Das aniridische Fibrose-Syndrom (AFS) ist eine seltene Komplikation, die bei Patienten mit kongenitaler Aniridie nach intraokularen Eingriffen auftritt 1).
Aus der rudimentären Iriswurzel kann sich eine fibröse Membran bilden, die sich auf die Intraokularlinse, den Ziliarkörper und die vordere Netzhaut ausdehnen kann. Im Jahr 2005 berichteten Tsai et al. erstmals über 7 Augen von 6 Patienten als „progressives anteriores Fibrose-Syndrom nach Operation bei kongenitaler Aniridie“ 1). Zum Zeitpunkt des diesem Artikel zugrunde liegenden Fallberichts (Banifatemi et al. 2024) waren weltweit nur 19 Fälle dokumentiert 1).
Die kongenitale Aniridie ist eine panophthalmale Erkrankung, die durch einen teilweisen bis vollständigen Verlust des Irisgewebes gekennzeichnet ist 1).
Die Inzidenz wird mit 1:64.000 bis 1:96.000 angegeben 1). 90% der Fälle werden durch Mutationen im PAX6-Gen (11p13) verursacht, der Erbgang ist autosomal-dominant (hohe Penetranz) 1). Zwei Drittel der Fälle sind familiär, ein Drittel sporadisch 1).
Neben dem Irisdefekt treten bei der kongenitalen Aniridie vielfältige okuläre Komplikationen auf.
| Okuläre Komplikationen | Häufigkeit |
|---|---|
| Hornhautstammzellverarmung und Hornhauttrübung | 78–96% |
| Trockenes Auge | 56–95% |
| Nystagmus | 64–95% |
| Makulahypoplasie | 79–86% |
| Katarakt | 50–85 % |
| Glaukom | 46–70 % |
| Linsenluxation | 42 % |
| Optikushypoplasie | 11–29 % |
Die Sehschärfe ist normalerweise auf etwa 20/100 bis 20/200 eingeschränkt 1). Aufgrund der Schwäche der Zonulafasern ist eine Intraokularlinse nur mit Vorsicht indiziert.
Das PAX6-Genprodukt liegt neben dem Tumorsuppressorgen WT1 auf Chromosom 11p13, und als Contiguous-Gen-Syndrom kann das WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, urogenitale Anomalien, geistige Behinderung) auftreten.
Das Aniridie-Fibrose-Syndrom tritt nach intraokularen Eingriffen auf, ist jedoch eine seltene Komplikation, die nicht bei allen Fällen vorkommt. Eine systematische Übersicht zur Implantation künstlicher Iris berichtet eine Inzidenz von 3,1 % 1); der Entstehungsmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt.
Das Hauptsymptom des Aniridie-Fibrose-Syndroms ist eine schmerzlose, allmähliche Verschlechterung des Sehvermögens im Vergleich zum Ausgangswert 1). Da es schmerzfrei ist, wird die ärztliche Konsultation oft verzögert. In fortgeschrittenen Stadien können aufmerksame Patienten das Vorhandensein einer Membran bemerken.
Frühbefunde
Fibröse Membran, die vom Iriswurzelrest ausgeht: Mit der Spaltlampe kann eine Membran nachgewiesen werden, die sich vom rudimentären Iriswurzelrest bildet. Sie betrifft häufig die Intraokularlinse.
Vorwärtsverlagerung der Intraokularlinse: Durch den Zug der Membran bewegt sich die Intraokularlinse nach vorne und kann bei Fortschreiten die Hornhaut berühren.
Fortgeschrittene Befunde
Hypotonie: Entsteht, wenn die Membran den Ziliarkörper bedeckt. In diesem Fall wurde ein IOD von 0 mmHg am rechten Auge gemessen 1).
Hornhautendothelversagen: Letztendlich führt es zu einem generalisierten Hornhautödem und Endothelschaden. In diesem Fall wurde ein totales Hornhautödem festgestellt 1).
Netzhautablösung: Kann auftreten, wenn sich die Membran auf die vordere Netzhaut ausdehnt.
In dem von Banifatemi et al. berichteten Fall (3-jähriges Mädchen, 2 Jahre nach bilateraler Ahmed-Glaukomventil-Operation) wurden am rechten Auge folgende Befunde festgestellt1):
Eine niedrige Augeninnendruck entsteht, wenn eine fibröse Membran den Ziliarkörper bedeckt und dessen Funktion beeinträchtigt, was zu einer verminderten Kammerwasserproduktion führt 1). Ein Hornhautödem wird durch Kontakt der Intraokularlinse mit der Hornhaut oder durch eine Schädigung des Hornhautendothels infolge eines niedrigen Augeninnendrucks verursacht.
