سندرم فیبروز آنیریدیا (AFS) یک عارضه نادر است که در بیماران مبتلا به آنیریدی مادرزادی پس از جراحی داخل چشمی رخ میدهد1).
یک غشای فیبروزی از ریشه باقیمانده عنبیه تشکیل میشود که میتواند به لنز داخل چشمی، جسم مژگانی و شبکیه قدامی گسترش یابد. Tsai و همکاران در سال 2005 برای اولین بار 7 چشم از 6 بیمار را به عنوان «سندرم فیبروز پیشرونده بخش قدامی پس از جراحی در آنیریدی مادرزادی» گزارش کردند1). تا زمان گزارش موردی Banifatemi و همکاران (2024)، تعداد موارد گزارششده در جهان تنها 19 مورد بود1).
آنیریدی مادرزادی یک بیماری پانچشمی است که با فقدان جزئی تا کامل بافت عنبیه مشخص میشود1).
فراوانی آن 1:64,000 تا 1:96,000 تخمین زده میشود1). 90% موارد ناشی از جهش در ژن PAX6 (11p13) است و الگوی وراثت اتوزومال غالب (با نفوذ بالا) میباشد1). دو سوم موارد خانوادگی و یک سوم پراکنده هستند1).
در آنیریدیا مادرزادی، علاوه بر فقدان عنبیه، عوارض چشمی متعددی نیز بروز میکند.
| عوارض چشمی | شیوع |
|---|---|
| کاهش سلولهای بنیادی قرنیه و کدورت قرنیه | ۷۸-۹۶٪ |
| خشکی چشم | ۵۶-۹۵٪ |
| نیستاگموس | ۶۴-۹۵٪ |
| هیپوپلازی ماکولا | ۷۹-۸۶٪ |
| آب مروارید | ۵۰-۸۵٪ |
| گلوکوم | ۴۶-۷۰٪ |
| جابجایی عدسی | ۴۲٪ |
| هیپوپلازی عصب بینایی | ۱۱ تا ۲۹٪ |
حدت بینایی معمولاً به ۲۰/۱۰۰ تا ۲۰/۲۰۰ محدود میشود1). به دلیل شکنندگی زونولهای زین، کاشت لنز داخل چشمی نیاز به احتیاط دارد.
محصول ژن PAX6 در مجاورت ژن سرکوبگر تومور WT1 روی کروموزوم ۱۱p13 قرار دارد و ممکن است به عنوان سندرم ژن مجاور، سندرم WAGR (تومور ویلمز، آنیریدیا، ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری، ناتوانی ذهنی) ایجاد شود.
سندرم فیبروز آنیریدیا پس از جراحی داخل چشمی ایجاد میشود، اما یک عارضه نادر است که در همه موارد رخ نمیدهد. در یک مرور سیستماتیک از کاشت عنبیه مصنوعی، میزان بروز ۳.۱٪ گزارش شده است1) و مکانیسم ایجاد آن به طور کامل شناخته نشده است.
شکایت اصلی سندرم فیبروز آنیریدیا، کاهش بدون درد و تدریجی بینایی نسبت به سطح پایه است1). به دلیل عدم وجود درد، مراجعه به پزشک به تأخیر میافتد. در مراحل پیشرفته، بیماران تیزبین ممکن است متوجه وجود غشا شوند.
یافتههای اولیه
غشای فیبروزی منشأ گرفته از ریشه عنبیه: با میکروسکوپ اسلیت لمپ میتوان غشایی را که از ریشه عنبیه باقیمانده تشکیل شده است مشاهده کرد. اغلب بر لنز داخل چشمی تأثیر میگذارد.
جابجایی قدامی لنز داخل چشمی: لنز داخل چشمی در اثر کشش غشا به سمت جلو حرکت میکند و در صورت پیشرفت، با قرنیه تماس پیدا میکند.
یافتههای مرحله پیشرفته
فشار پایین چشم: در نتیجه گسترش غشا به روی جسم مژگانی ایجاد میشود. در گزارش Banifatemi و همکاران، فشار داخل چشمی چشم راست 0 میلیمتر جیوه ثبت شده است1).
نارسایی اندوتلیوم قرنیه: در نهایت به ادم و آسیب اندوتلیوم کل قرنیه منجر میشود. در همان گزارش، ادم کامل قرنیه مشاهده شد1).
جداشدگی شبکیه: در صورت گسترش غشا به شبکیه قدامی ممکن است رخ دهد.
در مورد گزارش شده توسط Banifatemi و همکاران (دختر 3 ساله، دو سال پس از جراحی دریچه احمد گلوکوم دوطرفه)، یافتههای زیر در چشم راست مشاهده شد1):
فشار پایین چشم به دلیل پوشانده شدن جسم مژگانی توسط غشای فیبروزی و اختلال در عملکرد جسم مژگانی که منجر به کاهش تولید زلالیه میشود، ایجاد میگردد1). ادم قرنیه در اثر تماس لنز داخل چشمی با قرنیه یا آسیب اندوتلیوم قرنیه ناشی از فشار پایین چشم ایجاد میشود.
