Il lavaggio della camera anteriore (Anterior Chamber Washout) è una procedura che consiste nel lavare via con una soluzione di irrigazione le sostanze patologiche accumulate nella camera anteriore. Tali sostanze includono sangue, pus, mediatori dell’infiammazione, sostanze chimiche e materiali viscoelastici (OVD). Il lavaggio della camera anteriore non è una malattia a sé stante, ma viene considerato una procedura terapeutica eseguita per varie malattie del segmento anteriore o complicanze post-operatorie.
La camera anteriore è uno spazio chiuso di circa 0,2 mL, il cui unico percorso di drenaggio effettivo è il deflusso dell’umor acqueo attraverso il trabecolato. In condizioni come endoftalmite, emorragia della camera anteriore o ustioni chimiche, in cui le sostanze patologiche si accumulano rapidamente, il drenaggio naturale è limitato e la rimozione meccanica precoce è direttamente correlata alla protezione dei tessuti intraoculari come l’endotelio corneale, l’iride e il cristallino.
Di seguito sono elencate le principali indicazioni e gli scopi del lavaggio della camera anteriore.
| Indicazione | Scopo del lavaggio |
|---|---|
| Endoftalmite | Rimozione di batteri patogeni/sostanze infiammatorie, protezione dell’endotelio corneale e dei tessuti intraoculari |
| Glaucoma emorragico (emorragia in camera anteriore) | Rimozione dell’emorragia in camera anteriore, controllo della pressione intraoculare, prevenzione di nuove emorragie |
| Emorragia in camera anteriore nel lattante | Prevenzione dell’ambliopia da deprivazione visiva |
| Glaucoma emorragico ricorrente (tintura corneale da sangue) | Prevenzione della tintura corneale da sangue, riduzione della pressione intraoculare |
| ustione chimica (alcalina) | rimozione di sostanze chimiche dalla camera anteriore e riduzione dell’infiammazione |
Oltre alle 5 malattie sopra menzionate, il lavaggio della camera anteriore viene eseguito anche nei seguenti casi:
Una meta-analisi ha dimostrato che la somministrazione intraoperatoria di antibiotici nella camera anteriore riduce il rischio di endoftalmite post-operatoria1), e l’importanza della somministrazione intraoperatoria di antibiotici è riconosciuta anche dal punto di vista profilattico del lavaggio della camera anteriore.
Le principali indicazioni sono condizioni in cui materiali patologici si accumulano nella camera anteriore, come endoftalmite, ipema e ustioni chimiche. È indicato anche per l’aumento della pressione intraoculare dovuto a residui di sostanze viscoelastiche dopo chirurgia della cataratta e per l’infiammazione del segmento anteriore non infettiva chiamata TASS. La pulizia chirurgica viene scelta quando il trattamento conservativo non porta miglioramenti o quando è necessario prevenire complicazioni irreversibili come la colorazione corneale da sangue.
Di seguito sono elencati i principali sintomi soggettivi che si verificano in base alla condizione patologica che richiede il lavaggio della camera anteriore.
L’esame con lampada a fessura consente di osservare la camera anteriore e determinare la necessità e l’urgenza del lavaggio.
Moderato
Ipopion: formazione di un livello bianco-giallastro nella parte inferiore della camera anteriore. Si osserva in endoftalmite e TASS.
Ipopion ematico: formazione di un livello di sangue nella camera anteriore. Corrisponde ai gradi I-II.
Deposizione di fibrina: comparsa di depositi reticolari o membranosi nella camera anteriore.
Grave
Piototali ed emototali della camera anteriore: l’intera camera anteriore è riempita da materiale infiammatorio o sangue. Corrisponde ai gradi III-IV.
Cheratici precipitati grassi (KP): grandi depositi di cellule infiammatorie sulla superficie posteriore della cornea. Suggerisce un’endoftalmite grave.
Edema e opacità corneale: riflette ipertensione oculare persistente o danno endoteliale corneale.
Impossibilità di visualizzare il fondo: è necessaria un’ecografia per determinare la necessità di vitrectomia.
