متلازمة التليف الانعدامي القزحي (aniridic fibrosis syndrome, AFS) هي مضاعفة نادرة تحدث بعد جراحة العين لدى مرضى انعدام القزحية الخلقي (congenital aniridia)1).
يتكون غشاء ليفي من جذر القزحية الأثري (rudimentary iris root) ويمكن أن يمتد إلى العدسة داخل العين، والجسم الهدبي، والشبكية الأمامية. في عام 2005، أبلغ Tsai وآخرون عن 7 عيون لـ 6 مرضى كـ “متلازمة التليف التدريجي للجزء الأمامي بعد الجراحة في انعدام القزحية الخلقي”1). حتى تقرير Banifatemi et al. (2024)، بلغ عدد الحالات المبلغ عنها عالميًا 19 حالة فقط1).
انعدام القزحية الخلقي هو مرض يصيب العين بأكملها يتميز بنقص جزئي أو كامل في أنسجة القزحية1).
يقدر معدل الإصابة بـ 1:64,000 إلى 1:96,0001). 90% من الحالات ناتجة عن طفرات في جين PAX6 (11p13)، ونمط الوراثة هو جسمي سائد (نفاذية عالية)1). ثلثا الحالات عائلية والثلث متفرق1).
في حالة انعدام القزحية الخلقي، بالإضافة إلى غياب القزحية، تظهر مضاعفات عينية متعددة.
| المضاعفات العينية | معدل الحدوث |
|---|---|
| نضوب الخلايا الجذعية القرنية وعتامة القرنية | 78-96% |
| جفاف العين | 56-95% |
| الرأرأة | 64-95% |
| نقص تنسج البقعة | 79-86% |
| الساد | 50-85% |
| الجلوكوما | 46-70% |
| انزياح العدسة | 42% |
| نقص تنسج العصب البصري | 11–29% |
عادةً ما تكون حدة البصر محدودة بـ 20/100 إلى 20/200 1). نظرًا لضعف أربطة زين، يجب توخي الحذر عند زرع العدسة داخل العين.
يقع منتج جين PAX6 بجوار الجين الكابت للورم WT1 على الكروموسوم 11p13، وقد يظهر كمتلازمة جينات متجاورة مثل متلازمة WAGR (ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، الإعاقة الذهنية).
تحدث متلازمة تليف انعدام القزحية بعد جراحة العين، لكنها مضاعفة نادرة لا تحدث في جميع الحالات. أبلغت مراجعة منهجية لزراعة القزحية الاصطناعية عن معدل حدوث 3.1% 1)، ولم يتم فهم آلية حدوثها بالكامل بعد.
الشكوى الرئيسية لمتلازمة تليف انعدام القزحية هي انخفاض الرؤية غير المؤلم والتدريجي عن خط الأساس 1). نظرًا لعدم وجود ألم، قد يتأخر طلب الرعاية الطبية. في المراحل المتقدمة، قد يلاحظ المرضى ذوو الملاحظة الحادة وجود الغشاء.
النتائج المبكرة
غشاء ليفي ينشأ من جذر القزحية: يمكن ملاحظة غشاء يتكون من جذر القزحية الأثري باستخدام المصباح الشقي. غالبًا ما يؤثر على العدسة داخل العين.
انزياح العدسة داخل العين للأمام: تتحرك العدسة داخل العين للأمام بسبب سحب الغشاء، وقد تلامس القرنية في الحالات المتقدمة.
علامات المرحلة المتقدمة
انخفاض ضغط العين: يحدث نتيجة امتداد الغشاء ليغطي الجسم الهدبي. في الحالة التي أبلغ عنها Banifatemi وآخرون، سُجل ضغط العين الأيمن 0 مم زئبق1).
فشل بطانة القرنية: يؤدي في النهاية إلى وذمة القرنية بالكامل وتلف بطانتها. في نفس التقرير، لوحظت وذمة قرنية كاملة1).
انفصال الشبكية: قد يحدث إذا امتد الغشاء إلى الشبكية الأمامية.
في الحالة التي أبلغ عنها Banifatemi وآخرون (طفلة عمرها 3 سنوات، بعد عامين من جراحة صمام أحمد لعلاج الجلوكوما في كلتا العينين)، لوحظت العلامات التالية في العين اليمنى1):
يحدث انخفاض ضغط العين لأن الغشاء الليفي يغطي الجسم الهدبي، مما يعطل وظيفته ويقلل إنتاج الخلط المائي1). تحدث وذمة القرنية بسبب تلامس العدسة داخل العين مع القرنية أو تلف بطانة القرنية الناتج عن انخفاض ضغط العين.
