Синдром фиброза при аниридии (aniridic fibrosis syndrome, AFS) — редкое осложнение, возникающее после внутриглазных операций у пациентов с врожденной аниридией (congenital aniridia)1).
Фиброзная мембрана формируется из рудиментарного корня радужки (rudimentary iris root) и может распространяться на интраокулярную линзу, цилиарное тело и переднюю сетчатку. В 2005 году Tsai и соавторы впервые описали 7 глаз у 6 пациентов как «прогрессирующий синдром переднесегментного фиброза после операции при врожденной аниридии»1). На момент публикации основного отчета о случае (Banifatemi et al. 2024) в мире зарегистрировано всего 19 случаев1).
Врожденная аниридия — это панокулярное заболевание, характеризующееся частичным или полным отсутствием ткани радужки1).
Частота встречаемости составляет от 1:64 000 до 1:96 0001). В 90% случаев заболевание вызвано мутациями в гене PAX6 (11p13), наследование — аутосомно-доминантное с высокой пенетрантностью1). Две трети случаев являются семейными, одна треть — спорадическими1).
При врожденной аниридии помимо отсутствия радужки наблюдаются различные глазные осложнения.
| Глазные осложнения | Частота |
|---|---|
| Истощение стволовых клеток роговицы, помутнение роговицы | 78–96% |
| Синдром сухого глаза | 56–95% |
| Нистагм | 64–95% |
| Гипоплазия макулы | 79–86% |
| Катаракта | 50–85% |
| Глаукома | 46–70% |
| Эктопия хрусталика | 42% |
| Гипоплазия зрительного нерва | 11–29% |
Острота зрения обычно ограничена до 20/100–20/200 1). Из-за слабости цинновых связок имплантация интраокулярной линзы требует осторожного подхода.
Продукт гена PAX6 расположен рядом с геном-супрессором опухоли WT1 на хромосоме 11p13, что может приводить к синдрому WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы, умственная отсталость) как синдрому смежных генов.
Синдром фиброза аниридии развивается после внутриглазной хирургии, но является редким осложнением, возникающим не во всех случаях. Систематический обзор имплантации искусственной радужки сообщает о частоте 3,1% 1), а механизм развития полностью не изучен.
Основной жалобой при синдроме фиброза аниридии является безболезненное, постепенное снижение остроты зрения по сравнению с исходным уровнем1). Из-за отсутствия боли обращение к врачу часто задерживается. На поздних стадиях внимательные пациенты могут заметить наличие мембраны.
Ранние находки
Фиброзная мембрана, исходящая из корня радужки: при биомикроскопии можно увидеть мембрану, формирующуюся из рудиментарного корня радужки. Часто она затрагивает интраокулярную линзу.
Переднее смещение интраокулярной линзы: из-за тракции мембраны интраокулярная линза смещается кпереди, при прогрессировании может контактировать с роговицей.
Находки на поздней стадии
Гипотония: возникает из-за распространения мембраны, покрывающей цилиарное тело. В данном случае зафиксировано ВГД правого глаза = 0 мм рт. ст.1).
Недостаточность эндотелия роговицы: в конечном итоге приводит к отеку всей роговицы и повреждению эндотелия. В данном случае наблюдался тотальный отек роговицы1).
Отслойка сетчатки: может возникнуть при распространении мембраны на переднюю сетчатку.
В случае, описанном Banifatemi et al. (девочка 3 лет, через 2 года после двусторонней имплантации клапана Ахмеда), на правом глазу были отмечены следующие находки1).
Гипотония возникает из-за снижения продукции водянистой влаги, вызванного покрытием цилиарного тела фиброзной мембраной и нарушением его функции 1). Отёк роговицы вызывается контактом интраокулярной линзы с роговицей или повреждением эндотелия роговицы на фоне гипотонии.
Этиология синдрома фиброза при аниридии неизвестна. Однако все описанные случаи развивались после внутриглазных операций.
К факторам риска относятся:
Tsai et al сообщают о 7 глазах у 6 пациентов с историей операций1): 7 глаз с хирургией катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы, 6 глаз с трубчатым шунтом, 4 глаза с трансплантацией роговицы. Bakhtiari et al сообщают о 9 случаях1): все случаи с хирургией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы, 7 случаев с трубчатым шунтом, 7 случаев с трансплантацией роговицы/лимбальной аллотрансплантацией.
Что касается механизма развития, было предложено две теории.
Примечательно, что рецидивирующий прогрессирующий фиброз был зарегистрирован у 8-месячного ребенка после десцеметовой мембранной эндотелиальной кератопластики (DSAEK)1), что предполагает возможность развития без внутриглазных устройств.
Диагноз синдрома фиброза при аниридии ставится на основании клинического наблюдения у пациентов с врожденной аниридией, имеющих в анамнезе внутриглазные операции.
Регулярная биомикроскопия с щелевой лампой является основой диагностики1). Позволяет выявить фиброзную мембрану, исходящую от корня радужки и окружающую интраокулярную линзу. На ранних стадиях, когда роговица прозрачна, возможна детальная оценка переднего отрезка глаза.
Это незаменимое исследование при помутнении оптических сред переднего отрезка, например, при помутнении роговицы1).
В данном случае под анестезией гидратом хлора была проведена ультразвуковая биомикроскопия, которая выявила толстую фиброзную мембрану, простирающуюся от корня радужки до задней части хрусталика с катарактой1).
Необходимо дифференцировать следующие заболевания.
Лечение синдрома фиброза при аниридии в основном хирургическое. Ранняя диагностика и вмешательство улучшают зрительный прогноз1).