علت سندرم فیبروز آنیریدیا ناشناخته است. با این حال، تمام موارد گزارش شده پس از جراحی داخل چشمی رخ دادهاند.
عوامل خطر عبارتند از:
سابقه جراحی در ۷ چشم از ۶ بیمار توسط Tsai و همکاران1): جراحی آب مروارید با لنز داخل چشمی اتاق خلفی در ۷ چشم، شنت لولهای در ۶ چشم، پیوند قرنیه در ۴ چشم. در ۹ مورد توسط Bakhtiari و همکاران1): جراحی آب مروارید با کاشت لنز داخل چشمی در همه موارد، شنت لولهای در ۷ مورد، پیوند قرنیه/پیوند آلوگرافت لیمبال قرنیه در ۷ مورد.
دو نظریه در مورد مکانیسم بروز مطرح شده است:
قابل توجه است که فیبروز پیشرونده عودکننده در یک نوزاد ۸ ماهه پس از پیوند اندوتلیال قرنیه با جداسازی غشای دسمه (DSAEK) گزارش شده است1)، که نشان میدهد ممکن است بدون دستگاه داخل چشمی نیز رخ دهد.
تشخیص سندرم فیبروز آنیریدیا بر اساس مشاهده بالینی در بیماران مبتلا به آنیریدیا مادرزادی با سابقه جراحی داخل چشمی انجام میشود.
معاینه منظم با لامپ شکافی اساس تشخیص است 1). میتوان غشای فیبروزی را که از ریشه عنبیه منشأ گرفته و لنز داخل چشمی را میپوشاند، مشاهده کرد. در مراحل اولیه که قرنیه شفاف است، ارزیابی دقیق بخش قدامی امکانپذیر است.
این آزمایش در موارد کدورت رسانههای بخش قدامی مانند کدورت قرنیه ضروری است 1).
در گزارش Banifatemi و همکاران، میکروسکوپ فراصوت زیستی تحت بیهوشی با هیدرات کلرال انجام شد و یک غشای فیبروزی ضخیم از ریشه عنبیه تا پشت لنز کاتاراکت مشاهده گردید 1).
بیماریهای زیر باید افتراق داده شوند:
درمان سندرم فیبروز آنیریدیا عمدتاً مبتنی بر مداخله جراحی است. تشخیص و مداخله زودهنگام میتواند پیشآگهی بینایی را بهبود بخشد1).
برای جلوگیری از رشد بیشتر غشا و تخریب بافت، برداشتن زودهنگام غشا از طریق کراتوپلاستی نافذ (PKP) توصیه میشود.
در مطالعه Tsai و همکاران بر روی ۷ چشم از ۶ بیمار، ۵ مورد تحت عمل جراحی قرار گرفتند1):
Tsai و همکاران (گزارش اولیه)
روش جراحی: کراتوپلاستی نافذ + برداشتن غشا. در برخی موارد، خارج کردن/تعویض لنز داخل چشمی نیز انجام شد.
وضعیت عود: عود فقط در مواردی که لنز داخل چشمی خارج/تعویض شده بود مشاهده شد. نتیجهگیری شد که خارج کردن همزمان لنز داخل چشمی در پیشگیری از عود مؤثر است.
نتایج بینایی: در هر ۵ مورد تحت عمل جراحی، بهبود بینایی مشاهده شد1).
Bakhtiari و همکاران (۹ مورد)
روش جراحی: در همه موارد Boston KPro نوع ۱ کاشته شد (اولیه یا ثانویه). در ۷ مورد از ۹ مورد، لنز داخل چشمی خارج شد و در ۸ مورد ویترکتومی انجام شد.
عوارض پس از جراحی: ۵ مورد غشای پشتی KPro، ۱ مورد خونریزی مشیمیهای، ۱ مورد جداشدگی کششی شبکیه.
نتایج بینایی: از حرکت دست تا حس نور قبل از جراحی، به ۲۰/۲۰۰ تا ۲/۵۰۰ در همه موارد بهبود یافت1).
قرنیه مصنوعی نوع بوستون ۱ یک گزینه درمانی عملی است که با عود سندرم فیبروز آنیریدیا مرتبط نیست1). از آنجا که KPro دور از ریشه عنبیه (محل شروع ضایعه) قرار میگیرد، تحریک عنبیه کمتر است.
با این حال، باید توجه داشت که در چشمهای آنیریدیا، تشکیل غشای پشتی KPro با نرخ بالایی (۶۱-۶۶٪) رخ میدهد. این میزان به طور معنیداری بیشتر از چشمهای غیر آنیریدیا (۲۶.۷-۳۹٪) است1) و این غشای پشتی KPro ممکن است یک فنوتیپ از سندرم فیبروز آنیریدیا باشد1).
