초기 소견
홍채 뿌리 기원의 섬유성 막 : 세극등 현미경으로 흔적적 홍채 뿌리에서 형성된 막을 확인할 수 있습니다. 안내 렌즈에 영향을 미치는 경우가 많습니다.
안내 렌즈 전방 편위 : 막의 견인으로 인해 안내 렌즈가 앞쪽으로 이동하며, 진행되면 각막에 접촉합니다.
무홍채증 섬유화 증후군
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 무홍채증 섬유화 증후군이란
섹션 제목: “1. 무홍채증 섬유화 증후군이란”무홍채증 섬유화 증후군(aniridic fibrosis syndrome, AFS)은 선천성 무홍채증(congenital aniridia) 환자에서 안내 수술 후 발생하는 드문 합병증입니다1).
흔적적인 홍채 뿌리(rudimentary iris root)에서 섬유성 막이 형성되어 안내렌즈, 섬모체, 전방 망막으로 진행될 수 있습니다. 2005년 Tsai 등이 7안 6명의 환자 증례를 ‘수술 후 선천성 무홍채증에서의 진행성 전안부 섬유화 증후군’으로 처음 보고했습니다1). Banifatemi 등(2024)의 증례 보고 시점까지 전 세계 보고 수는 19예에 불과합니다1).
배경 질환: 선천성 무홍채증
섹션 제목: “배경 질환: 선천성 무홍채증”선천성 무홍채증은 홍채 조직의 부분적~완전 결손을 특징으로 하는 범안구 질환입니다1).
발생 빈도는 1:64,000~1:96,000으로 알려져 있습니다1). 증례의 90%는 PAX6 유전자(11p13)의 돌연변이에 의한 것이며, 유전 양식은 상염색체 우성(높은 침투율)입니다1). 전체의 2/3는 가족성, 1/3은 산발성입니다1).
선천성 무홍채증에서는 홍채 결손 외에도 다양한 안과적 합병증이 나타납니다.
| 안과 합병증 | 발생률 |
|---|---|
| 각막 줄기세포 고갈 및 각막 혼탁 | 78~96% |
| 안구건조증 | 56~95% |
| 안진 | 64~95% |
| 황반저형성 | 79~86% |
| 백내장 | 50~85% |
| 녹내장 | 46~70% |
| 수정체 편위 | 42% |
| 시신경 저형성 | 11~29% |
시력은 일반적으로 20/100~20/200 정도로 제한됩니다1). Zinn 소대의 취약성으로 인해 안내렌즈는 신중하게 적용해야 합니다.
PAX6 유전자 산물은 종양 억제 유전자 WT1과 염색체 11p13에서 인접해 있으며, 인접 유전자 증후군으로 WAGR 증후군(윌름스 종양·무홍채·비뇨생식기 이상·지적 장애)을 나타낼 수 있습니다.
Q
선천성 무홍채증 환자가 안내 수술을 받으면 반드시 무홍채증 섬유화 증후군이 발생합니까?
A
무홍채증 섬유화 증후군은 안내 수술 후에 발생하지만, 모든 경우에 나타나는 드문 합병증입니다. 인공 홍채 삽입의 체계적 검토에서는 발생률 3.1%로 보고되었으며1), 발병 메커니즘은 완전히 밝혀지지 않았습니다.
2. 주요 증상과 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상과 임상 소견”
Ni W, et al. A novel histopathologic finding in the Descemet’s membrane of a patient with Peters Anomaly: a case-report and literature review. BMC Ophthalmol. 2015. Figure 2. PMCID: PMC4619091. License: CC BY.
왼쪽 눈의 AS-OCT(a) 및 UBM(b)를 통해 전방이 얕고 주변 홍채 전유착이 발생한 것을 볼 수 있습니다. 본문 「2. 주요 증상과 임상 소견」 항목에서 다루는 홍채 전유착에 해당합니다.
자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”무홍채증 섬유화 증후군의 주된 호소는 기준선에서의 무통성·점진적 시력 저하입니다1). 통증이 없기 때문에 진료가 늦어지기 쉽습니다. 진행된 단계에서는 관찰력이 예리한 환자가 막의 존재를 알아차리기도 합니다.
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”진행기 소견
저안압 : 막이 섬모체를 덮으며 진행되어 발생합니다. Banifatemi 등의 보고 사례에서는 우안 안압이 0 mmHg로 기록되었습니다1).
