Hội chứng xơ hóa vô mống mắt (aniridic fibrosis syndrome, AFS) là một biến chứng hiếm gặp xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn ở bệnh nhân vô mống mắt bẩm sinh (congenital aniridia)1).
Một màng xơ hình thành từ gốc mống mắt thô sơ (rudimentary iris root) và có thể lan rộng đến thủy tinh thể nhân tạo, thể mi và võng mạc trước. Năm 2005, Tsai và cộng sự lần đầu tiên báo cáo 7 mắt của 6 bệnh nhân là “hội chứng xơ hóa tiền phòng tiến triển sau phẫu thuật ở bệnh vô mống mắt bẩm sinh”1). Tính đến thời điểm báo cáo ca bệnh nền tảng của bài viết này (Banifatemi et al. 2024), số ca được báo cáo trên toàn thế giới chỉ là 19 trường hợp1).
Vô mống mắt bẩm sinh là một bệnh toàn nhãn cầu đặc trưng bởi thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn mô mống mắt1).
Tần suất mắc bệnh được ước tính là 1:64.000 đến 1:96.0001). 90% trường hợp là do đột biến gen PAX6 (11p13), với kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường (tỷ lệ thâm nhập cao)1). 2/3 tổng số ca là gia đình, 1/3 là lẻ tẻ1).
Vô mống mắt bẩm sinh ngoài thiếu hụt mống mắt còn biểu hiện nhiều biến chứng mắt khác.
| Biến chứng mắt | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Suy giảm tế bào gốc giác mạc, đục giác mạc | 78–96% |
| Khô mắt | 56–95% |
| Rung giật nhãn cầu | 64–95% |
| Giảm sản hoàng điểm | 79–86% |
| Đục thủy tinh thể | 50–85% |
| Glôcôm | 46–70% |
| Lệch thể thủy tinh | 42% |
| Giảm sản thần kinh thị | 11–29% |
Thị lực thường bị giới hạn ở mức 20/100 đến 20/200 1). Do sự yếu kém của dây chằng Zinn, việc đặt thủy tinh thể nhân tạo cần được cân nhắc thận trọng.
Sản phẩm gen PAX6 nằm liền kề với gen ức chế khối u WT1 trên nhiễm sắc thể 11p13, và có thể biểu hiện hội chứng WAGR (khối u Wilms, thiếu mống mắt, dị tật cơ quan sinh dục-tiết niệu, chậm phát triển trí tuệ) như một hội chứng gen liền kề.
Hội chứng xơ hóa thiếu mống mắt phát triển sau phẫu thuật nội nhãn, nhưng là biến chứng hiếm gặp, không xảy ra ở tất cả các trường hợp. Một tổng quan hệ thống về cấy ghép mống mắt nhân tạo báo cáo tỷ lệ mắc là 3,1% 1), và cơ chế phát triển vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.
Triệu chứng chính của hội chứng xơ hóa vô mống mắt là giảm thị lực không đau, tiến triển từ từ so với đường cơ sở 1). Vì không đau nên bệnh nhân thường đến khám muộn. Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân tinh ý có thể nhận thấy sự hiện diện của màng.
Dấu hiệu sớm
Màng xơ từ gốc mống mắt: Có thể thấy màng hình thành từ gốc mống mắt còn sót lại dưới kính hiển vi đèn khe. Thường ảnh hưởng đến thủy tinh thể nhân tạo.
Lệch thủy tinh thể nhân tạo ra trước: Do màng co kéo, thủy tinh thể nhân tạo di chuyển ra trước, khi tiến triển có thể chạm vào giác mạc.
Dấu hiệu giai đoạn tiến triển
Nhãn áp thấp: Do màng lan rộng bao phủ thể mi. Trong trường hợp này, nhãn áp mắt phải ghi nhận 0 mmHg 1).
Suy nội mô giác mạc: Cuối cùng dẫn đến phù nề toàn bộ giác mạc và tổn thương nội mô. Trong trường hợp này, ghi nhận phù toàn bộ giác mạc 1).
Bong võng mạc: Có thể xảy ra khi màng phát triển về phía võng mạc trước.
Trong trường hợp được Banifatemi và cộng sự báo cáo (bé gái 3 tuổi, 2 năm sau phẫu thuật Ahmed glaucoma valve hai mắt), mắt phải có các dấu hiệu sau 1).
Nhãn áp thấp xảy ra do màng xơ bao phủ thể mi, làm suy giảm chức năng thể mi và giảm sản xuất thủy dịch 1). Phù giác mạc là do thấu kính nội nhãn tiếp xúc với giác mạc hoặc tổn thương nội mô giác mạc kèm theo nhãn áp thấp.
