无虹膜纤维化综合征

一目了然的要点

1. 什么是无虹膜纤维化综合征？

无虹膜纤维化综合征（aniridic fibrosis syndrome, AFS）是先天性无虹膜症患者眼内手术后发生的一种罕见并发症¹⁾。

从残留的虹膜根部形成纤维膜，可向眼内透镜、睫状体和前部视网膜扩展。2005年，Tsai等人首次报告了6例患者的7只眼，称为“先天性无虹膜症术后进行性前段纤维化综合征”¹⁾。截至本文基础的病例报告（Banifatemi et al. 2024），全球仅报告19例¹⁾。

背景疾病：先天性无虹膜症

先天性无虹膜症是一种以虹膜组织部分或完全缺失为特征的全眼疾病¹⁾。

发病率为1:64,000至1:96,000¹⁾。90%的病例由PAX6基因（11p13）突变引起，遗传方式为常染色体显性遗传（高外显率）¹⁾。三分之二为家族性，三分之一为散发性¹⁾。

先天性无虹膜症除虹膜缺损外，还伴有多种眼部并发症。

眼部并发症	发生率
角膜干细胞耗竭/角膜混浊	78~96%
干眼症	56~95%
眼球震颤	64~95%
黄斑发育不良	79～86%
白内障	50～85%
青光眼	46～70%
晶状体偏位	42%
视神经发育不全	11～29%

视力通常限制在20/100至20/200左右¹⁾。由于Zinn小带脆弱，眼内透镜需谨慎适应。

PAX6基因产物与抑癌基因WT1在染色体11p13上相邻，作为邻接基因综合征，可表现为WAGR综合征（Wilms肿瘤、无虹膜、泌尿生殖器异常、智力障碍）。

Q 先天性无虹膜症患者接受眼内手术后是否一定会发生无虹膜症纤维化综合征？

无虹膜症纤维化综合征在眼内手术后发生，但并非所有病例都会出现，是一种罕见的并发症。人工虹膜植入的系统评价报告发生率为3.1% ¹⁾，发病机制尚未完全阐明。

2. 主要症状与临床所见

Ni W, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.

左眼AS-OCT(a)和UBM(b)显示前房变浅，周边虹膜前粘连。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”中讨论的虹膜前粘连。

自觉症状

无虹膜纤维化综合征的主诉是基线水平的无痛性、渐进性视力下降¹⁾。由于无疼痛，患者常延迟就医。在进展期，观察力敏锐的患者可能会注意到膜的存在。

临床所见

早期所见

起源于虹膜根部的纤维膜：通过裂隙灯显微镜可观察到从痕迹虹膜根部形成的膜。常影响人工晶状体。

人工晶状体前移：膜的牵拉使人工晶状体向前移动，进展时可接触角膜。

进展期所见

低眼压：膜覆盖睫状体时发生。本例记录右眼IOP=0 mmHg ¹⁾。

角膜内皮功能不全：最终导致整个角膜水肿和内皮损伤。本例可见全角膜水肿 ¹⁾。

视网膜脱离：膜向前方视网膜延伸时可能发生。

Banifatemi等人报告的病例（3岁女童，双眼Ahmed青光眼阀术后2年）中，右眼可见以下表现 ¹⁾。

全角膜水肿伴低眼压（IOP 0 mmHg）
上方半脱位成熟白内障和下方悬韧带断裂
从痕迹虹膜延伸至半脱位晶状体下方的白色血管膜
超声生物显微镜：从虹膜根部起源的厚纤维膜延伸至白内障晶状体后方
B超：眼轴长21mm，视盘水肿，前2/3浅层脉络膜脱离（无视网膜脱离）

Q 为什么会出现低眼压和角膜水肿？

低眼压是由于纤维膜覆盖睫状体，损害其功能，导致房水生成减少所致¹⁾。角膜水肿是由眼内透镜接触角膜或低眼压引起的角膜内皮损伤所致。

3. 原因和风险因素

无虹膜纤维化综合征的病因尚不清楚。然而，所有报告的病例均发生在眼内手术后。

风险因素包括以下内容：

眼内手术史：最常见的是白内障摘除联合人工晶体植入术
眼内装置留置：与多种眼内装置相关，如青光眼引流装置（管分流术）
女性：88%的报告病例为女性
多次眼内手术：Tsai等人的初步报告中，所有病例均有多次眼内手术史¹⁾

Tsai等人报告了7眼6例患者的手术史¹⁾：7眼伴有后房型人工晶状体的白内障手术、6眼引流管植入术、4眼角膜移植术。Bakhtiari等人报告的9例病例¹⁾：所有病例均行白内障手术并植入人工晶状体，7例引流管植入术，7例角膜移植/角膜缘同种异体移植。

关于发病机制，目前提出了两种学说。

机械刺激学说：眼内装置接触残留的虹膜组织或未成熟的虹膜血管，为膜形成提供支架¹⁾
PAX6突变相关纤维化易感学说：PAX6负调控Wnt信号，PAX6突变导致Wnt信号慢性激活，促进纤维化。Wang等人的小鼠模型研究证实，PAX6半合子不足可在术前诱发纤维化前状态¹⁾

值得注意的是，有报道称一名8个月婴儿在行Descemet膜剥离自动内皮角膜移植术（DSAEK）后出现复发性进行性纤维化¹⁾，提示该病可能在没有眼内装置的情况下发生。