각막내피부전 : 결국 각막 전체의 부종 및 내피 장애로 이어집니다. 동 보고 사례에서는 전각막 부종이 관찰되었습니다1).
망막박리 : 막이 전방 망막으로 확장된 경우 발생할 수 있습니다.
Banifatemi 등이 보고한 증례(3세 여아, 양안 Ahmed glaucoma valve 수술 후 2년)에서는 우안에서 다음과 같은 소견이 관찰되었습니다1).
- 전각막 부종을 동반한 저안압안(IOP 0 mmHg)
- 상방으로 아탈구된 성숙 백내장과 하방 조눌라 해리
- 흔적적 홍채에서 아탈구 수정체 하부까지 이어지는 흰색 혈관성 막
- 초음파 생체현미경: 홍채 뿌리에서 기원한 두꺼운 섬유성 막이 백내장 수정체 후방까지 확장
- B-스캔: 안축장 21mm, 시신경 유두 부종, 전방 2/3에 얕은 맥락막 박리(망막 박리 없음)
Q
저안압과 각막 부종은 왜 발생하는가?
A
저안압은 섬유성 막이 모양체를 덮어 모양체 기능이 손상됨으로써 방수 생성이 감소하기 때문에 발생합니다1). 각막 부종은 안내 렌즈의 각막 접촉이나 저안압에 따른 각막 내피 장애로 인해 유발됩니다.
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”무홍채증 섬유화 증후군의 병인은 알려져 있지 않습니다. 그러나 보고된 모든 증례가 안내 수술 후에 발생했습니다.
위험 요인으로는 다음이 있습니다.
- 안내 수술력: 안내렌즈 삽입을 동반한 백내장 수술이 가장 많음
- 안내 장치의 삽입: 녹내장 배액 장치(튜브 션트) 등 여러 안내 기구와 관련
- 여성 성별: 보고된 증례의 88%가 여성이었음
- 여러 차례의 안내 수술: Tsai 등의 첫 보고에서는 모든 증례가 여러 차례의 안내 수술력을 가졌음1)
Tsai 등의 7안 6명 환자에서의 수술력1): 후방 안내렌즈를 동반한 백내장 수술 7안, 튜브 션트 6안, 각막 이식 4안. Bakhtiari 등의 9증례1): 백내장 수술+안내렌즈 삽입 전례, 튜브 션트 7례, 각막 이식/각막 윤부 동종 이식 7례.
발병 메커니즘에 대해서는 두 가지 설이 제시되고 있습니다.
- 기계적 자극설: 안내 장치가 흔적적 홍채 조직 또는 미성숙 홍채 혈관에 접촉하여 막 형성의 발판을 제공한다는 설1)
- PAX6 변이 관련 섬유화 소인설: PAX6는 Wnt 신호를 음성적으로 조절하며, PAX6 변이로 인한 Wnt 신호의 만성적 항진이 섬유화를 촉진한다는 설. Wang 등의 마우스 모델 연구에서 PAX6 반접합체 부전이 수술 전부터 섬유화 전 상태를 유발하는 것이 확인되었습니다1)
주목할 점은, Descemet막 박리 자동 내피 각막 이식술(DSAEK) 후 8개월 영아에서도 재발 진행성 섬유화가 보고되어1), 안내 기기 없이도 발병할 가능성이 시사되고 있습니다.
4. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”무홍채증 섬유화 증후군의 진단은 안내 수술 병력이 있는 선천성 무홍채증 환자에서 임상적 관찰을 통해 이루어집니다.
세극등 현미경 검사
섹션 제목: “세극등 현미경 검사”정기적인 세극등 현미경 검사가 진단의 기본입니다1). 홍채 뿌리에서 발생하여 안내 렌즈를 감싸는 섬유성 막을 확인할 수 있습니다. 각막이 투명한 초기라면 전안부의 상세한 평가가 가능합니다.
초음파 생체현미경(UBM)
섹션 제목: “초음파 생체현미경(UBM)”각막 혼탁 등 전안부 매체 혼탁이 있는 경우 필수적인 검사입니다1).
- 모양체 상태 평가
- 섬유성 막의 확산 파악
- 윤상막(cyclitic membrane) 형성 확인
Banifatemi et al.의 보고에서는 염화수화물 마취 하에 초음파 생체현미경을 시행하여 홍채 뿌리에서 백내장 수정체 후부에 이르는 두꺼운 섬유성 막을 확인하였다1).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”다음 질환을 감별할 필요가 있다.