Die Ätiologie des Aniridie-Fibrose-Syndroms ist unbekannt. Allerdings traten alle berichteten Fälle nach intraokularen Eingriffen auf.
Zu den Risikofaktoren gehören:
Tsai et al. berichteten über 7 Augen von 6 Patienten mit Operationsvorgeschichte1): 7 Augen mit Kataraktoperation und Hinterkammerlinse, 6 mit Tube-Shunt, 4 mit Hornhauttransplantation. Bakhtiari et al. berichteten über 9 Fälle1): alle mit Kataraktoperation und Intraokularlinsenimplantation, 7 mit Tube-Shunt, 7 mit Hornhauttransplantation/limbaler Allotransplantation.
Zum Entstehungsmechanismus werden zwei Theorien diskutiert.
Bemerkenswerterweise wurde auch bei einem 8 Monate alten Kind nach Descemet-Membran-Endothel-Keratoplastik (DSAEK) eine rezidivierende progressive Fibrose berichtet1), was darauf hindeutet, dass die Erkrankung auch ohne intraokulare Geräte auftreten kann.
Die Diagnose des Aniridie-Fibrose-Syndroms erfolgt durch klinische Beobachtung bei Patienten mit kongenitaler Aniridie und vorheriger intraokularer Operation.
Die regelmäßige Spaltlampenuntersuchung ist die Grundlage der Diagnose1). Dabei kann eine fibröse Membran sichtbar werden, die von der Iriswurzel ausgeht und die Intraokularlinse umhüllt. In einem frühen Stadium, wenn die Hornhaut noch klar ist, ist eine detaillierte Beurteilung des vorderen Augenabschnitts möglich.
Diese Untersuchung ist unverzichtbar, wenn Trübungen der optischen Medien des vorderen Augenabschnitts wie Hornhauttrübungen vorliegen1).
In diesem Fall wurde unter Chloralhydrat-Anästhesie eine Ultraschallbiomikroskopie durchgeführt, die eine dicke fibröse Membran von der Iriswurzel bis zum hinteren Teil der Kataraktlinse zeigte1).
Folgende Erkrankungen müssen abgegrenzt werden:
Die Behandlung des Aniridie-Fibrose-Syndroms basiert auf chirurgischen Eingriffen. Eine frühzeitige Diagnose und Intervention verbessern die Sehprognose 1).
Um ein weiteres Wachstum der Membran und Gewebezerstörung zu verhindern, wird eine frühe chirurgische Membranektomie mittels perforierender Keratoplastik (PKP) empfohlen.
In der Studie von Tsai et al. an 7 Augen von 6 Patienten wurden 5 Fälle operiert 1):
Tsai et al (Erstbericht)
Operationsmethode: Vollschicht-Keratoplastik + Membranektomie. Bei einigen Fällen gleichzeitige Explantation/Austausch der Intraokularlinse.
Rezidivsituation: Rezidive wurden nur bei Fällen mit Explantation/Austausch der Intraokularlinse festgestellt. Die gleichzeitige Explantation der Intraokularlinse wird als wirksam zur Rezidivprävention angesehen.
Sehschärfeergebnisse: Bei allen 5 operierten Fällen wurde eine Verbesserung der Sehschärfe festgestellt1).
Bakhtiari et al (9 Fälle)
Operationsmethode: Bei allen Fällen wurde ein Boston KPro Typ 1 implantiert (primär oder sekundär). Bei 7 von 9 Fällen wurde die Intraokularlinse explantiert, bei 8 Fällen eine Vitrektomie durchgeführt.
Postoperative Komplikationen: Retroprothetische Membran bei 5 Augen, Aderhautblutung bei 1 Auge, Traktionsamotio bei 1 Auge.
Sehergebnisse: Verbesserung von präoperativ Handbewegungen bis Lichtwahrnehmung auf postoperativ 20/200 bis 2/500 in allen Fällen1).
Die Boston-Keratoprothese Typ 1 ist eine praktikable Behandlungsoption, die nicht mit einem Wiederauftreten des Aniridie-Fibrose-Syndroms in Verbindung gebracht wurde1). Da die KPro entfernt von der Iriswurzel (dem Ausgangspunkt der Läsion) platziert wird, wird angenommen, dass sie die Iris weniger reizt.
Es ist jedoch zu beachten, dass bei aniriden Augen eine retroprothetische Membran (RPM) mit hoher Rate (61–66 %) auftritt. Diese Rate ist signifikant höher als bei nicht-aniriden Augen (26,7–39 %)1), und diese RPM könnte ebenfalls eine Manifestation des Aniridie-Fibrose-Syndroms sein1).