Un improvviso calo della vista dopo l’intervento è un segno importante di endoftalmite. L’insorgenza entro 1-2 giorni dall’intervento suggerisce TASS (non infettivo), mentre da alcuni giorni a una settimana dopo l’intervento si sospetta fortemente un’endoftalmite infettiva1). La TASS è caratterizzata principalmente da arrossamento e calo visivo, spesso con dolore oculare lieve, mentre l’endoftalmite infettiva si accompagna a dolore oculare, secrezioni e ipopion. In entrambi i casi è indispensabile una visita oculistica tempestiva.
Di seguito sono elencati i fattori di rischio per ciascuna condizione che richiede il lavaggio della camera anteriore.
I principali fattori di rischio per l’endoftalmite post-operatoria dopo chirurgia della cataratta sono i seguenti2)7).
È un’infiammazione del segmento anteriore non infettiva, le cui cause principali sono le seguenti8).
Per determinare l’indicazione al lavaggio della camera anteriore, si esegue una combinazione dei seguenti esami.
Di seguito sono riportati i principali criteri di indicazione per ifema ed endoftalmite.
| Condizione | Criteri di indicazione chirurgica |
|---|---|
| Ifema (paziente sano) | Pressione ≥50 mmHg per 5 giorni consecutivi, oppure ≥35 mmHg per 7 giorni consecutivi |
| Ipotema (anemia falciforme) | ≥25 mmHg per più di 24 ore |
| Ipotema (colorazione corneale da sangue) | Intervento urgente al primo segno di colorazione corneale da sangue |
| Ipotema (neonati e bambini) | Quando l’ostruzione visiva da ipotema totale comporta rischio di ambliopia |
| Endoftalmite (forma localizzata in camera anteriore) | Presenza di ipopion e lieve opacità vitreale → lavaggio della camera anteriore + iniezione intracamerale di antibiotici |
| Endoftalmite (tipo con opacità vitreale) | Opacità vitreale grave → dare priorità alla vitrectomia d’urgenza |
Nei soggetti sani, la lavanda della camera anteriore è indicata quando la pressione intraoculare è ≥50 mmHg per più di 5 giorni, oppure ≥35 mmHg per più di 7 giorni11). Se sono presenti segni di emorragia corneale, si deve considerare un intervento precoce indipendentemente dal livello pressorio. Nei pazienti con anemia falciforme i criteri sono più restrittivi: si considera l’intervento se la pressione è ≥25 mmHg per più di 24 ore. Nei bambini, a causa del rischio di ambliopia da deprivazione visiva, è necessaria una valutazione più aggressiva.
La tecnica di lavanda della camera anteriore viene scelta in base alla gravità della patologia e alle condizioni della struttura sanitaria.
Questo metodo viene eseguito in regime ambulatoriale per i casi lievi o quando è necessario un intervento rapido.
Per un lavaggio accurato, in sala operatoria si utilizza l’apparecchio di irrigazione/aspirazione (I/A) della chirurgia della cataratta.
È indicata quando l’infiammazione è limitata alla camera anteriore e l’opacità vitreale è lieve. Contemporaneamente al lavaggio della camera anteriore, si iniettano i seguenti antibiotici nella camera anteriore e nel vitreo.
Se l’opacità si estende alla cavità vitreale, si esegue una vitrectomia d’urgenza. Secondo l’EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), nell’endoftalmite post-operatoria acuta con visione iniziale pari o superiore al movimento della mano (HM), il tap and inject e la vitrectomia immediata hanno mostrato prognosi visiva equivalente. Tuttavia, con visione iniziale pari o inferiore alla percezione luminosa (LP), la vitrectomia immediata era significativamente superiore3).
La TASS è un’infiammazione del segmento anteriore non infettiva che insorge entro 1-2 giorni dall’intervento, ed è importante distinguerla dall’endoftalmite infettiva. La diagnosi si basa sulla valutazione combinata del momento di insorgenza, del grado di dolore oculare e dei risultati della coltura del liquido della camera anteriore 8). In molti casi, il lavaggio della camera anteriore e l’uso intensivo di colliri steroidei riducono rapidamente l’infiammazione.
| Parametro | Tecnica a due punture ambulatoriale | Tecnica con apparecchio I/A in sala operatoria |
|---|---|---|
| Anestesia | Anestesia topica | Anestesia topica-locale |
| Efficienza di lavaggio | Bassa-media | Alta |
| Lavaggio intracapsulare | Difficile | Possibile |
| Condizioni patologiche indicate | Casi lievi/emergenze | Da moderati a gravi |
Con la procedura ambulatoriale (metodo a due punture) può essere possibile eseguirlo in giornata. Anche il lavaggio con apparecchio I/A in sala operatoria può essere effettuato in giornata per i casi lievi, ma per endoftalmite o grave emorragia della camera anteriore è preferibile il ricovero per il controllo dell’infezione post-operatoria e la gestione sistemica.