میزان بقای Boston KPro type 1 در چشمهای آنیریدیا بر اساس گزارش Dyer et al ۸۳.۳٪ (میانگین پیگیری ۵۸.۷ ماه) و بر اساس Shah et al ۸۷٪ (پیگیری ۵۴ ماه) بود1).
Bakhtiari et al برای جلوگیری از عود، ویترکتومی کامل را به جای ویترکتومی قدامی توصیه میکنند1).
دادههای مربوط به پیامدهای عدم جراحی در موارد تشخیص قطعی AFS محدود است. در گزارش موردی Banifatemi et al. (2024)، به دلیل مخالفت والدین جراحی انجام نشد1). به طور کلی، در صورت عدم درمان، پیشرفت نارسایی اندوتلیال قرنیه، افت فشار چشم، و جداشدگی شبکیه نگرانکننده است. گزارش Tsai et al. نشان میدهد که در تمام موارد تحت جراحی، بهبود بینایی مشاهده شد و بر اهمیت مداخله زودهنگام تأکید شده است1).
مکانیسم دقیق بروز سندرم فیبروز آنیریدیا ناشناخته است، اما شواهد متعدد نشان میدهد که ریشه عنبیه نقطه شروع فیبروز است.
در تحلیل آسیبشناسی توسط Tsai et al موارد زیر تأیید شد1).
Banifatemi et al. (2024) بیان میکنند که «غشای فیبروزی مشابه غشای اطراف لنز داخل چشمی پس از عمل در یووئیت مزمن است، اما از این نظر که با التهاب همراه نیست، متفاوت است»1).
دو مکانیسم پیشنهاد شده است.
فرضیه تحریک مکانیکی
بر اساس یک نظریه، تماس دستگاه داخل چشمی با بافت عنبیه باقیمانده یا عروق نابالغ عنبیه، بستری برای تشکیل غشا فراهم میکند1). این نظریه با واقعیت بالینی که سندرم فیبروزیس آنیریدیا در ارتباط با دستگاههای مختلف داخل چشمی مانند لنز داخل چشمی، شانت لولهای و عنبیه مصنوعی رخ میدهد، همخوانی دارد.
فرضیه افزایش سیگنالینگ Wnt مرتبط با جهش PAX6
PAX6 یک فاکتور رونویسی است که سیگنال Wnt را به طور منفی تنظیم میکند. نظریهای وجود دارد که افزایش مزمن سیگنال Wnt ناشی از جهش PAX6، زمینه فیبروز داخل چشم را تشکیل میدهد1). وانگ و همکاران در مطالعهای روی مدل موش تأیید کردند که نارسایی نیمتایی PAX6 (haploPAX6) حتی در چشمهای عمل نشده نیز در مقایسه با نوع وحشی، حالت پیش از فیبروز را القا میکند1).
در سایر ناهنجاریهای مادرزادی بخش قدامی چشم مانند ناهنجاری پیترز نیز فیبروز پیشرونده مشابهی گزارش شده است و این نشان میدهد که جهش PAX6 به طور گسترده با استعداد فیبروز مرتبط است1).
—
میزان تشکیل غشای پشت KPro پس از کاشت Boston KPro type 1 در چشمهای مبتلا به آنیریدیا ۶۱ تا ۶۶٪ است که به طور قابل توجهی بیشتر از چشمهای غیر مبتلا به آنیریدیا (۲۶.۷ تا ۳۹٪) میباشد1).
Yang و همکارانش اشاره کردهاند که تشکیل مکرر غشای پشت KPro ممکن است یک فنوتیپ از سندرم فیبروز آنیریدیا باشد1). از سوی دیگر، Muzychuk و همکاران گزارش دادند که آنیریدیا یک عامل خطر مهم برای از دست دادن بینایی پس از جراحی Boston KPro است1).
در مرور سیستماتیک Romano و همکاران درباره کاشت عنبیه مصنوعی، در مطالعه Figueredo و Snyder روی ۹۶ چشم مبتلا به آنیریدیا، میزان بروز سندرم فیبروز آنیریدیا ۳.۱٪ گزارش شده است1). از آنجایی که کاشت عنبیه مصنوعی مانند لنز داخل چشمی و شانت لولهای به عنوان یک دستگاه داخل چشمی عمل میکند، خطر بالقوه بروز سندرم فیبروز آنیریدیا را به همراه دارد.
مطالعه مدل موشی Wang و همکاران یکی از اولین مطالعات سیستماتیک برای روشنسازی مکانیسم مولکولی سندرم فیبروز آنیریدیا است1). مهار انتخابی مسیر سیگنالینگ Wnt به عنوان یک هدف درمانی بالقوه در آینده مطرح شده است، اما هنوز به کاربرد بالینی نرسیده است.
