Синдром фиброза при аниридии (aniridic fibrosis syndrome, AFS) — редкое осложнение, возникающее у пациентов с врожденной аниридией после внутриглазных операций1).
Из рудиментарного корня радужки формируется фиброзная мембрана, которая может распространяться на интраокулярную линзу, цилиарное тело и переднюю сетчатку. В 2005 году Tsai и соавторы впервые описали 7 глаз у 6 пациентов как «синдром прогрессирующего фиброза переднего сегмента после операции при врожденной аниридии»1). По состоянию на отчет Banifatemi et al. (2024), в мире зарегистрировано всего 19 случаев1).
Врожденная аниридия — это панокулярное заболевание, характеризующееся частичным или полным отсутствием ткани радужки1).
Частота встречаемости составляет от 1:64 000 до 1:96 0001). В 90% случаев причиной являются мутации гена PAX6 (11p13), наследование — аутосомно-доминантное (с высокой пенетрантностью)1). Две трети случаев семейные, одна треть — спорадические1).
При врожденной аниридии, помимо дефекта радужки, наблюдаются различные глазные осложнения.
| Глазные осложнения | Частота |
|---|---|
| Истощение стволовых клеток роговицы, помутнение роговицы | 78–96% |
| Синдром сухого глаза | 56–95% |
| Нистагм | 64–95% |
| Гипоплазия макулы | 79–86% |
| Катаракта | 50–85% |
| Глаукома | 46–70% |
| Смещение хрусталика | 42% |
| Гипоплазия зрительного нерва | 11–29% |
Острота зрения обычно ограничена до 20/100–20/2001). Из-за слабости цинновых связок имплантация интраокулярной линзы требует осторожного подхода.
Продукт гена PAX6 расположен рядом с геном-супрессором опухолей WT1 на хромосоме 11p13, что может приводить к синдрому смежных генов — синдрому WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы, умственная отсталость).
Синдром фиброза аниридии развивается после внутриглазной хирургии, но является редким осложнением, возникающим не у всех пациентов. Систематический обзор имплантации искусственной радужки показал частоту 3,1%1), а механизм развития полностью не изучен.
Основной жалобой при синдроме фиброза аниридии является безболезненное, постепенное снижение остроты зрения по сравнению с исходным уровнем1). Из-за отсутствия боли обращение за медицинской помощью часто задерживается. На поздних стадиях внимательные пациенты могут заметить наличие мембраны.
Ранние признаки
Фиброзная мембрана, берущая начало от корня радужки: при биомикроскопии можно увидеть мембрану, формирующуюся от рудиментарного корня радужки. Часто она влияет на интраокулярную линзу.
Переднее смещение интраокулярной линзы: из-за натяжения мембраны интраокулярная линза смещается кпереди, при прогрессировании может контактировать с роговицей.
Признаки прогрессирующей стадии
Гипотония: возникает при распространении мембраны, покрывающей цилиарное тело. В случае, описанном Banifatemi et al., ВГД правого глаза составило 0 мм рт. ст.1).
Эндотелиальная недостаточность роговицы: в конечном итоге приводит к отеку всей роговицы и повреждению эндотелия. В том же случае наблюдался тотальный отек роговицы1).
Отслойка сетчатки: может возникнуть при распространении мембраны на переднюю часть сетчатки.
В случае, описанном Banifatemi et al. (девочка 3 лет, через 2 года после двусторонней имплантации клапана Ахмеда), в правом глазу были отмечены следующие признаки1):
Гипотония возникает из-за того, что фиброзная мембрана покрывает цилиарное тело, нарушая его функцию и снижая продукцию водянистой влаги1). Отек роговицы вызывается контактом интраокулярной линзы с роговицей или повреждением эндотелия роговицы вследствие гипотонии.
Этиология синдрома фиброза при аниридии неизвестна. Однако все описанные случаи развивались после внутриглазных операций.
К факторам риска относятся:
Операции в анамнезе у 7 глаз 6 пациентов по Tsai et al.1): 7 глаз — катаракта с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы, 6 — трубчатые шунты, 4 — кератопластика. У 9 пациентов Bakhtiari et al.1): все — катаракта с имплантацией интраокулярной линзы, 7 — трубчатые шунты, 7 — кератопластика/аллотрансплантация лимба роговицы.
Предложены две теории механизма развития:
Примечательно, что рецидивирующий прогрессирующий фиброз был описан у 8-месячного ребенка после автоматической эндотелиальной кератопластики с отслойкой десцеметовой мембраны (DSAEK)1), что предполагает возможность развития без внутриглазных устройств.
Диагноз синдрома фиброза при аниридии устанавливается на основании клинического наблюдения у пациентов с врожденной аниридией и внутриглазными операциями в анамнезе.
Регулярная биомикроскопия с щелевой лампой является основой диагностики1). Позволяет выявить фиброзную мембрану, исходящую от корня радужки и окружающую интраокулярную линзу. На ранних стадиях, когда роговица прозрачна, возможна детальная оценка переднего отрезка глаза.
Это незаменимое исследование при помутнении оптических сред переднего отрезка, например, при помутнении роговицы1).
В сообщении Banifatemi et al. ультразвуковая биомикроскопия проводилась под местной анестезией хлоралгидратом, что позволило выявить толстую фиброзную мембрану, идущую от корня радужки к задней части катарактального хрусталика1).
Необходимо дифференцировать следующие заболевания:
Лечение синдрома фиброза при аниридии в основном хирургическое. Ранняя диагностика и вмешательство улучшают зрительный прогноз1).
