سندرم فیبروز آنیریدیک (AFS) یک عارضه نادر است که پس از جراحی داخل چشمی در بیماران مبتلا به آنیریدی مادرزادی رخ میدهد 1).
یک غشای فیبروزی از ریشه ابتدایی عنبیه تشکیل شده و میتواند به لنز داخل چشمی، جسم مژگانی و شبکیه قدامی گسترش یابد. در سال ۲۰۰۵، Tsai و همکاران ۷ چشم از ۶ بیمار را به عنوان «سندرم فیبروز پیشرونده بخش قدامی پس از جراحی در آنیریدی مادرزادی» برای اولین بار گزارش کردند 1). تا زمان گزارش موردی که اساس این مقاله است (Banifatemi et al. 2024)، تعداد موارد گزارش شده در جهان تنها ۱۹ مورد است 1).
آنیریدی مادرزادی یک بیماری پانچشمی است که با فقدان جزئی تا کامل بافت عنبیه مشخص میشود 1).
فراوانی بروز آن ۱:۶۴,۰۰۰ تا ۱:۹۶,۰۰۰ تخمین زده میشود 1). ۹۰٪ موارد ناشی از جهش در ژن PAX6 (11p13) بوده و الگوی وراثت اتوزومال غالب (با نفوذ بالا) است 1). دو سوم موارد خانوادگی و یک سوم موارد پراکنده هستند 1).
در آنیریدی مادرزادی، علاوه بر فقدان عنبیه، عوارض چشمی متعددی نیز بروز میکند.
| عوارض چشمی | فراوانی |
|---|---|
| کاهش سلولهای بنیادی قرنیه و کدورت قرنیه | 78-96% |
| خشکی چشم | 56-95% |
| نیستاگموس | 64-95% |
| هیپوپلازی ماکولا | 79-86% |
| آب مروارید | ۵۰ تا ۸۵٪ |
| گلوکوم | ۴۶ تا ۷۰٪ |
| جابجایی عدسی | ۴۲٪ |
| هیپوپلازی عصب بینایی | ۱۱ تا ۲۹٪ |
بینایی معمولاً به ۲۰/۱۰۰ تا ۲۰/۲۰۰ محدود میشود1). به دلیل ضعف زونولهای زین، لنز داخل چشمی باید با احتیاط استفاده شود.
محصول ژن PAX6 در مجاورت ژن سرکوبگر تومور WT1 روی کروموزوم 11p13 قرار دارد و به عنوان سندرم ژن مجاور، میتواند سندرم WAGR (تومور ویلمز، آنیریدیا، ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری، ناتوانی ذهنی) را ایجاد کند.
سندرم فیبروز آنیریدیا پس از جراحی داخل چشمی ایجاد میشود، اما یک عارضه نادر است که در همه موارد رخ نمیدهد. در یک مرور سیستماتیک از کاشت عنبیه مصنوعی، میزان بروز ۳.۱٪ گزارش شده است1) و مکانیسم ایجاد آن به طور کامل شناخته نشده است.
شکایت اصلی سندرم فیبروز آنیریدیا، کاهش تدریجی و بدون درد بینایی نسبت به سطح پایه است 1). از آنجایی که با درد همراه نیست، مراجعه به پزشک اغلب به تأخیر میافتد. در مراحل پیشرفته، بیماران تیزبین ممکن است متوجه وجود غشا شوند.
یافتههای اولیه
غشای فیبروتیک منشأ گرفته از ریشه عنبیه: با میکروسکوپ اسلیت لمپ میتوان غشایی را که از ریشه عنبیه باقیمانده تشکیل شده است، مشاهده کرد. اغلب بر لنز داخل چشمی تأثیر میگذارد.
جابجایی قدامی لنز داخل چشمی: لنز داخل چشمی در اثر کشش غشا به سمت جلو حرکت میکند و در صورت پیشرفت، با قرنیه تماس پیدا میکند.
یافتههای مرحله پیشرفته
فشار پایین چشم: در اثر گسترش غشا بر روی جسم مژگانی ایجاد میشود. در این مورد، IOP چشم راست 0 میلیمتر جیوه ثبت شد 1).
نارسایی اندوتلیوم قرنیه: در نهایت منجر به ادم و آسیب اندوتلیوم کل قرنیه میشود. در این مورد، ادم کامل قرنیه مشاهده شد 1).
جداشدگی شبکیه: ممکن است زمانی رخ دهد که غشاء به شبکیه قدامی گسترش یابد.
در مورد گزارش شده توسط Banifatemi و همکاران (دختر ۳ ساله، دو سال پس از جراحی Ahmed glaucoma valve در هر دو چشم)، یافتههای زیر در چشم راست مشاهده شد1).
