晶状体缺损（Lens Coloboma）

1. 什么是晶状体缺损？

晶状体缺损（lens coloboma）是由于发育不全导致晶状体赤道部边缘部分不规则凹陷的病变。由于睫状小带纤维（Zinn小带）的部分缺损，晶状体边缘出现切迹状凹陷，该部位的Zinn小带减少或伸展。部分病例伴有睫状体部分缺损。与胚胎裂闭合不全相关，常伴有虹膜、睫状体、脉络膜视网膜缺损，并在下方产生缺损。

“缺损”（coloboma）在希腊语中意为“缺损或切割”。在眼部，可发生于虹膜、睫状体、脉络膜、视神经等多种结构，发生于晶状体的特称为晶状体缺损。先天性晶状体偏位也常见晶状体缺损。

流行病学

晶状体缺损的准确患病率数据缺乏。据报道，眼缺损整体在每10,000至16,000名新生儿中约有1例发生¹⁾，晶状体缺损很少孤立发生，常作为合并其他缺损的复合型出现。通常为单眼性，但如果胚胎裂闭合不全发生在双侧，也可能为双眼性。

眼缺损是先天性视力障碍的重要原因之一，与小眼球和无眼球症一样需要适当管理²⁾。

Q 晶状体缺损会遗传吗？

晶状体缺损是与胚胎裂闭合不全相关的先天性疾病，除孤立性外，也可能作为与PAX2、PAX6、CHD7等基因异常相关的整体眼球形成异常的一部分发生。也可能合并CHARGE综合征（CHD7基因突变）或肾缺损综合征（PAX2基因突变）等全身性综合征。当合并其他缺损或怀疑全身性疾病时，建议进行遗传咨询。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

晶状体缺损的症状因缺损程度和合并的眼部疾病而异。

无症状：轻度晶状体缺损对视力影响轻微，常在散瞳下裂隙灯显微镜检查时偶然发现。
视力下降：合并白内障时发生。视力下降程度取决于混浊的部位和程度。在儿童病例中是弱视的主要原因。
不规则散光：晶状体赤道部变形导致眼镜无法完全矫正的不规则散光。
眼位异常和弱视：儿童病例合并缺损或视力下降时，可能形成斜视和弱视。
视野缺损：合并视网膜脉络膜缺损时，出现相应的视野缺损（多为上方视野）。

临床所见

散瞳下裂隙灯显微镜检查是诊断的核心，可见以下表现。

晶状体赤道部切迹状缺损：晶状体周边部可见切入样凹状变形。最常见于下方（胚胎裂位置）。
Zinn小带异常：缺损部位的Zinn小带减少或伸展，晶状体支撑不稳定。
虹膜缺损：可合并下方虹膜缺损（钥匙孔状瞳孔）。
晶状体混浊：白内障合并率高。混浊模式从核性白内障到皮质混浊多样。
眼底所见：合并视网膜脉络膜缺损时，可见下方视网膜和脉络膜缺损。

Q 晶状体缺损是否一定会导致视力下降？

轻度缺损时，对视力影响可能轻微。合并白内障或明显不规则散光时，视力下降成为问题。此外，合并视网膜脉络膜缺损时，可能产生对应缺损部位的视野缺损。儿童病例可能形成弱视，早期发现和治疗很重要。

3. 原因与风险因素

发生机制

晶状体缺损的主要发生机制是胚胎裂闭合不全。在胚胎第6-7周，眼杯下方边缘（胚胎裂）融合闭合，若此闭合过程出现异常，则眼杯下方部分残留缺损。

晶状体缺损是由于睫状体来源的Zinn小带纤维在胚胎裂闭合不全部位发育不全所致。在缺损部位，Zinn小带数量减少或伸展，导致对晶状体的牵引不对称，从而在赤道部边缘形成凹形变形（切迹）。同时，睫状体本身也可能发生缺损，构成胚胎裂闭合不全的眼部表现型的一部分。

遗传学背景

已鉴定出多个基因突变是眼缺损的原因³⁾。

PAX2基因：肾缺损综合征的致病基因。合并视神经缺损和肾发育不全。眼缺损是主要表现⁴⁾
CHD7基因：CHARGE综合征（缺损、心脏缺陷、后鼻孔闭锁、生长迟缓、生殖器异常、耳部缺陷）的致病基因。它是一种染色质重塑因子，突变导致包括眼缺损在内的多器官畸形⁵⁾
PAX6基因：眼发育的主要转录因子。突变表现出无虹膜、缺损等多种表型。
SHH基因、FZD4基因等：参与眼球形成，突变可导致缺损

