متلازمة التليف اللاقزحي (aniridic fibrosis syndrome, AFS) هي مضاعفة نادرة تحدث بعد الجراحة داخل العين لدى مرضى انعدام القزحية الخلقي (congenital aniridia)1).
يتكون غشاء ليفي من جذر القزحية الأثري (rudimentary iris root) وقد يمتد إلى العدسة داخل العين والجسم الهدبي والشبكية الأمامية. في عام 2005، أبلغ Tsai وزملاؤه عن 7 عيون لـ 6 مرضى كـ”متلازمة التليف التدريجي للجزء الأمامي للعين بعد الجراحة في انعدام القزحية الخلقي”1). حتى تقرير الحالة الأساسي لهذه المقالة (Banifatemi et al. 2024)، بلغ عدد الحالات المبلغ عنها عالميًا 19 حالة فقط1).
انعدام القزحية الخلقي هو مرض يصيب العين بأكملها يتميز بنقص جزئي إلى كامل في أنسجة القزحية1).
يقدر معدل حدوثه بـ 1:64,000 إلى 1:96,0001). 90% من الحالات ناتجة عن طفرات في جين PAX6 (11p13)، ونمط الوراثة هو صبغي جسدي سائد (نفاذية عالية)1). ثلثا الحالات عائلية والثلث متفرق1).
بالإضافة إلى غياب القزحية، يظهر انعدام القزحية الخلقي مضاعفات عينية متعددة.
| المضاعفات العينية | معدل الحدوث |
|---|---|
| نضوب الخلايا الجذعية القرنية وعتامة القرنية | 78-96% |
| جفاف العين | 56-95% |
| رأرأة | 64-95% |
| نقص تنسج البقعة | 79-86% |
| إعتام عدسة العين | 50–85% |
| الجلوكوما | 46–70% |
| انزياح العدسة | 42% |
| نقص تنسج العصب البصري | 11–29% |
عادةً ما تكون حدة البصر محدودة بين 20/100 و20/200 1). نظرًا لضعف الألياف الناحلة (Zinne)، يجب توخي الحذر عند زرع العدسة داخل العين.
يقع منتج جين PAX6 بجوار الجين الكابت للورم WT1 على الكروموسوم 11p13، وقد يظهر كمتلازمة جينات متجاورة مثل متلازمة WAGR (ورم ويلمز، انعدام القزحية، تشوهات الجهاز البولي التناسلي، الإعاقة الذهنية).
تحدث متلازمة تليف انعدام القزحية بعد جراحة العين، لكنها مضاعفة نادرة لا تحدث في جميع الحالات. في مراجعة منهجية لزرع القزحية الاصطناعية، بلغ معدل حدوثها 3.1% 1)، ولم تُفهم آلية حدوثها بشكل كامل بعد.
الشكوى الرئيسية لمتلازمة تليف انعدام القزحية هي انخفاض الرؤية غير المؤلم والتدريجي عن خط الأساس 1). نظرًا لعدم وجود ألم، غالبًا ما يتأخر زيارة الطبيب. في المراحل المتقدمة، قد يلاحظ المريض شديد الملاحظة وجود الغشاء.
النتائج المبكرة
الغشاء الليفي الناشئ من جذر القزحية: يمكن رؤية الغشاء المتكون من جذر القزحية الأثري باستخدام المصباح الشقي. غالبًا ما يؤثر على العدسة داخل العين.
انزياح العدسة داخل العين للأمام: تتحرك العدسة داخل العين للأمام بسبب سحب الغشاء، وقد تلامس القرنية في المراحل المتقدمة.
النتائج في المرحلة المتقدمة
انخفاض ضغط العين: يحدث نتيجة امتداد الغشاء لتغطية الجسم الهدبي. في هذه الحالة، تم تسجيل ضغط عين أيمن = 0 مم زئبق 1).
فشل بطانة القرنية: يؤدي في النهاية إلى وذمة القرنية بالكامل وتلف البطانة. في هذه الحالة، لوحظت وذمة قرنية كاملة 1).
انفصال الشبكية: قد يحدث عندما يمتد الغشاء إلى الشبكية الأمامية.
في الحالة التي أبلغ عنها Banifatemi et al. (طفلة تبلغ من العمر 3 سنوات، بعد عامين من جراحة صمام أحمد في كلتا العينين)، لوحظت النتائج التالية في العين اليمنى1).
يحدث انخفاض ضغط العين عندما يغطي الغشاء الليفي الجسم الهدبي، مما يضعف وظيفته ويقلل إنتاج الخلط المائي 1). تحدث وذمة القرنية نتيجة تلامس العدسة داخل العين مع القرنية أو تلف بطانة القرنية المصاحب لانخفاض ضغط العين.