Для предотвращения дальнейшего роста мембраны и разрушения тканей рекомендуется ранняя хирургическая мембранэктомия с помощью сквозной кератопластики (ПКП).
У 5 из 7 глаз (6 пациентов) в исследовании Tsai et al, которым была проведена операция1):
Tsai et al (первичное сообщение)
Хирургическая техника: сквозная кератопластика + мембранэктомия. В некоторых случаях сочетанная экстракция/замена интраокулярной линзы.
Рецидивы: рецидивы отмечены только в случаях с экстракцией/заменой интраокулярной линзы. Сделан вывод, что одновременная экстракция интраокулярной линзы эффективна для предотвращения рецидива.
Результаты остроты зрения: улучшение остроты зрения отмечено во всех 5 прооперированных случаях1).
Bakhtiari et al (9 случаев)
Хирургическая техника: всем пациентам имплантирован Boston KPro type 1 (первично или вторично). У 7 из 9 случаев проведена экстракция интраокулярной линзы, у 8 — витрэктомия.
Послеоперационные осложнения: задняя KPro-мембрана (5 глаз), супрахориоидальное кровоизлияние (1 глаз), тракционная отслойка сетчатки (1 глаз).
Результаты зрения: улучшение у всех пациентов с ручного счета до светоощущения до 20/200–2/500 после операции1).
Бостонская искусственная роговица типа 1 является жизнеспособным вариантом лечения, не связанным с рецидивом синдрома фиброза при аниридии1). KPro располагается вдали от корня радужки (места начала поражения), что, как считается, снижает раздражение радужки.
Однако следует отметить, что в глазах с аниридией часто (61–66%) образуется ретропротезная мембрана. Этот показатель значительно выше, чем в глазах без аниридии (26,7–39%)1), и такая мембрана может быть одним из проявлений синдрома фиброза при аниридии1).
По данным Dyer et al, сохранность Boston KPro type 1 в глазах с аниридией составила 83,3% (среднее наблюдение 58,7 месяца), а по данным Shah et al — 87% (наблюдение 54 месяца)1).
Bakhtiari et al рекомендуют для предотвращения рецидива не ограничиваться передней витрэктомией, а проводить полную витрэктомию1).
Данные об исходах у пациентов с подтвержденным диагнозом АФС, которым не проводилась операция, ограничены. В данном клиническом случае (Banifatemi et al. 2024) операция не проводилась из-за отказа родителей1). В целом, без лечения существует риск прогрессирования эндотелиальной недостаточности роговицы, гипотонии, отслойки сетчатки и других осложнений. В отчете Tsai et al у всех пациентов, перенесших операцию, наблюдалось улучшение зрения, что подчеркивает важность раннего вмешательства1).
Точный механизм развития синдрома фиброза при аниридии не выяснен, однако множественные данные свидетельствуют о том, что корень радужки является исходной точкой фиброза.
При патологическом анализе, проведенном Tsai et al, были подтверждены следующие данные1).
Banifatemi et al. (2024) отмечают, что «фиброзная мембрана сходна с послеоперационной мембраной вокруг интраокулярной линзы при хроническом увеите, но отличается отсутствием воспаления»1).
Было предложено два механизма.
Гипотеза механического раздражения
Согласно этой гипотезе, внутриглазное устройство контактирует с рудиментарной тканью радужки или незрелыми сосудами радужки, создавая основу для образования мембраны1). Это согласуется с клиническим фактом, что синдром фиброза при аниридии развивается в связи с различными внутриглазными устройствами, такими как интраокулярные линзы, трубчатые шунты и искусственная радужка.
Гипотеза повышения Wnt-сигнализации, связанного с мутацией PAX6
PAX6 является фактором транскрипции, негативно регулирующим Wnt-сигнализацию. Согласно этой гипотезе, хроническое усиление Wnt-сигнализации из-за мутации PAX6 формирует предрасположенность к фиброзу внутри глаза1). Wang и коллеги в исследовании на мышиной модели показали, что гаплонедостаточность PAX6 (haploPAX6) индуцирует префиброзное состояние даже в неоперированных глазах по сравнению с диким типом1).
Прогрессирующий фиброз, аналогичный описанному, также сообщался при других врожденных аномалиях переднего сегмента, таких как аномалия Петерса, что позволяет предположить, что мутации PAX6 широко связаны с предрасположенностью к фиброзу1).
Частота образования задней KPro-мембраны после имплантации Boston KPro type 1 при аниридии составляет 61–66%, что значительно превышает аналогичный показатель у пациентов без аниридии (26,7–39%) 1).
Yang et al. указывают, что высокая частота образования задней KPro-мембраны может быть фенотипом синдрома фиброза при аниридии1). С другой стороны, Muzychuk et al. сообщили, что аниридия является важным фактором риска потери зрения после операции Boston KPro1).
В систематическом обзоре имплантации искусственной радужки, проведенном Romano et al, сообщается, что в исследовании аниридии Figueredo и Snyder с участием 96 глаз частота синдрома фиброза при аниридии составила 3,1% 1). Поскольку имплантация искусственной радужки функционирует как внутриглазное устройство, аналогично интраокулярной линзе и трубчатому шунту, она несет потенциальный риск развития синдрома фиброза при аниридии.
Исследование на мышиной модели Wang и коллег является одним из первых систематических исследований, направленных на выяснение молекулярного механизма синдрома фиброза при аниридии 1). Хотя предполагается, что селективное ингибирование сигнального пути Wnt может стать потенциальной терапевтической мишенью в будущем, клинического применения пока не достигнуто.