孤立性晶状体缺损（不伴有其他缺损）时，常无法鉴定出基因突变。

4. 诊断与检查方法

晶状体缺损的诊断以散瞳下裂隙灯显微镜检查为基础，并结合多种检查评估合并的眼部疾病。问诊时必须确认家族史和全身异常。

检查项目	目的	主要所见
散瞳下裂隙灯显微镜检查	确认晶状体赤道部缺损及Zinn小带评估	切迹状缺损（多见于下方），Zinn小带减少、伸展
眼底检查	确认视网膜脉络膜缺损及评估视网膜脱离	下方视网膜及脉络膜缺损，视盘缺损
视野检查	视野缺损评估	上方视野缺损（对应视网膜脉络膜缺损）
UBM检查	眼前节结构详细评估	Zinn小带减少和伸展的可视化

各项检查要点

散瞳下裂隙灯显微镜检查是诊断的基础。如果在晶状体赤道部下方（胚胎裂位置）发现切迹状凹陷变形，即可确诊。评估缺损部位Zinn小带的状态（减少和伸展程度）为后续白内障手术计划制定提供重要信息。

眼底检查评估视网膜脉络膜缺损的有无和范围。确认缺损是否累及黄斑部或视神经乳头对预测视力预后至关重要。

超声生物显微镜（UBM）检查可断层成像评估Zinn小带的微细结构⁶⁾，有助于白内障术前脆弱度评估，并预测前囊膜切开（CCC）的难度。

全身检查：若怀疑合并CHARGE综合征（心脏、耳廓、后鼻孔）或肾缺损综合征（肾功能）等，需与相关科室协作进行全身评估。

鉴别诊断

外伤性晶状体偏位：根据外伤史和Zinn小带断裂模式（多为急性、单向性）进行鉴别。
先天性晶状体偏位（马凡综合征、Weill-Marchesani综合征等）：根据全身疾病和骨骼异常的有无进行鉴别。常伴有广泛的Zinn小带缺损，偏位方向具有特征性（马凡综合征多为上方偏位）。
球形晶状体：整个晶状体呈球形的疾病。需与Weill-Marchesani综合征和Alport综合征相关鉴别。

Q 诊断晶状体缺损是否需要特殊检查？

在散瞳下通过裂隙灯显微镜检查确认晶状体赤道部的切迹状缺损即可诊断。为评估合并的脉络膜视网膜缺损，眼底检查也是必需的。若计划进行白内障手术，UBM检查评估Zinn小带的详细状态有助于手术计划。若怀疑合并全身疾病（如CHARGE综合征），与儿科协作很重要。

5. 标准治疗方法

晶状体缺损本身没有根本性的治疗方法。治疗主要针对并发症（白内障、不规则散光、弱视、视网膜脱离）进行处理。

保守治疗

屈光矫正：对于不规则散光，基本方法是配戴眼镜。如果眼镜无法充分矫正，则使用硬性隐形眼镜。硬性隐形眼镜通过均匀覆盖角膜前表面来矫正不规则散光。
弱视治疗：在儿童病例中出现视力差异时，通过遮盖健眼（眼罩）进行弱视训练。在视觉关键期（一般到10岁左右）内进行干预是防止不可逆视力下降的关键。
定期眼底检查：在合并脉络膜视网膜缺损的病例中，存在视网膜脱离的风险，因此每6至12个月进行一次眼底检查以早期发现。

白内障手术

当白内障合并且视力障碍进展时，即为手术适应证。在晶状体缺损病例中，由于Zinn小带减少和伸展导致晶状体支撑不稳定，因此白内障手术难度高于常规手术。

术前评估要点：

通过裂隙灯显微镜检查和UBM检查评估Zinn小带的状态
根据前囊切开（CCC）时晶状体晃动的程度判断Zinn小带脆弱度
根据脆弱度提前准备囊袋支撑器具（CTR、M-CTR、CTS等）

根据Zinn小带脆弱度选择手术方式如下。

Zinn小带脆弱度	推荐术式	囊袋支撑装置
轻度（1级）	超声乳化白内障吸除术（PEA）	CTR“预置入”
中度（2级）	PEA	考虑联合使用CTR + CE（囊袋扩张器）
重度（3级及以上）	考虑囊外白内障摘除术（ECCE）	M-CTR/CTS（巩膜缝线固定型）
广泛缺损	晶状体摘除	巩膜固定IOL / 虹膜缝合IOL

CTR（囊袋张力环）的使用要点：

CTR是一种在晶状体悬韧带脆弱的白内障手术中，插入晶状体囊袋内以保持囊袋圆形并减轻悬韧带应力的器械。使用CTR可预防后囊破裂和悬韧带断裂范围的扩大⁷⁾。

在轻度至中度脆弱病例中，制作CCC后、超声乳化（US）头进行核乳化前，先置入CTR是有用的。在CTR置入前，用粘弹剂（如透明质酸制剂）充分扩张囊袋，可减轻置入操作时对囊袋的应力。对于硬核病例，由于皮质层较薄，CTR置入可能困难，需注意。

对于严重的Zinn小带脆弱，可选择巩膜固定的改良CTR（Cionni环）等囊袋支撑器具⁷⁾。通过将整个晶状体囊袋支撑到巩膜上，可以在囊袋内植入IOL并实现稳定。如果后囊和Zinn小带支撑严重不足，则选择将IOL固定在囊袋外的方法（巩膜固定IOL、虹膜缝合IOL）。在儿童病例中，有时会作为无晶状体眼进行屈光矫正。