سبب متلازمة التليف المرتبطة بانعدام القزحية غير معروف. ومع ذلك، فإن جميع الحالات المبلغ عنها حدثت بعد جراحة داخل العين.
تشمل عوامل الخطر ما يلي:
تساي وآخرون، 7 عيون لـ6 مرضى لديهم تاريخ جراحي 1): 7 عيون خضعت لجراحة الساد مع عدسة داخل العين في الحجرة الخلفية، 6 عيون خضعت لتحويلة أنبوبية، 4 عيون خضعت لزرع القرنية. بختياري وآخرون، 9 حالات 1): جميع الحالات خضعت لجراحة الساد مع زرع عدسة داخل العين، 7 حالات خضعت لتحويلة أنبوبية، 7 حالات خضعت لزرع القرنية/زرع الحوف القرني الخيفي.
هناك نظريتان مقترحتان لآلية التطور.
من الجدير بالذكر أنه تم الإبلاغ عن تليف تقدمي متكرر لدى طفل يبلغ من العمر 8 أشهر بعد جراحة رأب القرنية الذاتي البطاني بفصل غشاء ديسيميه (DSAEK) 1)، مما يشير إلى إمكانية حدوثه دون أجهزة داخل العين.
يتم تشخيص متلازمة التليف المرتبطة بانعدام القزحية من خلال الملاحظة السريرية لدى المرضى الذين يعانون من انعدام القزحية الخلقي ولديهم تاريخ من جراحة العيون الداخلية.
يعد فحص المصباح الشقي المنتظم أساس التشخيص1). يمكن رؤية غشاء ليفي ينشأ من جذر القزحية ويغلف العدسة داخل العين. في المراحل المبكرة عندما تكون القرنية شفافة، يمكن إجراء تقييم تفصيلي للجزء الأمامي.
هذا الفحص ضروري في حالات عتامة وسائط الجزء الأمامي مثل عتامة القرنية1).
في هذه الحالة، تم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية الحيوية تحت التخدير بهيدرات الكلور، وتم تأكيد وجود غشاء ليفي سميك يمتد من جذر القزحية إلى الجزء الخلفي من عدسة إعتام عدسة العين1).
يجب التفريق بين الأمراض التالية.
يعتمد علاج متلازمة التليف المرتبطة بانعدام القزحية على التدخل الجراحي. يؤدي التشخيص والتدخل المبكران إلى تحسين النتائج البصرية 1).
يوصى بالاستئصال الجراحي المبكر للغشاء من خلال زرع القرنية النافذ (PKP) لمنع المزيد من نمو الغشاء وتدمير الأنسجة.
من بين 7 عيون لـ 6 مرضى في دراسة Tsai et al، خضع 5 منهم للجراحة 1):
تساي وآخرون (التقرير الأول)
تقنية الجراحة: زرع القرنية كامل السمك + استئصال الغشاء. إجراء إزالة/تبديل العدسة داخل العين في بعض الحالات.
حالة التكرار: لوحظ التكرار فقط في الحالات التي خضعت لإزالة/تبديل العدسة داخل العين. الاستنتاج أن إزالة العدسة داخل العين المتزامنة فعالة في منع التكرار.
نتائج الرؤية: تحسن الرؤية في جميع الحالات الخمس التي خضعت للجراحة1).
بختياري وآخرون (9 حالات)
تقنية الجراحة: زرع Boston KPro type 1 في جميع الحالات (أولي أو ثانوي). إزالة العدسة داخل العين في 7 من 9 حالات، واستئصال الزجاجية في 8 حالات.
مضاعفات ما بعد الجراحة: غشاء خلف KPro في 5 عيون، نزف تحت المشيمية في عين واحدة، انفصال الشبكية الجري في عين واحدة.
نتائج الرؤية: تحسنت جميع الحالات من إدراك حركة اليد إلى إدراك الضوء قبل الجراحة إلى 20/200 إلى 2/500 بعد الجراحة1).
القرنية الاصطناعية من نوع بوسطن 1 هي خيار علاجي قابل للتطبيق ولم يُظهر ارتباطًا بتكرار متلازمة تليف انعدام القزحية1). نظرًا لوضع KPro بعيدًا عن جذر القزحية (موقع بداية الآفة)، يُعتقد أنه يسبب تهيجًا أقل للقزحية.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن تكوين الغشاء الخلفي لـ KPro يحدث بمعدل مرتفع (61-66%) في عيون انعدام القزحية. وهو أعلى بشكل ملحوظ من معدل حدوثه في العيون غير المصابة بانعدام القزحية (26.7-39%)1)، وقد يكون هذا الغشاء الخلفي لـ KPro نمطًا ظاهريًا آخر لمتلازمة تليف انعدام القزحية1).