Nguyên nhân của hội chứng xơ hóa vô mống mắt chưa rõ. Tuy nhiên, tất cả các trường hợp được báo cáo đều khởi phát sau phẫu thuật nội nhãn.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Tsai và cộng sự báo cáo 7 mắt của 6 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật1): 7 mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể có kèm thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng, 6 mắt đặt ống dẫn lưu, 4 mắt ghép giác mạc. Bakhtiari và cộng sự báo cáo 9 trường hợp1): tất cả đều phẫu thuật đục thủy tinh thể và đặt thủy tinh thể nhân tạo, 7 trường hợp đặt ống dẫn lưu, 7 trường hợp ghép giác mạc/ghép đồng loại rìa giác mạc.
Hai giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh.
Đáng chú ý, xơ hóa tiến triển tái phát cũng đã được báo cáo ở một trẻ 8 tháng tuổi sau phẫu thuật tách màng Descemet và ghép nội mô giác mạc tự động (DSAEK)1), cho thấy khả năng khởi phát mà không cần thiết bị nội nhãn.
Chẩn đoán hội chứng xơ hóa vô mống mắt được thực hiện dựa trên quan sát lâm sàng ở bệnh nhân vô mống mắt bẩm sinh có tiền sử phẫu thuật nội nhãn.
Khám bằng đèn khe định kỳ là cơ bản của chẩn đoán1). Có thể thấy màng xơ phát sinh từ gốc mống mắt và bao quanh thủy tinh thể nhân tạo. Ở giai đoạn sớm khi giác mạc còn trong suốt, có thể đánh giá chi tiết tiền phòng.
Đây là xét nghiệm không thể thiếu khi có đục môi trường tiền phòng như đục giác mạc1).
Trong trường hợp này, siêu âm sinh hiển vi được thực hiện dưới gây mê bằng cloral hydrat, xác nhận một màng xơ dày từ chân mống mắt đến phần sau của thủy tinh thể đục do đục thủy tinh thể1).
Cần phân biệt với các bệnh sau:
Điều trị hội chứng xơ hóa vô mống mắt chủ yếu là can thiệp phẫu thuật. Chẩn đoán và can thiệp sớm giúp cải thiện tiên lượng thị lực1).
Để ngăn ngừa sự phát triển thêm của màng và phá hủy mô, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ màng sớm thông qua ghép giác mạc xuyên thấu (penetrating keratoplasty, PKP).
Trong số 7 mắt của 6 bệnh nhân trong nghiên cứu của Tsai et al, 5 trường hợp đã được phẫu thuật1):
Tsai et al (báo cáo đầu tiên)
Phương pháp phẫu thuật: Ghép giác mạc toàn bộ + cắt màng. Một số trường hợp kết hợp lấy/thay thủy tinh thể nhân tạo.
Tình trạng tái phát: Chỉ ghi nhận tái phát ở các trường hợp đã lấy/thay thủy tinh thể nhân tạo. Kết luận rằng lấy đồng thời thủy tinh thể nhân tạo có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.
Kết quả thị lực: Cả 5 trường hợp được phẫu thuật đều cải thiện thị lực1).
Bakhtiari et al (9 trường hợp)
Phương pháp phẫu thuật: Tất cả các trường hợp đều được cấy Boston KPro type 1 (lần đầu hoặc lần hai). Trong 9 trường hợp, 7 trường hợp lấy thủy tinh thể nhân tạo, 8 trường hợp cắt dịch kính.
Biến chứng sau phẫu thuật: Màng sau KPro 5 mắt, xuất huyết hắc mạc trên 1 mắt, bong võng mạc co kéo 1 mắt.
Kết quả thị lực: Từ mức phân biệt tay trước mắt đến cảm nhận ánh sáng trước phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều cải thiện lên 20/200 đến 2/500 sau phẫu thuật1).
Giác mạc nhân tạo Boston type 1 là một lựa chọn điều trị khả thi không liên quan đến tái phát hội chứng xơ hóa vô mống mắt1). KPro được đặt xa vị trí gốc bệnh (chân mống mắt), do đó được cho là ít kích thích mống mắt hơn.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng màng sau KPro xảy ra với tỷ lệ cao (61–66%) ở mắt vô mống mắt. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với mắt không vô mống mắt (26,7–39%)1), và màng sau KPro này có thể là một kiểu hình của hội chứng xơ hóa vô mống mắt1).