4. 诊断与检查方法

无虹膜纤维化综合征的诊断是通过对有眼内手术史的先天性无虹膜症患者进行临床观察来进行的。

裂隙灯显微镜检查

定期裂隙灯显微镜检查是诊断的基础¹⁾。可以观察到从虹膜根部发生并包裹眼内透镜的纤维膜。在角膜透明的早期，可以进行眼前节的详细评估。

超声生物显微镜（UBM）

当存在角膜混浊等眼前段介质混浊时，这是必不可少的检查¹⁾。

评估睫状体状态
了解纤维膜的范围
确认睫状膜形成

本例在水合氯醛麻醉下进行超声生物显微镜检查，确认了从虹膜根部延伸至白内障晶状体后部的厚纤维膜¹⁾。

鉴别诊断

需要鉴别以下疾病。

其他原因引起的眼内纤维膜：术后炎症性膜、人工晶体周围膜
术后炎症反应：与单纯术后炎症反应鉴别（无虹膜纤维化综合征的特点是炎症体征不明显）
基础疾病（无虹膜症）的继发症：青光眼、角膜缘干细胞缺乏症

5. 标准治疗方法

无虹膜纤维化综合征的治疗以手术干预为主。早期诊断和干预有助于改善视力预后¹⁾。

手术膜切除术

为防止膜进一步增殖和组织破坏，建议通过穿透性角膜移植术（PKP）进行早期手术膜切除术。

Tsai等人的7眼6例患者中，接受手术的5例¹⁾：

进行了穿透性角膜移植术和膜切除术。
其中低眼压病例在膜切除后眼压恢复（维持在5–10 mmHg）
全部5例视力改善已确认
术后无复发

Tsai等（初次报告）

手术方式：全层角膜移植+膜切除。部分病例联合进行人工晶体取出/更换。

复发情况：仅在接受了人工晶体取出/更换的病例中观察到复发。结论认为同时取出人工晶体对预防复发有效。

视力结果：所有接受手术的5例患者视力均有改善¹⁾。

Bakhtiari 等（9例）

手术方式：所有病例均植入Boston KPro type 1（一期或二期）。9例中7例摘除眼内晶状体，8例行玻璃体切除术。

术后并发症：后KPro膜5眼、脉络膜上腔出血1眼、牵拉性视网膜脱离1眼。

视力结果：所有病例从术前的手动/光感改善至术后的20/200至2/500¹⁾。

波士顿Ⅰ型人工角膜

波士顿I型人工角膜是一种可行的治疗选择，尚未发现与无虹膜纤维化综合征的复发相关¹⁾。由于KPro放置在远离虹膜根部（病变起点）的位置，因此被认为对虹膜的刺激较小。

但需注意，无虹膜眼的后人工角膜膜形成率较高（61-66%），显著高于非无虹膜眼的发生率（26.7-39%）¹⁾，这种后人工角膜膜也可能是无虹膜纤维化综合征的一种表现型¹⁾。

Dyer等人报道，Boston KPro type 1在无虹膜眼中的保留率为83.3%（平均随访58.7个月），Shah等人报道为87%（随访54个月）¹⁾。

6. 病理生理学及详细发病机制

无虹膜纤维化综合征的确切发病机制尚不清楚，但多项证据支持虹膜根部是纤维化的起点。

组织病理学发现

Tsai等人的病理学分析确认了以下内容¹⁾：

纤维组织的起源：来自残留虹膜根部的纤维组织
膜的特性：致密、低细胞性纤维膜，血管分布稀疏
免疫组织化学：2例中少量T细胞和巨噬细胞，提示炎症不是主要原因（1例中存在炎症细胞）
电子显微镜：未成熟胶原束与成熟纤维混合存在。无胶质细胞、角膜内皮细胞或晶状体上皮细胞。

Banifatemi 等人（2024）指出，“纤维膜与慢性葡萄膜炎术后眼内透镜周围膜相似，但不同之处在于不伴有炎症”¹⁾。

推测的发病机制

提出了两种机制。

机械刺激假说

该假说认为，眼内装置接触残留的虹膜组织或未成熟的虹膜血管，为膜形成提供了支架¹⁾。这与无虹膜纤维化综合征与不同眼内装置（如眼内透镜、引流管和人工虹膜）相关的临床事实一致。

PAX6突变相关Wnt信号升高假说

PAX6是一种负调控Wnt信号的转录因子。该假说认为，PAX6突变导致的Wnt信号慢性亢进形成了眼内纤维化倾向¹⁾。Wang等人在小鼠模型研究中证实，与野生型相比，PAX6单倍体不足（haploPAX6）即使在未手术眼中也会诱发纤维化前状态¹⁾。

在其他先天性前节异常如Peters异常中也报道了类似的进行性纤维化，提示PAX6突变与广泛的纤维化倾向相关¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

后假体膜与无虹膜纤维化综合征的关联

无虹膜眼植入Boston KPro 1型后，后假体膜形成率为61–66%，显著高于非无虹膜眼（26.7–39%）¹⁾。

Yang等人指出，这种高比例的后假体膜形成可能是无虹膜纤维化综合征的一种表现型¹⁾。而Muzychuk等人报告，无虹膜是Boston KPro手术后视力丧失的重要风险因素¹⁾。

人工虹膜植入与无虹膜纤维化综合征

Romano等人对人工虹膜植入的系统综述中，Figueredo和Snyder对96只无虹膜眼的研究报告无虹膜纤维化综合征发生率为3.1%¹⁾。由于人工虹膜植入与人工晶状体和引流管一样作为眼内装置发挥作用，因此具有发生无虹膜纤维化综合征的潜在风险。