بلغ معدل الاحتفاظ بـ Boston KPro type 1 في عيون انعدام القزحية وفقًا لـ Dyer et al 83.3% (متوسط المتابعة 58.7 شهرًا)، ووفقًا لـ Shah et al 87% (متابعة 54 شهرًا)1).
يوصي Bakhtiari et al باستئصال الزجاجية الكامل وليس فقط استئصال الزجاجية الأمامية لمنع التكرار1).
بيانات نتائج الحالات التي تم تشخيصها بشكل قاطع بمتلازمة التليف المصاحب لانعدام القزحية (AFS) والتي لم تخضع للجراحة محدودة. في تقرير الحالة هذا (Banifatemi et al. 2024)، لم يتم إجراء الجراحة بسبب رفض الوالدين 1). بشكل عام، في حالة عدم العلاج، هناك قلق من تطور قصور بطانة القرنية، انخفاض ضغط العين، وانفصال الشبكية. في تقرير Tsai et al، لوحظ تحسن في الرؤية في جميع الحالات التي خضعت للجراحة، مما يؤكد أهمية التدخل المبكر 1).
آلية حدوث متلازمة التليف المصاحب لانعدام القزحية الدقيقة غير معروفة بعد، ولكن هناك أدلة متعددة تدعم أن جذر القزحية هو نقطة بداية التليف.
أظهر التحليل المرضي الذي أجراه تساي وآخرون ما يلي1).
ذكر بانيفاتيمي وآخرون (2024) أن “الغشاء الليفي يشبه الغشاء المحيط بعدسة العين الداخلية بعد الجراحة في التهاب العنبية المزمن، لكنه يختلف في كونه غير مصحوب بالتهاب”1).
تم اقتراح آليتين.
فرضية التحفيز الميكانيكي
تقترح هذه الفرضية أن الجهاز داخل العين يتلامس مع الأنسجة القزحية الأثرية أو الأوعية القزحية غير الناضجة، مما يوفر سقالة لتكوين الغشاء1). يتوافق هذا مع الحقيقة السريرية التي تفيد بأن متلازمة التليف المرتبطة بانعدام القزحية تحدث مرتبطة بأجهزة داخل العين مختلفة مثل العدسات داخل العين، وتحويلات الأنابيب، والقزحية الاصطناعية.
فرضية ارتفاع إشارات Wnt المرتبطة بطفرات PAX6
PAX6 هو عامل نسخ ينظم إشارات Wnt بشكل سلبي. تقترح هذه الفرضية أن الارتفاع المزمن في إشارات Wnt بسبب طفرات PAX6 يشكل استعدادًا للتليف داخل العين1). في دراسة على نموذج فأري، أكد وانغ وزملاؤه أن نقص PAX6 (haploPAX6) يحفز حالة ما قبل التليف حتى في العيون غير المعالجة جراحيًا مقارنة بالنوع البري1).
تم الإبلاغ عن تليف تقدمي مماثل في تشوهات العين الأمامية الخلقية الأخرى مثل شذوذ بيترز، مما يشير إلى أن طفرات PAX6 ترتبط على نطاق واسع بالاستعداد للتليف1).
معدل تكوين الغشاء الخلفي للقرنية الاصطناعية بعد زرع Boston KPro type 1 في عيون انعدام القزحية يتراوح بين 61% و66%، وهو أعلى بكثير من العيون غير المصابة بانعدام القزحية (26.7% إلى 39%)1).
أشار يانغ وآخرون إلى أن هذا المعدل المرتفع لتشكل الغشاء الخلفي للقرنية الاصطناعية قد يكون نمطًا ظاهريًا لمتلازمة التليف المصحوبة بانعدام القزحية 1). من ناحية أخرى، أفاد موزيتشوك وآخرون أن انعدام القزحية هو عامل خطر مهم لفقدان البصر بعد جراحة زرع القرنية الاصطناعية من نوع بوسطن 1).
في المراجعة المنهجية لزراعة القزحية الاصطناعية التي أجراها Romano et al، تم الإبلاغ عن أن معدل حدوث متلازمة التليف المرتبط بانعدام القزحية كان 3.1% في دراسة أجراها Figueredo وSnyder على 96 عينًا مصابة بانعدام القزحية1). نظرًا لأن زراعة القزحية الاصطناعية تعمل كجهاز داخل العين مثل عدسة العين الداخلية وتحويلة الأنبوب، فإنها تحمل خطرًا محتملاً للإصابة بمتلازمة التليف المرتبط بانعدام القزحية.
تُعد دراسة Wang على نموذج الفئران واحدة من أولى الدراسات المنهجية لتوضيح الآلية الجزيئية لمتلازمة تليف انعدام القزحية 1). يُشير إلى أن التثبيط الانتقائي لمسار إشارات Wnt قد يكون هدفًا علاجيًا مستقبليًا، لكنه لم يصل بعد إلى التطبيق السريري.