سبب متلازمة تليف انعدام القزحية غير معروف. ومع ذلك، فإن جميع الحالات المبلغ عنها حدثت بعد جراحة داخل العين.
تشمل عوامل الخطر ما يلي:
التاريخ الجراحي لـ 7 عيون من 6 مرضى في دراسة Tsai et al1): جراحة الساد مع عدسة داخل العين الخلفية في 7 عيون، تحويلة أنبوبية في 6 عيون، زرع قرنية في 4 عيون. في دراسة Bakhtiari et al لـ 9 حالات1): جميع الحالات خضعت لجراحة الساد مع زرع عدسة داخل العين، تحويلة أنبوبية في 7 حالات، زرع قرنية/زرع حدقة قرنية في 7 حالات.
هناك نظريتان مقترحتان لآلية الحدوث:
من الجدير بالذكر أنه تم الإبلاغ عن تليف تقدمي متكرر لدى طفل يبلغ من العمر 8 أشهر بعد جراحة تقشير الغشاء الداخلي للقرنية (DSAEK)1)، مما يشير إلى إمكانية حدوثه بدون أجهزة داخل العين.
يتم تشخيص متلازمة تليف انعدام القزحية من خلال الملاحظة السريرية لدى مرضى انعدام القزحية الخلقي الذين لديهم تاريخ من جراحة داخل العين.
يُعد فحص المصباح الشقي المنتظم أساس التشخيص 1). يمكن رؤية غشاء ليفي ينشأ من جذر القزحية ويغلف العدسة داخل العين. في المراحل المبكرة عندما تكون القرنية شفافة، يمكن إجراء تقييم تفصيلي للجزء الأمامي.
هذا الفحص ضروري في حال وجود عتامة في وسائط الجزء الأمامي مثل عتامة القرنية 1).
في تقرير Banifatemi وآخرين، تم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية تحت تخدير بهيدرات الكلور، وتم تأكيد وجود غشاء ليفي سميك يمتد من جذر القزحية إلى الجزء الخلفي من عدسة الساد 1).
يجب التفريق بين الحالات التالية:
يعتمد علاج متلازمة تليف انعدام القزحية على التدخل الجراحي. يؤدي التشخيص والتدخل المبكران إلى تحسين النتائج البصرية 1).
يوصى بالاستئصال الجراحي المبكر للغشاء عبر زرع القرنية النافذ (PKP) لمنع المزيد من نمو الغشاء وتدمير الأنسجة.
من بين 7 عيون لـ 6 مرضى في دراسة Tsai et al، خضع 5 منهم للجراحة 1):
Tsai et al (التقرير الأولي)
تقنية الجراحة: زرع القرنية النافذ + استئصال الغشاء. تم إجراء استخراج/استبدال العدسة داخل العين في بعض الحالات.
حالة الانتكاس: لوحظ الانتكاس فقط في الحالات التي خضعت لاستخراج/استبدال العدسة داخل العين. وخلص إلى أن الاستخراج المتزامن للعدسة داخل العين فعال في منع الانتكاس.
نتائج الرؤية: لوحظ تحسن الرؤية في جميع الحالات الخمس التي خضعت للجراحة 1).
Bakhtiari et al (9 حالات)
تقنية الجراحة: تم زرع Boston KPro type 1 في جميع الحالات (أولي أو ثانوي). تم استخراج العدسة داخل العين في 7 من 9 حالات، واستئصال الزجاجية في 8 حالات.
مضاعفات ما بعد الجراحة: غشاء خلفي لـ KPro في 5 عيون، نزيف مشيمي علوي في عين واحدة، انفصال الشبكية الجري في عين واحدة.
نتائج الرؤية: تحسنت جميع الحالات من إدراك حركة اليد إلى إدراك الضوء قبل الجراحة إلى 20/200 إلى 2/500 بعد الجراحة1).
قرنية بوسطن الاصطناعية من النوع 1 هي خيار علاجي قابل للتطبيق ولم يثبت ارتباطه بتكرار متلازمة التليف المرتبطة بعدم القزحية1). نظرًا لأن KPro توضع بعيدًا عن جذر القزحية (موقع بداية الآفة)، يُعتقد أنها تسبب تهيجًا أقل للقزحية.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن تكوين الغشاء الخلفي لـ KPro يحدث بمعدل مرتفع (61-66%) في العيون المصابة بعدم القزحية. هذا المعدل أعلى بشكل ملحوظ من معدل حدوثه في العيون غير المصابة بعدم القزحية (26.7-39%)1)، وقد يكون هذا الغشاء الخلفي لـ KPro نمطًا ظاهريًا آخر لمتلازمة التليف المرتبطة بعدم القزحية1).
