초기 소견
무홍채증 섬유화 증후군
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 무홍채증 섬유화 증후군이란?
섹션 제목: “1. 무홍채증 섬유화 증후군이란?”무홍채증 섬유화 증후군(aniridic fibrosis syndrome, AFS)은 선천성 무홍채증 환자에서 안내 수술 후 발생하는 드문 합병증입니다1).
흔적적인 홍채 뿌리에서 섬유성 막이 형성되어 안내렌즈, 섬모체, 전방 망막으로 확장될 수 있습니다. 2005년 Tsai 등이 6명 환자의 7안을 ‘선천성 무홍채증 수술 후 진행성 전안부 섬유화 증후군’으로 처음 보고했습니다1). 본 글의 기반이 되는 증례 보고(Banifatemi et al. 2024) 시점까지 전 세계적으로 19예만 보고되었습니다1).
배경 질환: 선천성 무홍채증
섹션 제목: “배경 질환: 선천성 무홍채증”선천성 무홍채증은 홍채 조직의 부분적 또는 완전 결손을 특징으로 하는 전안구 질환입니다1).
발생 빈도는 1:64,000~1:96,000으로 알려져 있습니다1). 증례의 90%는 PAX6 유전자(11p13)의 돌연변이에 의한 것이며, 유전 양식은 상염색체 우성(높은 침투율)입니다1). 전체의 2/3는 가족성, 1/3은 산발성입니다1).
선천성 무홍채증에서는 홍채 결손 외에도 다양한 안과적 합병증이 나타납니다.
| 안과적 합병증 | 발생률 |
|---|---|
| 각막 줄기세포 고갈/각막 혼탁 | 78~96% |
| 안구건조증 | 56~95% |
| 안진 | 64~95% |
| 황반 저형성 | 79~86% |
| 백내장 | 50~85% |
| 녹내장 | 46~70% |
| 수정체 편위 | 42% |
| 시신경 저형성 | 11~29% |
시력은 일반적으로 20/100~20/200 정도로 제한됩니다1). Zinn 소대의 취약성으로 인해 안내 렌즈는 신중하게 적용해야 합니다.
PAX6 유전자 산물은 종양 억제 유전자 WT1과 염색체 11p13에서 인접해 있으며, 인접 유전자 증후군으로 WAGR 증후군(Wilms 종양, 무홍채증, 비뇨생식기 이상, 지적 장애)을 나타낼 수 있습니다.
Q
선천성 무홍채증 환자가 안내 수술을 받으면 반드시 무홍채증 섬유화 증후군이 발생합니까?
A
무홍채증 섬유화 증후군은 안내 수술 후에 발생하지만, 모든 예에서 나타나는 것은 아닌 드문 합병증입니다. 인공 홍채 삽입술의 체계적 문헌고찰에서는 발생률이 3.1%로 보고되었으며 1), 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았습니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Ni W, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
좌안의 AS-OCT(a) 및 UBM(b)에서 전방이 얕고 주변부 홍채 앞유착이 발생한 모습입니다. 본문 “2. 주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 홍채 앞유착에 해당합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”무홍채섬유증후군의 주된 호소는 기준선에서의 무통성, 점진적 시력 저하입니다1). 통증이 없어 환자들이 진료를 늦추기 쉽습니다. 진행된 단계에서는 관찰력이 예민한 환자가 막의 존재를 알아차리기도 합니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”진행기 소견
저안압: 막이 섬모체를 덮으면서 발생합니다. 본 증례에서는 우안 IOP=0 mmHg를 기록했습니다 1).
각막내피부전: 결국 각막 전체의 부종 및 내피 손상으로 이어집니다. 본 증례에서는 전각막 부종이 관찰되었습니다 1).
망막박리: 막이 전방 망막으로 확장될 때 발생할 수 있습니다.
Banifatemi 등이 보고한 증례(3세 여아, 양안 Ahmed 녹내장 밸브 수술 2년 후)에서 우안에 다음과 같은 소견이 관찰되었습니다 1).