- 다른 원인에 의한 안내막: 수술 후 염증성 막, 인공수정체 주위막(peripseudophakic membrane)
- 수술 후 염증 반응: 단순한 수술 후 염증 반응과의 감별(무홍채증 섬유화 증후군은 염증 징후가 적은 점이 특징)
- 기저 질환(무홍채증)의 합병증: 녹내장, 각막 윤부 줄기세포 결핍증
5. 표준적 치료법
섹션 제목: “5. 표준적 치료법”무홍채증 섬유화 증후군의 치료는 외과적 중재가 중심입니다. 조기 진단과 중재가 시력 예후 개선으로 이어집니다1).
외과적 막 절제술
섹션 제목: “외과적 막 절제술”막의 추가 증식과 조직 파괴를 방지하기 위해 전층 각막 이식술(penetrating keratoplasty, PKP)을 통한 조기 외과적 막 절제술이 권장됩니다.
Tsai 등의 7안 6명의 환자 중 수술을 받은 5예에서는 1):
- 전층 각막 이식술 및 막 절제술 시행
- 이 중 저안압증례에서는 막 절제 후 안압이 회복됨(5~10 mmHg로 유지)
- 전체 5예에서 시력 개선 확인
- 수술 후 재발 없음
Tsai et al (최초 보고)
수술 방법: 전층 각막 이식 + 막 절제. 일부에서 안내 렌즈 제거/교환을 병행.
재발 상황: 안내 렌즈 제거/교환을 받은 예에서만 재발 확인. 안내 렌즈 동시 제거가 재발 방지에 효과적이라고 결론.
시력 결과: 수술을 받은 전체 5예에서 시력 개선이 확인되었습니다1).
Bakhtiari et al (9예)
수술 방법: 전례에서 Boston KPro type 1을 삽입(일차 또는 이차). 9예 중 7예에서 안내렌즈 제거, 8예에서 유리체 절제술을 시행.
수술 후 합병증: 후KPro막 5안, 맥락막상 출혈 1안, 견인성 망막박리 1안.
시력 결과: 수술 전의 수동변별광각변별에서 수술 후 20/2002/500까지 전례에서 개선1).
보스턴형 인공각막(Boston KPro type 1)
섹션 제목: “보스턴형 인공각막(Boston KPro type 1)”보스턴형 인공각막 타입 1은 무홍채증 섬유화 증후군의 재발과 관련이 없는 실행 가능한 치료 옵션입니다1). KPro는 홍채 뿌리(병변 시작점)에서 떨어진 위치에 배치되므로 홍채에 대한 자극이 적은 것으로 생각됩니다.
단, 무홍채증 눈에서는 후방 KPro막 형성이 높은 비율(6166%)로 발생한다는 점에 주의해야 합니다. 비무홍채증 눈의 발생률(26.739%)보다 유의하게 높으며1), 이 후방 KPro막도 무홍채증 섬유화 증후군의 한 표현형일 가능성이 있습니다1).
Dyer 등의 연구에서 Boston KPro type 1의 무홍채증 눈에서의 유지율은 83.3%(평균 추적 58.7개월), Shah 등의 연구에서는 87%(54개월 추적)였습니다1).
권장되는 수술 전략
섹션 제목: “권장되는 수술 전략”Bakhtiari et al은 재발 방지를 위해 전방 유리체절제술에 그치지 않고 완전 유리체절제술을 권장하고 있습니다1).
Q
수술을 받지 않을 경우 시력은 어떻게 되나요?
A
AFS의 확정 진단을 받은 증례 중 수술을 시행하지 않은 경우의 결과 데이터는 제한적입니다. Banifatemi et al.(2024)의 증례 보고에서는 보호자의 거부로 수술이 시행되지 않았습니다1). 일반적으로 치료하지 않을 경우 각막 내피 부전, 저안압, 망막 박리 등의 진행이 우려됩니다. Tsai et al.의 보고에서는 수술을 받은 모든 증례에서 시력 개선이 확인되었으며, 조기 중재의 중요성이 강조되고 있습니다1).
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”무홍채증 섬유화 증후군의 정확한 발병 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 여러 증거를 통해 홍채 뿌리가 섬유화의 시작점이라는 것이 지지되고 있습니다.
조직병리학적 소견
섹션 제목: “조직병리학적 소견”Tsai et al의 병리학적 분석에서는 다음이 확인되었다1).
