A síndrome de fibrose anirídica (aniridic fibrosis syndrome, AFS) é uma complicação rara que ocorre em pacientes com aniridia congênita (congenital aniridia) após cirurgia intraocular1).
Uma membrana fibrosa forma-se a partir do rudimento da raiz da íris (rudimentary iris root) e pode se estender para a lente intraocular, corpo ciliar e retina anterior. Em 2005, Tsai et al. relataram pela primeira vez 7 olhos de 6 pacientes como “síndrome de fibrose progressiva do segmento anterior após cirurgia em aniridia congênita”1). Até o relato de caso de Banifatemi et al. (2024), apenas 19 casos haviam sido relatados mundialmente1).
A aniridia congênita é uma doença pan-ocular caracterizada por ausência parcial ou total do tecido da íris1).
A incidência é de 1:64.000 a 1:96.0001). Noventa por cento dos casos são devidos a mutações no gene PAX6 (11p13), com herança autossômica dominante (alta penetrância)1). Dois terços dos casos são familiares e um terço são esporádicos1).
Na aniridia congênita, além da ausência da íris, ocorrem várias complicações oculares.
| Complicações oculares | Incidência |
|---|---|
| Deficiência de células-tronco límbicas e opacidade corneana | 78–96% |
| Olho seco | 56–95% |
| Nistagmo | 64–95% |
| Hipoplasia macular | 79–86% |
| Catarata | 50–85% |
| Glaucoma | 46–70% |
| Deslocamento do cristalino | 42% |
| Hipoplasia do nervo óptico | 11–29% |
A acuidade visual geralmente é limitada a 20/100 a 20/2001). Devido à fragilidade das zônulas de Zinn, a lente intraocular requer indicação cautelosa.
O produto do gene PAX6 é adjacente ao gene supressor tumoral WT1 no cromossomo 11p13, podendo apresentar-se como síndrome de genes contíguos, a síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias, deficiência intelectual).
A síndrome de fibrose da aniridia ocorre após cirurgia intraocular, mas é uma complicação rara que não acontece em todos os casos. Uma revisão sistemática de implantes de íris artificial relatou uma incidência de 3,1%1), e o mecanismo de desenvolvimento não foi completamente elucidado.
A principal queixa na síndrome de fibrose da aniridia é a diminuição indolor e progressiva da acuidade visual em relação à linha de base1). Como é indolor, a consulta tende a ser tardia. Em estágios avançados, pacientes observadores podem notar a presença da membrana.
Achados precoces
Membrana fibrosa originada na raiz da íris: Uma membrana formada a partir da raiz da íris rudimentar pode ser observada na lâmpada de fenda. Frequentemente afeta a lente intraocular.
Deslocamento anterior da lente intraocular: A tração da membrana desloca a lente intraocular para frente, podendo entrar em contato com a córnea em casos avançados.
Achados em estágio avançado
Hipotonia ocular: Ocorre quando a membrana se estende sobre o corpo ciliar. No caso relatado por Banifatemi et al., a PIO do olho direito foi registrada como 0 mmHg1).
Falência endotelial da córnea: Eventualmente leva a edema e dano endotelial em toda a córnea. No mesmo relato, foi observado edema corneano total1).
Descolamento de retina: Pode ocorrer quando a membrana se estende para a retina anterior.
No caso relatado por Banifatemi et al. (menina de 3 anos, 2 anos após implante bilateral de válvula de Ahmed), os seguintes achados foram observados no olho direito1):
A hipotonia ocorre porque a membrana fibrosa cobre o corpo ciliar, prejudicando sua função e reduzindo a produção de humor aquoso1). O edema corneano é causado pelo contato da lente intraocular com a córnea ou por dano endotelial associado à hipotonia.
A etiologia da síndrome de fibrose da aniridia é desconhecida. No entanto, todos os casos relatados ocorreram após cirurgia intraocular.
Os fatores de risco incluem:
Histórico cirúrgico de 7 olhos em 6 pacientes de Tsai et al.1): cirurgia de catarata com lente intraocular de câmara posterior em 7 olhos, tubo de derivação em 6 olhos, transplante de córnea em 4 olhos. Nos 9 casos de Bakhtiari et al.1): todos com cirurgia de catarata + implante de lente intraocular, tubo de derivação em 7 casos, transplante de córnea/transplante alogênico de limbo em 7 casos.
Duas teorias foram propostas para o mecanismo de desenvolvimento:
Notavelmente, fibrose progressiva recorrente foi relatada em um bebê de 8 meses após ceratoplastia endotelial automatizada com descolamento da membrana de Descemet (DSAEK)1), sugerindo que pode ocorrer mesmo sem dispositivos intraoculares.