Die Erhaltungsrate der Boston-KPro Typ 1 bei aniriden Augen betrug laut Dyer et al. 83,3 % (mittlere Nachbeobachtungszeit 58,7 Monate) und laut Shah et al. 87 % (Nachbeobachtungszeit 54 Monate)1).
Bakhtiari et al. empfehlen zur Rezidivprophylaxe nicht nur eine vordere Vitrektomie, sondern eine komplette Vitrektomie1).
Daten zum Verlauf ohne Operation bei bestätigter AFS sind begrenzt. In diesem Fallbericht (Banifatemi et al. 2024) wurde aufgrund der Ablehnung der Eltern keine Operation durchgeführt 1). Allgemein wird bei fehlender Behandlung ein Fortschreiten von Hornhautendothelinsuffizienz, Hypotonie und Netzhautablösung befürchtet. Im Bericht von Tsai et al. zeigte sich bei allen operierten Fällen eine Sehverbesserung, was die Bedeutung einer frühzeitigen Intervention unterstreicht 1).
Der genaue Pathomechanismus des Aniridie-Fibrose-Syndroms ist noch ungeklärt, aber mehrere Hinweise deuten darauf hin, dass die Iriswurzel der Ausgangspunkt der Fibrose ist.
Die pathologische Analyse von Tsai et al. ergab Folgendes1).
Banifatemi et al. (2024) stellen fest: „Die fibröse Membran ähnelt der postoperativen Membran um Intraokularlinsen bei chronischer Uveitis, unterscheidet sich jedoch durch das Fehlen einer Entzündung“1).
Es werden zwei Mechanismen vorgeschlagen.
Hypothese der mechanischen Reizung
Diese besagt, dass der Kontakt eines intraokularen Geräts mit rudimentärem Irisgewebe oder unreifen Irisgefäßen ein Gerüst für die Membranbildung bietet1). Dies stimmt mit der klinischen Beobachtung überein, dass das Aniridie-Fibrose-Syndrom im Zusammenhang mit verschiedenen intraokularen Geräten wie Intraokularlinsen, Tubus-Shunts und künstlichen Iriden auftritt.
Hypothese des erhöhten Wnt-Signalwegs im Zusammenhang mit PAX6-Mutation
PAX6 ist ein Transkriptionsfaktor, der den Wnt-Signalweg negativ reguliert. Eine chronische Überaktivierung des Wnt-Signalwegs durch PAX6-Mutationen soll eine Prädisposition für intraokulare Fibrose schaffen1). Wang et al. zeigten in Mausmodellen, dass PAX6-Haploinsuffizienz (haploPAX6) auch in nicht operierten Augen im Vergleich zum Wildtyp einen präfibrotischen Zustand induziert1).
Auch bei anderen angeborenen Vorderabschnittsanomalien wie der Peters-Anomalie wurde eine ähnliche progressive Fibrose berichtet, was darauf hindeutet, dass PAX6-Mutationen allgemein mit einer Fibrose-Prädisposition verbunden sind1).
Die Rate der retroprothetischen Membranbildung nach Boston-KPro-Typ-1-Implantation in aniriden Augen beträgt 61–66 %, was deutlich höher ist als in nicht-aniriden Augen (26,7–39 %) 1).
Yang et al. weisen darauf hin, dass diese hohe Rate der retroprothetischen Membranbildung ein Phänotyp des Aniridie-Fibrose-Syndroms sein könnte 1). Muzychuk et al. berichteten, dass Aniridie ein signifikanter Risikofaktor für Sehverlust nach Boston-KPro-Operation ist 1).
In einer systematischen Übersicht von Romano et al. zur künstlichen Irisimplantation wurde in der Studie von Figueredo und Snyder an 96 aniriden Augen eine Inzidenz des Aniridie-Fibrose-Syndroms von 3,1 % berichtet 1). Da die künstliche Irisimplantation wie Intraokularlinsen und Tubusshunts als intraokulares Gerät fungiert, birgt sie ein potenzielles Risiko für die Entwicklung eines Aniridie-Fibrose-Syndroms.
Die Mausmodellstudie von Wang et al. ist eine der ersten systematischen Studien zur Aufklärung der molekularen Mechanismen des Aniridie-Fibrose-Syndroms 1). Eine selektive Hemmung des Wnt-Signalwegs könnte ein zukünftiges therapeutisches Ziel darstellen, wurde jedoch noch nicht klinisch angewendet.