La camera anteriore ha come unica via di deflusso effettiva il trabecolato e il canale di Schlemm. Quando sangue, pus, sostanze viscoelastiche o sostanze chimiche si accumulano in questo spazio, il meccanismo di deflusso viene ostruito fisicamente e chimicamente, innescando una cascata di aumento della pressione intraoculare e danno tissutale.
La rapida proliferazione batterica nella camera anteriore innesca la seguente cascata.
L’aumento della pressione intraoculare associato all’ipema si verifica attraverso molteplici meccanismi11).
Se l’ipertensione oculare persiste e l’emorragia in camera anteriore si protrae, la funzione di pompa dell’endotelio corneale viene compromessa. I prodotti di degradazione dell’emoglobina (emina, bilirubina, ecc.) si depositano gradualmente nello stroma corneale, causando un opacamento giallo-marrone della cornea. Una volta sviluppata l’emosiderosi corneale, non esiste un trattamento efficace e si deve attendere il riassorbimento. Pertanto, dal punto di vista preventivo, in caso di emorragia in camera anteriore persistente con aumento della pressione intraoculare, è importante eseguire precocemente un lavaggio della camera anteriore per prevenire l’insorgenza di emosiderosi corneale.
Le sostanze viscoelastiche (come il sodio ialuronato) vengono utilizzate durante l’intervento chirurgico in camera anteriore e nel sacco capsulare. Se non vengono rimosse completamente dopo l’intervento, la loro viscosità può ostruire fisicamente il trabecolato, causando un’ipertensione oculare transitoria postoperatoria12). Gli OVD ad alto peso molecolare e ad alta viscosità comportano un rischio maggiore di aumento della pressione intraoculare.
Gli alcali sono liposolubili, quindi attraversano l’intero spessore corneale e aumentano il pH in camera anteriore. Le variazioni di pH danneggiano l’endotelio corneale, lo stroma dell’iride e l’epitelio del cristallino. Gli alcali dissolvono le membrane lipidiche intraoculari causando necrosi tissutale, pertanto è importante diluire e rimuovere rapidamente l’alcali in camera anteriore per ridurre il danno tissutale.
Quando la lente intraoculare è fissata in modo extracapsulare o asimmetrico, la parte di supporto tocca e sfrega direttamente l’iride. Il pigmento dell’iride ostruisce il trabecolato, causando glaucoma pigmentario. Se il danno all’iride è grave, si accompagna a iridociclite e ipema (sindrome uveite-glaucoma-ipema). Se il trattamento conservativo non migliora, è necessario lo scambio o la rimozione della IOL.
Per la prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria, l’efficacia della somministrazione intracamerulare di cefuroxima (1 mg/0,1 mL) durante l’intervento è stata dimostrata in un ampio studio multicentrico. Nel gruppo trattato con cefuroxima intracamerulare, il rischio di endoftalmite è diminuito significativamente con un odds ratio di 0,26 (IC 95%: 0,15-0,45)1). Il lavaggio della camera anteriore è una procedura terapeutica per l’endoftalmite postoperatoria, ma la somministrazione intracamerulare di antibiotici come profilassi intraoperatoria si sta diffondendo.
Nel metodo Shimada, che prevede il lavaggio ripetuto della superficie oculare con una soluzione di povidone-iodio allo 0,25% durante l’intervento, è stato riportato che il tasso di contaminazione batterica della camera anteriore al termine dell’intervento è diminuito (p=0,0017)6). L’irrigazione intraoperatoria aggiunta alla disinfezione preoperatoria standard potrebbe contribuire a prevenire l’endoftalmite postoperatoria.
Recenti revisioni sistematiche hanno evidenziato che la penetrazione intravitreale degli antibiotici sistemici per l’endoftalmite postoperatoria è limitata5), portando a una rivalutazione del ruolo della somministrazione sistemica. La somministrazione topica intracamerale e intravitreale costituisce il cardine del trattamento, mentre la somministrazione sistemica rimane solo un ruolo ausiliario.
