Hội chứng xơ hóa vô mống mắt (aniridic fibrosis syndrome, AFS) là biến chứng hiếm gặp xảy ra sau phẫu thuật nội nhãn ở bệnh nhân vô mống mắt bẩm sinh (congenital aniridia)1).
Màng xơ hình thành từ gốc mống mắt thô sơ (rudimentary iris root) và có thể lan đến thủy tinh thể nhân tạo, thể mi và võng mạc trước. Năm 2005, Tsai và cộng sự lần đầu báo cáo 7 mắt của 6 bệnh nhân là “hội chứng xơ hóa tiền phòng tiến triển sau phẫu thuật ở vô mống mắt bẩm sinh”1). Tính đến báo cáo ca bệnh của Banifatemi và cộng sự (2024), số ca báo cáo trên toàn thế giới chỉ là 19 trường hợp1).
Vô mống mắt bẩm sinh là bệnh toàn nhãn cầu đặc trưng bởi thiếu hụt một phần đến hoàn toàn mô mống mắt1).
Tần suất mắc là 1:64.000 đến 1:96.0001). 90% trường hợp do đột biến gen PAX6 (11p13), di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (tính thâm nhập cao)1). 2/3 tổng số ca có tính gia đình, 1/3 là lẻ tẻ1).
Trong bệnh vô mống mắt bẩm sinh, ngoài khiếm khuyết mống mắt còn có nhiều biến chứng mắt khác.
| Biến chứng mắt | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Suy kiệt tế bào gốc giác mạc, đục giác mạc | 78–96% |
| Khô mắt | 56–95% |
| Rung giật nhãn cầu | 64–95% |
| Giảm sản hoàng điểm | 79–86% |
| Đục thủy tinh thể | 50–85% |
| Glôcôm | 46–70% |
| Lệch thủy tinh thể | 42% |
| Giảm sản thần kinh thị | 11–29% |
Thị lực thường bị giới hạn ở mức 20/100 đến 20/2001). Do sự yếu kém của dây chằng Zinn, việc đặt thủy tinh thể nhân tạo cần được cân nhắc thận trọng.
Sản phẩm gen PAX6 nằm liền kề với gen ức chế khối u WT1 trên nhiễm sắc thể 11p13, và có thể biểu hiện hội chứng WAGR (khối u Wilms, vô mống mắt, bất thường sinh dục-tiết niệu, chậm phát triển trí tuệ) như một hội chứng gen liền kề.
Hội chứng xơ hóa vô mống mắt phát triển sau phẫu thuật nội nhãn, nhưng là biến chứng hiếm gặp, không xảy ra ở tất cả bệnh nhân. Một tổng quan hệ thống về cấy ghép mống mắt nhân tạo báo cáo tỷ lệ mắc là 3,1%1), và cơ chế phát sinh vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.
Triệu chứng chính của hội chứng xơ hóa vô mống mắt là giảm thị lực tiến triển, không đau so với ban đầu1). Vì không kèm đau nên bệnh nhân thường đến khám muộn. Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân tinh ý có thể nhận thấy sự hiện diện của màng.
Dấu hiệu sớm
Màng xơ có nguồn gốc từ chân mống mắt: Có thể quan sát thấy màng hình thành từ chân mống mắt dấu vết dưới kính hiển vi đèn khe. Thường ảnh hưởng đến thủy tinh thể nhân tạo.
Lệch thủy tinh thể nhân tạo ra phía trước: Do sự co kéo của màng, thủy tinh thể nhân tạo di chuyển về phía trước, khi tiến triển có thể tiếp xúc với giác mạc.
Dấu hiệu giai đoạn tiến triển
Nhãn áp thấp: Xảy ra khi màng lan rộng bao phủ thể mi. Trong trường hợp báo cáo của Banifatemi et al., nhãn áp mắt phải được ghi nhận là 0 mmHg1).
Suy nội mô giác mạc: Cuối cùng dẫn đến phù toàn bộ giác mạc và tổn thương nội mô. Trong cùng báo cáo, ghi nhận phù toàn bộ giác mạc1).
Bong võng mạc: Có thể xảy ra khi màng lan rộng đến võng mạc phía trước.
Trong trường hợp do Banifatemi et al. báo cáo (bé gái 3 tuổi, 2 năm sau phẫu thuật Ahmed glaucoma valve hai mắt), mắt phải có các dấu hiệu sau1):
Nhãn áp thấp xảy ra do màng xơ bao phủ thể mi, làm suy giảm chức năng thể mi và giảm sản xuất thủy dịch1). Phù giác mạc gây ra do thủy tinh thể nhân tạo tiếp xúc giác mạc hoặc tổn thương nội mô giác mạc kèm nhãn áp thấp.