- 전각막 부종을 동반한 저안압안(IOP 0 mmHg)
- 상방 아탈구된 성숙 백내장 및 하방 섬모체소대 해리
- 흔적 홍채에서 아탈구된 수정체 하부까지 이어지는 흰색 혈관성 막
- 초음파 생체현미경: 홍채 뿌리에서 기원한 두꺼운 섬유성 막이 백내장 수정체 후방까지 확장
- B-스캔: 안축장 21mm, 시신경유두 부종, 전방 2/3에 얕은 맥락막 박리(망막 박리 없음)
Q
저안압과 각막 부종은 왜 발생하는가?
A
저안압은 섬유성 막이 섬모체를 덮어 섬모체 기능이 손상되어 방수 생성이 감소하기 때문에 발생합니다1). 각막 부종은 안내 렌즈의 각막 접촉이나 저안압에 따른 각막 내피 손상으로 인해 유발됩니다.
3. 원인 및 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”무홍채 섬유증 증후군의 원인은 알려져 있지 않습니다. 그러나 보고된 모든 증례는 안내 수술 후에 발생했습니다.
위험 요인은 다음과 같습니다:
- 안내 수술 병력: 가장 흔한 것은 인공수정체 삽입을 동반한 백내장 수술입니다
- 안내 장치 삽입: 녹내장 배액 장치(관 션트) 등 여러 안내 장치와 관련됩니다
- 여성: 보고된 증례의 88%가 여성이었습니다
- 여러 차례의 안내 수술: Tsai 등의 초기 보고에서는 모든 증례가 여러 차례의 안내 수술 병력을 가지고 있었습니다1)
Tsai 등은 7안 6명 환자의 수술력1)을 보고했습니다: 후방인공수정체를 동반한 백내장 수술 7안, 튜브션트 6안, 각막이식 4안. Bakhtiari 등의 9례1): 모든 예에서 백내장 수술 및 인공수정체 삽입, 튜브션트 7례, 각막이식/각막윤부 동종이식 7례.
발병 기전에 대해 두 가지 가설이 제시되었습니다.
- 기계적 자극설: 안내 장치가 잔여 홍채 조직 또는 미성숙 홍채 혈관에 접촉하여 막 형성의 발판을 제공합니다1)
- PAX6 돌연변이 관련 섬유화 소인설: PAX6는 Wnt 신호를 음성 조절하며, PAX6 돌연변이로 인한 Wnt 신호의 만성적 항진이 섬유화를 촉진한다는 가설입니다. Wang 등의 마우스 모델 연구에서 PAX6 반접합체 부전이 수술 전부터 섬유화 전 상태를 유발함이 확인되었습니다1)
주목할 점은, Descemet막 박리 자동 내피각막이식술(DSAEK) 후 8개월 영아에서도 재발성 진행성 섬유화가 보고되었으며1), 안내 장치 없이도 발생할 가능성이 시사됩니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”무홍채증 섬유화 증후군의 진단은 안내 수술 병력이 있는 선천성 무홍채증 환자에서 임상적 관찰을 통해 이루어집니다.
세극등 현미경 검사
섹션 제목: “세극등 현미경 검사”정기적인 세극등 현미경 검사가 진단의 기본입니다1). 홍채 뿌리에서 발생하여 안내 렌즈를 감싸는 섬유성 막을 확인할 수 있습니다. 각막이 투명한 초기에는 전안부의 상세한 평가가 가능합니다.
초음파 생체현미경(UBM)
섹션 제목: “초음파 생체현미경(UBM)”각막 혼탁 등 전안부 매체 혼탁이 있는 경우 필수적인 검사입니다1).
- 섬모체 상태 평가
- 섬유성 막의 범위 파악
- 윤상막(cyclitic membrane) 형성 확인
본 증례에서는 클로랄 수화물 마취 하에 초음파 생체현미경을 시행하여, 홍채 뿌리에서 백내장 수정체 후부까지 이르는 두꺼운 섬유성 막을 확인하였습니다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”다음 질환을 감별해야 합니다.
