度至中度脆弱病例中，製作CCC後、超音波乳化（US）頭進行核乳化前，先置入CTR是有用的。在CTR置入前，用黏彈劑（如玻尿酸製劑）充分擴張囊袋，可減輕置入操作時對囊袋的壓力。對於硬核病例，由於皮質層較薄，CTR置入可能困難，需注意。

對於嚴重的Zinn小帶脆弱，可選擇鞏膜固定的改良CTR（Cionni環）等囊袋支撐器具⁷⁾。透過將整個水晶體囊袋支撐到鞏膜上，可以在囊袋內植入IOL並達到穩定。如果後囊和Zinn小帶支撐嚴重不足，則選擇將IOL固定在囊袋外的方法（鞏膜固定IOL、虹膜縫合IOL）。在兒童病例中，有時會作為無水晶體眼進行屈光矯正。

視網膜剝離的處理

合併脈絡膜視網膜缺損的病例，視網膜剝離的風險較高。缺損部位視網膜和脈絡膜缺失，其周圍容易發生視網膜剝離。伴有缺損的視網膜剝離常為難治性，採用玻璃體手術治療，但視功能預後取決於缺損的範圍和部位¹⁾。

Q 水晶體缺損時白內障手術困難嗎？

由於Zinn小帶減少和伸展，手術難度高於常規白內障手術。在CCC時評估Zinn小帶脆弱性，根據脆弱程度使用CTR（水晶體囊袋張力環）等囊袋支撐器械。輕至中度脆弱病例採用CTR「預置」聯合超聲乳化吸除術。重度病例選擇M-CTR、CTS等鞏膜縫合型囊袋支撐器械或囊外IOL固定。建議由經驗豐富的術者進行手術。

6. 病理生理學及詳細發病機制

胚胎學背景

在眼球發育過程中，視網膜、脈絡膜、虹膜、睫狀體和Zinn小帶都是從視杯（次級視泡）分化而來的結構。在胚胎6-7週，視杯下緣（胚裂）閉合時若發生異常，根據閉合不全的程度和部位，會形成多種類型的缺損（coloboma）²⁾。

水晶體缺損是由於睫狀體來源的Zinn小帶纖維在胚裂閉合不全部位發育不良所致。正常情況下，Zinn小帶纖維從睫狀體均勻放射狀延伸至水晶體赤道部，但在缺損部位，纖維數量減少（減數）或纖維被拉長（伸展）。這種不對稱的牽引力導致水晶體赤道部形成凹狀變形（切跡）。同時，部分睫狀體可能缺損（睫狀體缺損），在更廣泛的胚裂閉合不全中，缺損可波及虹膜、視網膜、脈絡膜和視神經。

分子遺傳學機制

眼缺損的分子遺傳學背景複雜，已報導多種參與眼發育的轉錄因子和信號傳導路徑異常³⁾。

PAX2和PAX6是眼發育中的主要轉錄因子，也參與控制胚裂閉合的訊號。PAX2突變主要導致視神經缺損和腎發育不全（腎缺損症候群），而PAX6突變則引起無虹膜症、缺損等多種表現型⁴⁾。CHD7是一種染色質重塑因子，作為CHARGE症候群的致病基因，可引起包括眼缺損在內的多器官畸形⁵⁾。

Zinn小帶的結構與功能

Zinn小帶（睫狀小帶）是從睫狀體向水晶體赤道部呈放射狀延伸的纖維束，負責懸吊和支撐水晶體於眼球內。纖維主要由微纖維構成，其主要成分為原纖維蛋白-1（馬凡氏症候群的致病蛋白）。

在水晶體缺損病例中，Zinn小帶的減少或伸展導致水晶體支撐不穩定。這種不穩定性不僅是不規則散光的原因之一，還會導致白內障手術時囊袋穩定性下降。術中進行前囊膜切開（CCC）時，在Zinn小帶脆弱部位，水晶體會不穩定地晃動，存在降低前囊膜切開精度的風險。CTR是為應對這一問題而開發的器械，通過植入囊袋內從內部環形支撐囊袋，使Zinn小帶的負荷均勻化。

7. 預後與病程

自然病程

水晶體缺損本身通常不具有進展性。缺損的大小和形狀在生長過程中多無明顯變化。輕度孤立性水晶體缺損時，對視覺功能的影響可能輕微。但合併缺損的有無及範圍會顯著影響視力預後，因此合併疾病的狀態決定了預後。

併發症與預後

白內障合併病例：早期進行白內障手術有望改善視力。但由於Zinn小帶的問題，手術風險較高，術前充分評估和準備至關重要。
脈絡膜缺損合併病例：視力預後取決於缺損的範圍和部位（是否累及黃斑或視神經）。如果缺損累及黃斑，會導致明顯的視力下降。缺損邊緣有發生視網膜剝離的風險，需要長期追蹤¹⁾。
弱視：兒童病例若未早期發現和治療，可能導致不可逆的視力下降。在視覺關鍵期（大約10歲前後）之前開始適當的屈光矯正和弱視治療，對視力預後有重大影響。
術後IOL偏位/脫位：由於Zinn小帶脆弱，白內障術後長期存在IOL偏位或脫位的風險。需要術後定期觀察。

長期管理方針

透過定期眼科檢查（每6至12個月）監測併發症的進展。
在合併脈絡膜視網膜缺損的病例中，務必進行眼底檢查以早期發現視網膜剝離。
定期評估白內障的進展程度，當對視力產生影響時考慮手術適應症。
在兒童病例中，維持弱視治療的遵從性很重要，需要對監護人進行充分說明和支持。
合併全身性疾病（如CHARGE症候群、腎缺損症候群等）時，需與相關科室進行協作管理。

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