افت فشار خون به دلیل پوشیده شدن جسم مژگانی توسط غشای فیبروزی و اختلال در عملکرد آن، که منجر به کاهش تولید زلالیه میشود، رخ میدهد1). ادم قرنیه در اثر تماس لنز داخل چشمی با قرنیه یا آسیب اندوتلیوم قرنیه ناشی از افت فشار خون ایجاد میشود.
علت سندرم فیبروزیس آنیریدیا ناشناخته است. با این حال، تمام موارد گزارش شده پس از جراحی داخل چشمی رخ دادهاند.
عوامل خطر عبارتند از:
Tsai et al در ۷ چشم از ۶ بیمار با سابقه جراحی1): ۷ چشم با جراحی آب مروارید همراه با لنز داخل چشمی اتاق خلفی، ۶ شانت لولهای، ۴ پیوند قرنیه. Bakhtiari et al در ۹ مورد1): همه موارد جراحی آب مروارید با کاشت لنز داخل چشمی، ۷ مورد شانت لولهای، ۷ مورد پیوند قرنیه/پیوند لیمبال قرنیه.
دو نظریه در مورد مکانیسم بروز مطرح شده است.
قابل توجه است که فیبروز پیشرونده عودکننده در یک نوزاد ۸ ماهه پس از پیوند اندوتلیال قرنیه با جدا شدن غشای دسمه (DSAEK) گزارش شده است1)، که نشان میدهد این وضعیت ممکن است بدون دستگاه داخل چشمی نیز رخ دهد.
تشخیص سندرم فیبروز آنیریدیا بر اساس مشاهدات بالینی در بیماران مبتلا به آنیریدی مادرزادی با سابقه جراحی داخل چشمی انجام میشود.
معاینه منظم با لامپ شکاف اساس تشخیص است1). غشای فیبروزی که از ریشه عنبیه منشأ گرفته و لنز داخل چشمی را میپوشاند، قابل مشاهده است. در مراحل اولیه که قرنیه شفاف است، ارزیابی دقیق بخش قدامی امکانپذیر است.
این آزمایش در موارد کدورت رسانههای بخش قدامی مانند کدورت قرنیه ضروری است1).
در این مورد، میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) تحت بیهوشی با کلرال هیدرات انجام شد و یک غشای فیبروزی ضخیم از ریشه عنبیه تا پشت عدسی کاتاراکت مشاهده شد1).
بیماریهای زیر باید افتراق داده شوند:
درمان سندرم فیبروز آنیریدیا عمدتاً مبتنی بر مداخله جراحی است. تشخیص و مداخله زودهنگام منجر به بهبود پیشآگهی بینایی میشود 1).
برای جلوگیری از رشد بیشتر غشا و تخریب بافت، برداشتن زودهنگام غشا از طریق پیوند قرنیه تماملایه (PKP) توصیه میشود.
در مطالعه Tsai و همکاران بر روی 7 چشم از 6 بیمار، 5 مورد تحت جراحی قرار گرفتند 1):
Tsai et al (گزارش اولیه)
روش جراحی: پیوند قرنیه تماملایه + برداشتن غشا. در برخی موارد خارج کردن/تعویض لنز داخل چشمی همزمان انجام شد.
وضعیت عود: عود فقط در مواردی که لنز داخل چشمی خارج/تعویض شده بود مشاهده شد. نتیجه گرفته شد که خارج کردن همزمان لنز داخل چشمی در پیشگیری از عود مؤثر است.
نتایج بینایی: در هر ۵ موردی که جراحی شدند، بهبود بینایی مشاهده شد1).
Bakhtiari et al (۹ مورد)
روش جراحی: در همه موارد Boston KPro نوع ۱ کاشته شد (اولیه یا ثانویه). در ۷ مورد از ۹ مورد لنز داخل چشمی خارج شد و در ۸ مورد ویترکتومی انجام شد.
عوارض پس از جراحی: غشای پشت KPro در ۵ چشم، خونریزی زیر مشیمیه در ۱ چشم، جداشدگی شبکیه کششی در ۱ چشم.
نتایج بینایی: از حد حرکت دست تا حس نور قبل از عمل، در همه موارد به 20/200 تا 2/500 پس از عمل بهبود یافت1).
قرنیه مصنوعی بوستون نوع 1 یک گزینه درمانی عملی است که با عود سندرم فیبروز آنیریدیا مرتبط نیست1). از آنجایی که KPro در فاصله ای از ریشه عنبیه (محل شروع ضایعه) قرار می گیرد، تحریک عنبیه کمتر در نظر گرفته می شود.
با این حال، باید توجه داشت که در چشمهای آنیریدیا، تشکیل غشای پشتی KPro با نرخ بالایی (61-66%) رخ میدهد. این نرخ به طور معنیداری بیشتر از نرخ بروز در چشمهای غیر آنیریدیا (26.7-39%) است1) و این غشای پشتی KPro ممکن است یک فنوتیپ از سندرم فیبروز آنیریدیا باشد1).