Для предотвращения дальнейшего роста мембраны и разрушения тканей рекомендуется ранняя хирургическая мембранэктомия с помощью сквозной кератопластики (penetrating keratoplasty, PKP).
Из 7 глаз 6 пациентов в исследовании Tsai et al 5 прошли операцию1):
Tsai et al (первичное сообщение)
Хирургическая техника: сквозная кератопластика + мембранэктомия. В некоторых случаях дополнительно проводилась экстракция/замена интраокулярной линзы.
Рецидивы: рецидивы наблюдались только у пациентов, перенесших экстракцию/замену интраокулярной линзы. Сделан вывод, что одновременное удаление интраокулярной линзы эффективно для предотвращения рецидивов.
Зрительные результаты: улучшение зрения отмечено во всех 5 прооперированных случаях1).
Bakhtiari et al (9 случаев)
Хирургическая техника: всем пациентам имплантирован Boston KPro type 1 (первично или вторично). У 7 из 9 пациентов проведена экстракция интраокулярной линзы, у 8 — витрэктомия.
Послеоперационные осложнения: задняя KPro-мембрана — 5 глаз, супрахориоидальное кровоизлияние — 1 глаз, тракционная отслойка сетчатки — 1 глаз.
Результаты остроты зрения: улучшение во всех случаях с дооперационного уровня ручного движения/светоощущения до послеоперационного 20/200–2/5001).
Бостонская кератопротеза типа 1 является жизнеспособным вариантом лечения, не связанным с рецидивом синдрома фиброза при аниридии1). KPro располагается вдали от корня радужки (места начала поражения), что, как считается, снижает стимуляцию радужки.
Однако следует отметить, что при аниридических глазах частота образования задней KPro-мембраны высока (61–66%). Она значительно выше, чем при неаниридических глазах (26,7–39%)1), и эта задняя KPro-мембрана может быть одним из фенотипов синдрома фиброза при аниридии1).
По данным Dyer et al., выживаемость Boston KPro type 1 при аниридических глазах составила 83,3% (среднее наблюдение 58,7 месяца), по данным Shah et al. — 87% (наблюдение 54 месяца)1).
Bakhtiari et al. рекомендуют для предотвращения рецидива не ограничиваться передней витрэктомией, а проводить полную витрэктомию1).
Данные об исходах без хирургического вмешательства при подтвержденном диагнозе AFS ограничены. В отчете Banifatemi et al. (2024) операция не проводилась из-за отказа родителей1). В целом, без лечения существует риск прогрессирования эндотелиальной недостаточности роговицы, гипотонии, отслойки сетчатки и т.д. В отчете Tsai et al. у всех прооперированных пациентов отмечено улучшение зрения, что подчеркивает важность раннего вмешательства1).
Точный механизм развития синдрома фиброза при аниридии остается невыясненным, однако множественные данные свидетельствуют о том, что корень радужки является исходной точкой фиброза.
При патологоанатомическом анализе, проведенном Tsai et al, были подтверждены следующие данные1).
Banifatemi et al. (2024) отмечают, что «фиброзная мембрана сходна с послеоперационной мембраной вокруг интраокулярной линзы при хроническом увеите, но отличается отсутствием воспаления»1).
Было предложено два механизма.
Гипотеза механической стимуляции
Согласно одной из теорий, внутриглазное устройство контактирует с остаточной радужной тканью или незрелыми сосудами радужки, создавая основу для формирования мембраны1). Это согласуется с клиническим фактом, что синдром фиброза при аниридии развивается в связи с различными внутриглазными устройствами, такими как интраокулярные линзы, трубчатые шунты и искусственная радужка.
Гипотеза повышения Wnt-сигналинга, связанного с мутацией PAX6
PAX6 является фактором транскрипции, отрицательно регулирующим Wnt-сигнализацию. Согласно теории 1), хроническая активация Wnt-сигнализации из-за мутации PAX6 формирует предрасположенность к фиброзу в глазу. Wang и другие в исследовании на мышиной модели подтвердили, что гаплонедостаточность PAX6 (haploPAX6) даже в неоперированных глазах индуцирует префиброзное состояние по сравнению с диким типом 1).
Прогрессирующий фиброз, аналогичный описанному, также сообщался при других врожденных аномалиях переднего сегмента, таких как аномалия Петерса, что позволяет предположить, что мутации PAX6 широко связаны с предрасположенностью к фиброзу 1).
—
Частота образования задней кератопротезной мембраны после имплантации Boston KPro type 1 при аниридии составляет 61–66%, что значительно превышает аналогичный показатель у пациентов без аниридии (26,7–39%) 1).
Yang et al. указывают, что высокая частота образования задней кератопротезной мембраны может быть фенотипом синдрома фиброза при аниридии 1). В то же время Muzychuk et al. сообщили, что аниридия является важным фактором риска потери зрения после операции Boston KPro 1).
В систематическом обзоре имплантации искусственной радужки, проведенном Romano et al, сообщается, что в исследовании аниридии Figueredo и Snyder на 96 глазах частота синдрома фиброза аниридии составила 3,1% 1). Поскольку имплантация искусственной радужки функционирует как внутриглазное устройство, аналогично интраокулярной линзе и трубчатому шунту, она несет потенциальный риск развития синдрома фиброза аниридии.
Исследование на мышиной модели Wang и соавторов является одним из первых систематических исследований, направленных на выяснение молекулярных механизмов синдрома фиброза при аниридии 1). Хотя предполагается, что селективное ингибирование сигнального пути Wnt может стать потенциальной терапевтической мишенью в будущем, клинического применения пока не достигнуто.