- 다른 원인에 의한 안내막: 수술 후 염증성 막, 인공수정체 주위막
- 수술 후 염증 반응: 단순 수술 후 염증 반응과의 감별 (무홍채증 섬유화 증후군은 염증 징후가 부족한 점이 특징)
- 기저 질환(무홍채증)의 합병증: 녹내장, 각막 윤부 줄기세포 결핍증
5. 표준 치료법
섹션 제목: “5. 표준 치료법”무홍채 섬유증 증후군의 치료는 외과적 중재가 중심입니다. 조기 진단과 중재가 시력 예후 개선으로 이어집니다1).
외과적 막 절제술
섹션 제목: “외과적 막 절제술”막의 추가 증식과 조직 파괴를 방지하기 위해 전층 각막 이식술(PKP)을 통한 조기 외과적 막 절제술이 권장됩니다.
Tsai 등의 7안 6명의 환자 중 수술을 받은 5예에서는1):
- 전층 각막 이식술과 막 절제술을 시행했습니다.
- 저안압증례에서는 막절제 후 안압이 회복됨(5–10 mmHg로 유지)
- 전 5례에서 시력 개선 확인
- 수술 후 재발 없음
Tsai 등(최초 보고)
Bakhtiari 등 (9예)
수술 방법: 모든 예에서 Boston KPro type 1을 삽입했습니다(일차 또는 이차). 9예 중 7예에서 안내렌즈 제거, 8예에서 유리체 절제술을 시행했습니다.
수술 후 합병증: 후방 KPro막 5안, 맥락막상 출혈 1안, 견인성 망막박리 1안.
시력 결과: 수술 전 안전 수동광각에서 수술 후 20/2002/500까지 모든 예에서 개선되었습니다1).
보스턴형 인공각막(Boston KPro type 1)
섹션 제목: “보스턴형 인공각막(Boston KPro type 1)”보스턴 1형 인공각막은 무홍채섬유증후군의 재발과 관련이 없는 실행 가능한 치료 옵션입니다1). KPro는 홍근부(병변 기점)에서 떨어진 위치에 배치되므로 홍채에 대한 자극이 적은 것으로 생각됩니다.
그러나 무홍채증 눈에서는 후인공각막막 형성률이 높고(6166%), 비무홍채증 눈의 발생률(26.739%)보다 유의하게 높다는 점에 주의해야 합니다1). 이 후인공각막막은 무홍채증 섬유화 증후군의 한 표현형일 가능성이 있습니다1).
Dyer 등은 Boston KPro type 1의 무홍채증 눈에서의 유지율이 83.3%(평균 추적 58.7개월)라고 보고했으며, Shah 등은 87%(54개월 추적)라고 보고했습니다1).
권장되는 수술 전략
섹션 제목: “권장되는 수술 전략”Bakhtiari et al.은 재발 방지를 위해 전방 유리체 절제술에 그치지 않고 완전 유리체 절제술을 권장합니다1).
Q
수술을 받지 않으면 시력은 어떻게 됩니까?
A
AFS 확진을 받은 증례 중 수술을 시행하지 않은 경우의 결과 데이터는 제한적입니다. 본 증례 보고(Banifatemi et al. 2024)에서는 보호자의 거부로 수술이 시행되지 않았습니다1). 일반적으로 치료하지 않으면 각막 내피 부전, 저안압, 망막 박리 등의 진행이 우려됩니다. Tsai 등의 보고에 따르면 수술을 받은 모든 증례에서 시력 개선이 확인되었으며, 조기 중재의 중요성이 강조되었습니다1).
6. 병태생리학 및 상세 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학 및 상세 발병 기전”무홍채 섬유증 증후군의 정확한 발병 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 여러 증거가 홍채 뿌리가 섬유증의 시작점임을 지지합니다.