نرخ نگهداری Boston KPro type 1 در چشمهای آنیریدیا توسط Dyer و همکاران 83.3% (میانگین پیگیری 58.7 ماه) و توسط Shah و همکاران 87% (پیگیری 54 ماه) گزارش شده است1).
Bakhtiari و همکاران برای جلوگیری از عود، ویترکتومی کامل را به جای ویترکتومی قدامی توصیه میکنند1).
دادههای مربوط به پیامدهای عدم انجام جراحی در موارد تشخیص قطعی AFS محدود است. در این گزارش موردی (Banifatemi et al. 2024)، به دلیل مخالفت والدین، جراحی انجام نشد 1). به طور کلی، در صورت عدم درمان، پیشرفت نارسایی اندوتلیال قرنیه، افت فشار چشم و جداشدگی شبکیه نگرانکننده است. در گزارش Tsai et al، در تمام موارد تحت جراحی بهبود بینایی مشاهده شد و بر اهمیت مداخله زودهنگام تأکید شده است 1).
مکانیسم دقیق بروز سندرم فیبروز آنیریدیا ناشناخته است، اما شواهد متعدد نشان میدهد که ریشه عنبیه نقطه شروع فیبروز است.
در تحلیل آسیبشناسی انجامشده توسط Tsai et al موارد زیر تأیید شد1).
Banifatemi et al. (2024) بیان میکنند که «غشای فیبروزی مشابه غشای اطراف لنز داخل چشمی پس از جراحی در یووئیت مزمن است، اما از این نظر که با التهاب همراه نیست، متفاوت است»1).
دو مکانیسم پیشنهاد شده است.
فرضیه تحریک مکانیکی
این فرضیه بیان میکند که تماس دستگاه داخل چشمی با بافت عنبیه باقیمانده یا عروق نابالغ عنبیه، بستری برای تشکیل غشا فراهم میکند1). این موضوع با واقعیت بالینی که سندرم فیبروز آنیریدیا با دستگاههای مختلف داخل چشمی مانند لنز داخل چشمی، شانت لولهای و عنبیه مصنوعی مرتبط است، همخوانی دارد.
فرضیه افزایش سیگنال Wnt مرتبط با جهش PAX6
PAX6 یک فاکتور رونویسی است که سیگنال Wnt را به طور منفی تنظیم میکند. این فرضیه بیان میکند که افزایش مزمن سیگنال Wnt ناشی از جهش PAX6، زمینه فیبروز داخل چشمی را ایجاد میکند1). وانگ و همکاران در مطالعه روی مدل موشی نشان دادند که هاپلوناکافی PAX6 (haploPAX6) حتی در چشمهای عمل نشده نیز در مقایسه با نوع وحشی، حالت پیش فیبروز را القا میکند1).
فیبروز پیشرونده مشابه در سایر ناهنجاریهای مادرزادی بخش قدامی چشم مانند ناهنجاری پیترز نیز گزارش شده است که نشان میدهد جهش PAX6 به طور گسترده با زمینه فیبروز مرتبط است1).
میزان تشکیل غشای پشتی KPro پس از کاشت Boston KPro type 1 در چشمهای مبتلا به آنیریدیا ۶۱ تا ۶۶٪ است که به طور قابل توجهی بیشتر از چشمهای غیرآنیریدیا (۲۶.۷ تا ۳۹٪) میباشد1).
یانگ و همکاران اشاره کردهاند که این میزان بالای تشکیل غشای پشتی KPro ممکن است فنوتیپی از سندرم فیبروز آنیریدیا باشد1). از سوی دیگر، موزیچوک و همکاران گزارش کردند که آنیریدیا یک عامل خطر مهم برای از دست دادن بینایی پس از جراحی Boston KPro است1).
در مرور سیستماتیک کاشت عنبیه مصنوعی توسط رومانو و همکاران، در مطالعه فیگوریدو و اسنایدر روی ۹۶ چشم مبتلا به آنیریدیا، میزان بروز سندرم فیبروز آنیریدیا ۳.۱٪ گزارش شده است1). کاشت عنبیه مصنوعی مانند لنز داخل چشمی و شانت لولهای به عنوان یک دستگاه داخل چشمی عمل میکند و بنابراین خطر بالقوه ایجاد سندرم فیبروز آنیریدیا را دارد.
مطالعه روی مدل موشی توسط وانگ و همکاران یکی از اولین مطالعات سیستماتیک برای روشنسازی مکانیسم مولکولی سندرم فیبروز آنیریدیا است1). مهار انتخابی مسیر سیگنالینگ Wnt به عنوان یک هدف درمانی بالقوه در آینده مطرح شده است، اما هنوز به کاربرد بالینی نرسیده است.