كان معدل الاحتفاظ بـ Boston KPro type 1 في العيون المصابة بعدم القزحية وفقًا لـ Dyer et al 83.3% (متوسط المتابعة 58.7 شهرًا)، ووفقًا لـ Shah et al 87% (متابعة 54 شهرًا)1).
يوصي Bakhtiari et al بإجراء استئصال الزجاجية الكامل بدلاً من استئصال الزجاجية الأمامي فقط لمنع التكرار1).
بيانات نتائج الحالات التي تم تشخيصها بشكل قاطع بـ AFS ولم تخضع للجراحة محدودة. في تقرير حالة Banifatemi et al. (2024)، لم يتم إجراء الجراحة بسبب رفض الوالدين1). بشكل عام، إذا لم يتم العلاج، هناك قلق من تطور قصور بطانة القرنية، انخفاض ضغط العين، وانفصال الشبكية. في تقرير Tsai et al.، لوحظ تحسن في الرؤية في جميع الحالات التي خضعت للجراحة، مما يؤكد أهمية التدخل المبكر1).
لا تزال الآلية الدقيقة لحدوث متلازمة تليف انعدام القزحية غير معروفة، لكن الأدلة المتعددة تدعم أن جذر القزحية هو نقطة البداية للتليف.
أظهر التحليل المرضي الذي أجراه تساي وآخرون ما يلي1).
ذكر Banifatemi et al. (2024) أن “الغشاء الليفي يشبه الغشاء المحيط بعدسة العين المزروعة في التهاب العنبية المزمن، لكنه يختلف في كونه غير مصحوب بالتهاب” 1).
تم اقتراح آليتين.
فرضية التحفيز الميكانيكي
تقترح نظرية أن الجهاز داخل العين يتلامس مع الأنسجة القزحية الأثرية أو الأوعية الدموية القزحية غير الناضجة، مما يوفر سقالة لتكوين الغشاء1). وهذا يتوافق مع الحقيقة السريرية بأن متلازمة التليف اللاقزحي تحدث مرتبطة بأجهزة داخل العين مختلفة مثل العدسات داخل العين، وتحويلات الأنابيب، والقزحية الاصطناعية.
فرضية زيادة إشارات Wnt المرتبطة بطفرات PAX6
PAX6 هو عامل نسخ ينظم إشارات Wnt بشكل سلبي. هناك نظرية 1) تفيد بأن التنشيط المزمن لإشارات Wnt بسبب طفرة PAX6 يشكل استعدادًا للتليف داخل العين. في دراسة على نموذج فأري، أكد وانغ وزملاؤه أن نقص الجرعة الواحدة من PAX6 (haploPAX6) يحفز حالة ما قبل التليف حتى في العيون غير المعالجة جراحيًا مقارنة بالنوع البري 1).
تم الإبلاغ عن تليف تقدمي مماثل في تشوهات العين الأمامية الخلقية الأخرى مثل شذوذ بيترز، مما يشير إلى أن طفرات PAX6 ترتبط على نطاق واسع بالاستعداد للتليف 1).
معدل تكوين الغشاء الخلفي للقرنية الاصطناعية بعد زرع Boston KPro type 1 في عيون انعدام القزحية يتراوح بين 61% و66%، وهو أعلى بكثير من العيون غير المصابة بانعدام القزحية (26.7% إلى 39%) 1).
أشار يانغ وآخرون إلى أن هذا المعدل المرتفع لتكوين الغشاء الخلفي للقرنية الاصطناعية قد يكون نمطًا ظاهريًا لمتلازمة التليف المرتبطة بعدم تكون القزحية 1). من ناحية أخرى، أفاد موزيتشوك وآخرون أن عدم تكون القزحية هو عامل خطر مهم لفقدان البصر بعد جراحة Boston KPro 1).
في المراجعة المنهجية لزراعة القزحية الاصطناعية التي أجراها Romano وآخرون، تم الإبلاغ عن أن معدل حدوث متلازمة تليف انعدام القزحية كان 3.1% في دراسة انعدام القزحية التي شملت 96 عينًا بواسطة Figueredo وSnyder1). نظرًا لأن زراعة القزحية الاصطناعية تعمل كجهاز داخل العين مثل عدسة العين الداخلية وتحويلة الأنبوب، فإنها تحمل خطرًا محتملاً لحدوث متلازمة تليف انعدام القزحية.
تُعد دراسة Wang على نموذج الفئران واحدة من أولى الدراسات المنهجية لتوضيح الآليات الجزيئية لمتلازمة تليف انعدام القزحية 1). تشير النتائج إلى أن التثبيط الانتقائي لمسار إشارات Wnt قد يكون هدفًا علاجيًا مستقبليًا، لكنه لم يصل بعد إلى التطبيق السريري.