- 섬유성 조직의 기원 : 흔적적 홍채 뿌리에서 유래한 섬유성 조직
- 막의 성상 : 치밀한 저세포성 섬유성 막, 혈관 분포 부족
- 면역조직화학 : 2예에서 T세포와 대식세포 소수 → 염증이 주원인이 아님을 시사(1예에서는 염증세포 존재)
- 전자현미경 : 미성숙 콜라겐 다발과 성숙 섬유의 혼재. 신경교세포·각막내피세포·수정체상피세포는 없음
Banifatemi et al.(2024)는 “섬유성 막은 만성 포도막염에서 수술 후 안내렌즈 주변막과 유사하지만, 염증을 동반하지 않는다는 점에서 다르다”고 언급했다1).
추정되는 발병 기전
섹션 제목: “추정되는 발병 기전”두 가지 메커니즘이 제안되고 있다.
기계적 자극 가설
안내 장치가 잔여 홍채 조직 또는 미성숙 홍채 혈관에 접촉하여 막 형성의 발판을 제공한다는 설1). 이는 무홍채증 섬유화 증후군이 안내렌즈, 튜브 션트, 인공 홍채 등 다양한 안내 장치와 관련하여 발생한다는 임상 사실과 일치한다.
PAX6 변이 관련 Wnt 신호 상승 가설
PAX6는 Wnt 신호를 음성적으로 조절하는 전사 인자입니다. PAX6 변이로 인한 Wnt 신호의 만성적 항진이 안내 섬유화 소인을 형성한다는 설입니다1). Wang 등은 마우스 모델 연구에서 PAX6 반접합체 부전(haploPAX6)이 수술을 받지 않은 눈에서도 야생형에 비해 섬유화 전 상태를 유발함을 확인했습니다1).
Peters 이상 등 다른 선천 전안부 이상에서도 유사한 진행성 섬유화가 보고되어, PAX6 변이가 광범위하게 섬유화 소인과 관련됨이 시사됩니다1).
7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)”후KPro막과 무홍채증 섬유화 증후군의 연관성
섹션 제목: “후KPro막과 무홍채증 섬유화 증후군의 연관성”무홍채증 눈에서 Boston KPro type 1 삽입 후 후방 KPro막 형성률은 6166%로, 비무홍채증 눈(26.739%)보다 훨씬 높습니다1).
Yang et al은 이러한 높은 후KPro막 형성이 무홍채증 섬유화 증후군의 한 표현형일 가능성을 지적하고 있습니다1). 한편 Muzychuk et al은 무홍채증이 Boston KPro 수술 후 시력 상실의 중요한 위험 인자임을 보고했습니다1).
인공 홍채 삽입과 무홍채증 섬유화 증후군
섹션 제목: “인공 홍채 삽입과 무홍채증 섬유화 증후군”Romano 등에 의한 인공 홍채 삽입의 체계적 검토에서는 Figueredo와 Snyder의 96안 무홍채증 연구에서 무홍채증 섬유화 증후군 발생률이 3.1%였다고 보고되었습니다1). 인공 홍채 삽입은 안내 렌즈 및 튜브 션트와 마찬가지로 안내 기기로 기능하므로 무홍채증 섬유화 증후군 발생의 잠재적 위험이 있습니다.
무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘 연구
섹션 제목: “무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘 연구”Wang 등의 마우스 모델 연구는 무홍채증 섬유화 증후군의 분자 메커니즘 규명을 위한 최초의 체계적 연구 중 하나입니다1). Wnt 신호 경로의 선택적 억제가 향후 치료 표적이 될 가능성이 시사되었으나 임상 적용에는 이르지 못했습니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Banifatemi M, Razeghinejad R, Salouti R, Abolfathzadeh N. Aniridic fibrosis syndrome in a child with Ahmed glaucoma valve: Report of a case and review of the literature. J Curr Ophthalmol. 2024;36:453-6. doi:10.4103/joco.joco_155_24.
- Bakhtiari P, Chan C, Welder JD, de la Cruz J, Holland EJ, Djalilian AR. Surgical and visual outcomes of the type I Boston Keratoprosthesis for the management of aniridic fibrosis syndrome in congenital aniridia. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):967-971.e2. PMID: 22265154.
- Adam MP, Bick S, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, et al. PAX6-Related Aniridia. . 1993. PMID: 20301534.