视网膜脱离的处理

合并脉络膜视网膜缺损的病例，视网膜脱离的风险较高。缺损部位视网膜和脉络膜缺失，其周围容易发生视网膜脱离。伴有缺损的视网膜脱离常为难治性，采用玻璃体手术治疗，但视功能预后取决于缺损的范围和部位¹⁾。

Q 晶状体缺损时白内障手术困难吗？

由于Zinn小带减少和伸展，手术难度高于常规白内障手术。在CCC时评估Zinn小带脆弱性，根据脆弱程度使用CTR（晶状体囊袋张力环）等囊袋支撑器械。轻至中度脆弱病例采用CTR“预置”联合超声乳化吸除术。重度病例选择M-CTR、CTS等巩膜缝合型囊袋支撑器械或囊外IOL固定。建议由经验丰富的手术医生进行手术。

6. 病理生理学及详细发病机制

胚胎学背景

在眼球发育过程中，视网膜、脉络膜、虹膜、睫状体和Zinn小带都是从视杯（次级视泡）分化而来的结构。在胚胎6-7周，视杯下缘（胚裂）闭合时若发生异常，根据闭合不全的程度和部位，会形成多种类型的缺损（coloboma）²⁾。

晶状体缺损是由于睫状体来源的Zinn小带纤维在胚裂闭合不全部位发育不良所致。正常情况下，Zinn小带纤维从睫状体均匀放射状延伸至晶状体赤道部，但在缺损部位，纤维数量减少（减数）或纤维被拉长（伸展）。这种不对称的牵引力导致晶状体赤道部形成凹状变形（切迹）。同时，部分睫状体可能缺损（睫状体缺损），在更广泛的胚裂闭合不全中，缺损可波及虹膜、视网膜、脉络膜和视神经。

分子遗传学机制

眼缺损的分子遗传学背景复杂，已报道多种参与眼发育的转录因子和信号通路异常³⁾。

PAX2和PAX6是眼发育中的主要转录因子，也参与控制胚裂闭合的信号。PAX2突变主要导致视神经缺损和肾发育不全（肾缺损综合征），而PAX6突变则引起无虹膜症、缺损等多种表型⁴⁾。CHD7是一种染色质重塑因子，作为CHARGE综合征的致病基因，可引起包括眼缺损在内的多器官畸形⁵⁾。

Zinn小带的结构与功能

Zinn小带（睫状小带）是从睫状体向晶状体赤道部呈放射状延伸的纤维束，起到悬吊和支撑晶状体于眼球内的作用。纤维主要由微纤维组成，其主要成分是原纤维蛋白-1（马凡综合征的致病蛋白）。

在晶状体缺损病例中，Zinn小带的减少或伸展导致晶状体支撑不稳定。这种不稳定性不仅是不规则散光的原因之一，还会导致白内障手术时囊袋稳定性下降。术中行前囊膜切开（CCC）时，在Zinn小带脆弱部位，晶状体会不稳定地晃动，存在降低前囊膜切开精度的风险。CTR是为应对这一问题而开发的器械，通过植入囊袋内从内部环形支撑囊袋，使Zinn小带的负荷均匀化。

7. 预后与病程

自然病程

晶状体缺损本身通常不具有进展性。缺损的大小和形状在生长过程中多无明显变化。轻度孤立性晶状体缺损时，对视觉功能的影响可能轻微。但合并缺损的有无及范围会显著影响视力预后，因此合并疾病的状态决定了预后。

并发症与预后

白内障合并病例：早期进行白内障手术有望改善视力。但由于Zinn小带的问题，手术风险较高，术前充分评估和准备至关重要。
脉络膜缺损合并病例：视力预后取决于缺损的范围和部位（是否累及黄斑或视神经）。如果缺损累及黄斑，会导致明显的视力下降。缺损边缘有发生视网膜脱离的风险，需要长期随访¹⁾。
弱视：儿童病例若未早期发现和治疗，可能导致不可逆的视力下降。在视觉关键期（大约10岁前后）之前开始适当的屈光矫正和弱视治疗，对视力预后有重大影响。
术后IOL偏位/脱位：由于Zinn小带脆弱，白内障术后长期存在IOL偏位或脱位的风险。需要术后定期观察。

长期管理方针

通过定期眼科检查（每6至12个月）监测并发症的进展。
在合并脉络膜视网膜缺损的病例中，务必进行眼底检查以早期发现视网膜脱离。
定期评估白内障的进展程度，当对视力产生影响时考虑手术适应症。
在儿童病例中，保持弱视治疗的依从性很重要，需要对监护人进行充分说明和支持。
合并全身性疾病（如CHARGE综合征、肾缺损综合征等）时，需与相关科室进行协作管理。

8. 参考文献

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