조직병리학적 소견
섹션 제목: “조직병리학적 소견”Tsai 등의 병리학적 분석에서 다음이 확인되었습니다1):
- 섬유 조직의 기원: 흔적 홍채 뿌리에서 유래한 섬유 조직
- 막의 특성: 치밀하고 세포가 적은 섬유성 막, 혈관 분포가 드묾
- 면역조직화학: 2예에서 소수의 T세포와 대식세포 → 염증이 주된 원인이 아님을 시사(1예에서는 염증 세포 존재)
- 전자현미경: 미성숙 콜라겐 다발과 성숙 섬유의 혼합. 신경교세포, 각막 내피세포, 수정체 상피세포는 없음.
Banifatemi 등(2024)은 “섬유성 막은 만성 포도막염에서 수술 후 안내렌즈 주변막과 유사하지만 염증을 동반하지 않는다는 점에서 다르다”고 언급했습니다1).
추정되는 발병 기전
섹션 제목: “추정되는 발병 기전”두 가지 기전이 제안되었습니다.
기계적 자극 가설
이 가설은 안내 장치가 잔여 홍채 조직 또는 미성숙 홍채 혈관에 접촉하여 막 형성의 발판을 제공한다는 것입니다1). 이는 무홍채증 섬유화 증후군이 안내렌즈, 관 션트, 인공 홍채 등 다양한 안내 장치와 관련하여 발생한다는 임상 사실과 일치합니다.
PAX6 돌연변이 관련 Wnt 신호 상승 가설
PAX6는 Wnt 신호를 음성적으로 조절하는 전사 인자입니다. PAX6 돌연변이로 인한 Wnt 신호의 만성적 항진이 안내 섬유화 소인을 형성한다는 설입니다1). Wang 등은 마우스 모델 연구에서 PAX6 반접합체 부전(haploPAX6)이 수술하지 않은 눈에서도 야생형에 비해 섬유화 전 상태를 유발함을 확인했습니다1).
Peters 이상 등 다른 선천 전안부 이상에서도 유사한 진행성 섬유화가 보고되었으며, PAX6 돌연변이가 광범위하게 섬유화 소인과 관련됨이 시사됩니다1).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)”후인공각막막과 무홍채증 섬유화 증후군의 연관성
섹션 제목: “후인공각막막과 무홍채증 섬유화 증후군의 연관성”무홍채증 눈에서 Boston KPro type 1 삽입 후 후인공각막막 형성률은 6166%로, 비무홍채증 눈(26.739%)보다 현저히 높습니다1).
Yang 등은 이 높은 후인공각막막 형성률이 무홍채증 섬유화 증후군의 한 표현형일 가능성을 지적했습니다1). 한편 Muzychuk 등은 무홍채증이 Boston KPro 수술 후 시력 상실의 중요한 위험 인자임을 보고했습니다1).
인공홍채 삽입과 무홍채증 섬유화 증후군
섹션 제목: “인공홍채 삽입과 무홍채증 섬유화 증후군”Romano 등의 인공홍채 삽입에 대한 체계적 문헌고찰에서 Figueredo와 Snyder의 96안 무홍채증 연구에서 무홍채증 섬유화 증후군 발생률이 3.1%로 보고되었습니다1). 인공홍채 삽입은 안내렌즈 및 관류액 배액관과 마찬가지로 안내 장치로 기능하므로 무홍채증 섬유화 증후군 발생의 잠재적 위험이 있습니다.
무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘 연구
섹션 제목: “무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘 연구”Wang 등의 마우스 모델 연구는 무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘을 규명하기 위한 최초의 체계적인 연구 중 하나입니다1). Wnt 신호 경로의 선택적 억제가 향후 치료 표적이 될 가능성이 제시되었지만, 임상 적용에는 이르지 못했습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Banifatemi M, Razeghinejad R, Salouti R, Abolfathzadeh N. Aniridic fibrosis syndrome in a child with Ahmed glaucoma valve: Report of a case and review of the literature. J Curr Ophthalmol. 2024;36:453-6.
- Bakhtiari P, Chan C, Welder JD, de la Cruz J, Holland EJ, Djalilian AR. Surgical and visual outcomes of the type I Boston Keratoprosthesis for the management of aniridic fibrosis syndrome in congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):967-971.e2. PMID: 22265154.
- Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. PAX6-Related Aniridia. . 1993. PMID: 20301534.