Theo Dyer và cộng sự, tỷ lệ giữ được Boston KPro type 1 ở mắt vô mống mắt là 83,3% (theo dõi trung bình 58,7 tháng), và theo Shah và cộng sự là 87% (theo dõi 54 tháng)1).
Bakhtiari và cộng sự khuyến nghị cắt dịch kính hoàn toàn thay vì chỉ cắt dịch kính trước để ngăn tái phát1).
Dữ liệu về kết quả ở các trường hợp được chẩn đoán xác định AFS nhưng không phẫu thuật còn hạn chế. Trong báo cáo ca này (Banifatemi et al. 2024), phụ huynh từ chối nên không phẫu thuật1). Nói chung, nếu không điều trị, có nguy cơ tiến triển suy nội mô giác mạc, nhãn áp thấp, bong võng mạc. Báo cáo của Tsai et al cho thấy tất cả các trường hợp được phẫu thuật đều cải thiện thị lực, nhấn mạnh tầm quan trọng của can thiệp sớm1).
Cơ chế bệnh sinh chính xác của hội chứng xơ hóa vô mống mắt chưa được làm sáng tỏ, nhưng nhiều bằng chứng ủng hộ rằng gốc mống mắt là điểm khởi đầu của xơ hóa.
Phân tích bệnh lý của Tsai et al đã xác nhận những điều sau đây1).
Banifatemi et al. (2024) cho biết “màng xơ tương tự như màng quanh thủy tinh thể sau phẫu thuật trong viêm màng bồ đào mạn tính, nhưng khác ở chỗ không kèm viêm”1).
Hai cơ chế đã được đề xuất.
Giả thuyết kích thích cơ học
Giả thuyết cho rằng thiết bị nội nhãn tiếp xúc với mô mống mắt dấu vết hoặc mạch máu mống mắt chưa trưởng thành, tạo ra giàn giáo cho sự hình thành màng 1). Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng rằng hội chứng xơ hóa vô mống mắt xảy ra liên quan đến các thiết bị nội nhãn khác nhau như thủy tinh thể nhân tạo, ống shunt, và mống mắt nhân tạo.
Giả thuyết tăng tín hiệu Wnt liên quan đột biến PAX6
PAX6 là yếu tố phiên mã điều hòa âm tính tín hiệu Wnt. Giả thuyết cho rằng sự tăng mãn tính tín hiệu Wnt do đột biến PAX6 tạo ra khuynh hướng xơ hóa trong mắt 1). Wang và cộng sự đã xác nhận trong nghiên cứu trên mô hình chuột rằng tình trạng thiếu hụt một bản sao PAX6 (haploPAX6) gây ra trạng thái tiền xơ hóa ngay cả ở mắt chưa phẫu thuật so với loại hoang dã 1).
Xơ hóa tiến triển tương tự cũng đã được báo cáo trong các bất thường tiền phòng bẩm sinh khác như bất thường Peters, cho thấy đột biến PAX6 có liên quan rộng rãi đến khuynh hướng xơ hóa 1).
Tỷ lệ hình thành màng sau KPro sau khi cấy Boston KPro type 1 ở mắt vô mống mắt là 61–66%, cao hơn đáng kể so với mắt không vô mống mắt (26,7–39%)1).
Yang và cộng sự đã chỉ ra rằng sự hình thành màng sau KPro với tỷ lệ cao này có thể là một kiểu hình của hội chứng xơ hóa vô mống mắt 1). Trong khi đó, Muzychuk và cộng sự báo cáo rằng vô mống mắt là yếu tố nguy cơ quan trọng gây mất thị lực sau phẫu thuật Boston KPro 1).
Trong bài tổng quan hệ thống về cấy ghép mống mắt nhân tạo của Romano và cộng sự, nghiên cứu về 96 mắt mất mống mắt của Figueredo và Snyder báo cáo tỷ lệ mắc hội chứng xơ hóa mất mống mắt là 3,1% 1). Vì cấy ghép mống mắt nhân tạo hoạt động như một thiết bị nội nhãn tương tự như thủy tinh thể nhân tạo và ống shunt, nó có nguy cơ tiềm ẩn gây ra hội chứng xơ hóa mất mống mắt.
Nghiên cứu trên mô hình chuột của Wang là một trong những nghiên cứu có hệ thống đầu tiên nhằm làm sáng tỏ cơ chế phân tử của hội chứng xơ hóa vô mống mắt 1). Việc ức chế chọn lọc con đường tín hiệu Wnt được cho là có tiềm năng trở thành mục tiêu điều trị trong tương lai, nhưng chưa được ứng dụng lâm sàng.