Nguyên nhân của hội chứng xơ hóa vô mống mắt vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, tất cả các trường hợp được báo cáo đều khởi phát sau phẫu thuật nội nhãn.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
Tiền sử phẫu thuật của 7 mắt ở 6 bệnh nhân theo Tsai et al1): 7 mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể kèm thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng, 6 mắt đặt ống dẫn lưu, 4 mắt ghép giác mạc. 9 trường hợp của Bakhtiari et al1): Tất cả đều phẫu thuật đục thủy tinh thể kèm đặt thủy tinh thể nhân tạo, 7 trường hợp đặt ống dẫn lưu, 7 trường hợp ghép giác mạc/ghép đồng loài rìa giác mạc.
Về cơ chế khởi phát, có hai giả thuyết được đề xuất.
Đáng chú ý, xơ hóa tiến triển tái phát cũng đã được báo cáo ở một trẻ 8 tháng tuổi sau phẫu thuật ghép nội mô giác mạc tự động bóc tách màng Descemet (DSAEK)1), cho thấy khả năng khởi phát mà không cần thiết bị nội nhãn.
Chẩn đoán hội chứng xơ hóa vô mống mắt được thực hiện dựa trên quan sát lâm sàng ở bệnh nhân vô mống mắt bẩm sinh có tiền sử phẫu thuật nội nhãn.
Khám bằng đèn khe định kỳ là cơ bản của chẩn đoán1). Có thể xác định màng xơ phát sinh từ gốc mống mắt và bao quanh thủy tinh thể nhân tạo. Ở giai đoạn sớm khi giác mạc còn trong suốt, có thể đánh giá chi tiết phần trước nhãn cầu.
Đây là xét nghiệm không thể thiếu khi có đục môi trường phần trước nhãn cầu như đục giác mạc1).
Trong báo cáo của Banifatemi et al., siêu âm sinh hiển vi được thực hiện dưới gây mê bằng cloral hydrat, xác nhận màng xơ dày từ gốc mống mắt đến phía sau thủy tinh thể đục do đục thủy tinh thể1).
Cần phân biệt với các bệnh sau:
Điều trị hội chứng xơ hóa vô mống mắt chủ yếu là can thiệp phẫu thuật. Chẩn đoán và can thiệp sớm giúp cải thiện tiên lượng thị lực1).
Để ngăn ngừa sự phát triển thêm của màng và phá hủy mô, nên thực hiện phẫu thuật cắt màng sớm qua ghép giác mạc xuyên thấu (PKP).
Trong số 7 mắt của 6 bệnh nhân trong nghiên cứu của Tsai et al, 5 trường hợp được phẫu thuật1):
Tsai et al (báo cáo đầu tiên)
Kỹ thuật phẫu thuật: Ghép giác mạc xuyên thấu + cắt màng. Một số trường hợp kết hợp lấy/thay thủy tinh thể nhân tạo.
Tình trạng tái phát: Chỉ ghi nhận tái phát ở các trường hợp có lấy/thay thủy tinh thể nhân tạo. Kết luận rằng lấy thủy tinh thể nhân tạo đồng thời có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.
Kết quả thị lực: Cả 5 trường hợp được phẫu thuật đều cải thiện thị lực1).
Bakhtiari et al (9 trường hợp)
Kỹ thuật phẫu thuật: Tất cả các trường hợp đều được cấy Boston KPro type 1 (lần đầu hoặc thứ cấp). Trong số 9 trường hợp, 7 trường hợp lấy thủy tinh thể nhân tạo, 8 trường hợp cắt dịch kính.
Biến chứng sau phẫu thuật: Màng sau KPro ở 5 mắt, xuất huyết hắc mạc trên ở 1 mắt, bong võng mạc co kéo ở 1 mắt.
Kết quả thị lực: Từ thị lực đếm ngón tay đến nhận biết ánh sáng trước phẫu thuật, cải thiện lên 20/200 đến 2/500 ở tất cả các trường hợp sau phẫu thuật1).
Giác mạc nhân tạo kiểu Boston type 1 là một lựa chọn điều trị khả thi không liên quan đến tái phát hội chứng xơ hóa vô mống mắt1). KPro được đặt xa vị trí gốc mống mắt (điểm khởi phát tổn thương), do đó được cho là ít kích thích mống mắt hơn.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ở mắt vô mống mắt, tỷ lệ hình thành màng sau KPro cao (61–66%). Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với mắt có mống mắt (26,7–39%)1), và màng sau KPro này có thể là một kiểu hình của hội chứng xơ hóa vô mống mắt1).
Theo Dyer và cộng sự, tỷ lệ giữ Boston KPro type 1 ở mắt vô mống mắt là 83,3% (theo dõi trung bình 58,7 tháng); Shah và cộng sự báo cáo 87% (theo dõi 54 tháng)1).
Bakhtiari và cộng sự khuyến nghị cắt dịch kính toàn bộ thay vì chỉ cắt dịch kính trước để ngăn tái phát1).
Dữ liệu về kết quả ở các trường hợp được chẩn đoán xác định AFS nhưng không phẫu thuật còn hạn chế. Trong báo cáo ca bệnh của Banifatemi và cộng sự (2024), phụ huynh từ chối phẫu thuật nên không can thiệp1). Nhìn chung, nếu không điều trị, có nguy cơ tiến triển suy nội mô giác mạc, nhãn áp thấp, bong võng mạc. Báo cáo của Tsai và cộng sự ghi nhận tất cả các trường hợp được phẫu thuật đều cải thiện thị lực, nhấn mạnh tầm quan trọng của can thiệp sớm1).
Cơ chế bệnh sinh chính xác của hội chứng xơ hóa vô căn mống mắt vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng nhiều bằng chứng ủng hộ rằng gốc mống mắt là điểm khởi đầu của quá trình xơ hóa.
Phân tích bệnh lý của Tsai et al đã xác nhận những điều sau đây1).
Banifatemi et al. (2024) cho biết “màng xơ tương tự như màng quanh thủy tinh thể sau phẫu thuật trong viêm màng bồ đào mạn tính, nhưng khác ở chỗ không kèm viêm”1).
Hai cơ chế đã được đề xuất.
Giả thuyết kích thích cơ học
Giả thuyết cho rằng thiết bị nội nhãn tiếp xúc với mô mống mắt dấu vết hoặc mạch máu mống mắt chưa trưởng thành, tạo ra giàn đỡ cho sự hình thành màng 1). Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng rằng hội chứng xơ hóa vô mống mắt phát triển liên quan đến các thiết bị nội nhãn khác nhau như thủy tinh thể nhân tạo, ống shunt, và mống mắt nhân tạo.
Giả thuyết tăng tín hiệu Wnt liên quan đột biến PAX6
PAX6 là một yếu tố phiên mã điều hòa âm tính tín hiệu Wnt. Có giả thuyết cho rằng sự kích hoạt mãn tính của tín hiệu Wnt do đột biến PAX6 tạo ra khuynh hướng xơ hóa trong mắt1). Wang và cộng sự đã xác nhận trong nghiên cứu trên mô hình chuột rằng tình trạng thiếu hụt một bản sao PAX6 (haploPAX6) gây ra trạng thái tiền xơ hóa ngay cả ở mắt chưa phẫu thuật so với chuột hoang dại1).
Xơ hóa tiến triển tương tự cũng đã được báo cáo trong các bất thường tiền phòng bẩm sinh khác như bất thường Peters, và cho thấy đột biến PAX6 có liên quan rộng rãi đến yếu tố xơ hóa 1).
Tỷ lệ hình thành màng sau KPro sau khi cấy Boston KPro type 1 ở mắt vô mống mắt là 61–66%, cao hơn đáng kể so với mắt không vô mống mắt (26,7–39%) 1).
Yang et al. chỉ ra rằng tỷ lệ cao hình thành màng sau KPro có thể là một kiểu hình của hội chứng xơ hóa vô mống mắt 1). Trong khi đó, Muzychuk et al. báo cáo rằng vô mống mắt là yếu tố nguy cơ quan trọng gây mất thị lực sau phẫu thuật Boston KPro 1).
Trong tổng quan hệ thống về cấy ghép mống mắt nhân tạo của Romano và cộng sự, nghiên cứu về bệnh vô mống mắt trên 96 mắt của Figueredo và Snyder báo cáo tỷ lệ mắc hội chứng xơ hóa vô mống mắt là 3,1% 1). Vì cấy ghép mống mắt nhân tạo hoạt động như một thiết bị nội nhãn tương tự như thấu kính nội nhãn và ống dẫn lưu, nó có nguy cơ tiềm ẩn gây ra hội chứng xơ hóa vô mống mắt.
Nghiên cứu trên mô hình chuột của Wang và cộng sự là một trong những nghiên cứu có hệ thống đầu tiên nhằm làm sáng tỏ cơ chế phân tử của hội chứng xơ hóa vô mống mắt 1). Việc ức chế chọn lọc con đường tín hiệu Wnt được gợi ý là mục tiêu điều trị tiềm năng trong tương lai, nhưng chưa được ứng dụng lâm sàng.