O diagnóstico da síndrome de fibrose da aniridia é feito por observação clínica em pacientes com aniridia congênita e histórico de cirurgia intraocular.
O exame regular com lâmpada de fenda é fundamental para o diagnóstico1). É possível identificar uma membrana fibrosa que se origina da raiz da íris e envolve a lente intraocular. Se a córnea estiver transparente no início, uma avaliação detalhada do segmento anterior é possível.
É um exame essencial quando há opacidade dos meios do segmento anterior, como opacidade corneana1).
No relato de Banifatemi et al., a biomicroscopia ultrassônica foi realizada sob anestesia com hidrato de cloral, confirmando uma membrana fibrosa espessa que se estendia da raiz da íris até a parte posterior do cristalino com catarata1).
É necessário diferenciar das seguintes doenças:
O tratamento da síndrome de fibrose da aniridia é centrado na intervenção cirúrgica. O diagnóstico e a intervenção precoces podem melhorar o prognóstico visual 1).
Para prevenir a proliferação adicional da membrana e a destruição tecidual, recomenda-se a membranectomia cirúrgica precoce por meio de ceratoplastia penetrante (PKP).
Dos 7 olhos de 6 pacientes de Tsai et al, 5 foram submetidos à cirurgia 1):
Tsai et al (relato inicial)
Técnica cirúrgica: Ceratoplastia penetrante + membranectomia. Em alguns casos, foi realizada remoção/substituição do LIO concomitantemente.
Recorrência: A recorrência foi observada apenas nos casos que não foram submetidos à remoção/substituição do LIO. Concluiu-se que a remoção simultânea do LIO é eficaz na prevenção da recorrência.
Resultados visuais: Melhora da acuidade visual foi observada em todos os 5 casos operados 1).
Bakhtiari et al (9 casos)
Técnica cirúrgica: Boston KPro tipo 1 foi implantado em todos os casos (primário ou secundário). Em 7 dos 9 casos, foi realizada remoção do LIO, e em 8 casos, vitrectomia.
Complicações pós-operatórias: membrana retro-KPro em 5 olhos, hemorragia supracoroideia em 1 olho, descolamento de retina tracional em 1 olho.
Resultados visuais: melhora em todos os casos, de percepção de luz/movimento de mãos pré-operatória para 20/200 a 2/500 pós-operatório1).
A córnea artificial tipo Boston tipo 1 é uma opção de tratamento viável, sem associação comprovada com recorrência da síndrome de fibrose da aniridia1). A KPro é posicionada longe da raiz da íris (local de origem da lesão), acreditando-se que cause menos estímulo à íris.
No entanto, deve-se notar que a formação de membrana retro-KPro ocorre em alta taxa (61-66%) em olhos com aniridia. Essa taxa é significativamente maior do que em olhos sem aniridia (26,7-39%)1), e essa membrana retro-KPro pode ser uma manifestação da síndrome de fibrose da aniridia1).
A taxa de retenção do Boston KPro tipo 1 em olhos com aniridia foi de 83,3% (seguimento médio de 58,7 meses) por Dyer et al, e 87% (seguimento de 54 meses) por Shah et al1).
Bakhtiari et al recomendam vitrectomia total em vez de apenas vitrectomia anterior para prevenir recorrência1).
Os dados sobre o desfecho em casos com diagnóstico confirmado de AFS que não foram submetidos a cirurgia são limitados. No relato de caso de Banifatemi et al. (2024), a cirurgia não foi realizada devido à recusa dos pais1). Em geral, a falta de tratamento levanta preocupações sobre progressão para insuficiência endotelial da córnea, hipotonia e descolamento de retina. O relato de Tsai et al. mostrou melhora visual em todos os casos operados, enfatizando a importância da intervenção precoce1).
O mecanismo exato de início da síndrome de fibrose da aniridia ainda não é conhecido, mas várias evidências sugerem que a raiz da íris é o ponto de partida da fibrose.
A análise patológica por Tsai et al confirmou o seguinte1).
Banifatemi et al. (2024) afirmam que “a membrana fibrosa é semelhante à membrana peri-lente intraocular pós-operatória na uveíte crônica, mas difere por não estar associada à inflamação”1).
Dois mecanismos foram propostos.
Hipótese do estímulo mecânico
A teoria de que o dispositivo intraocular, ao entrar em contato com tecido iridiano residual ou vasos iridianos imaturos, fornece um arcabouço para a formação de membranas 1). Isso é consistente com o fato clínico de que a síndrome de fibrose anirídica se desenvolve em associação com diferentes dispositivos intraoculares, como lentes intraoculares, shunts tubulares e íris artificiais.
Hipótese de elevação da sinalização Wnt associada à mutação PAX6
PAX6 é um fator de transcrição que regula negativamente a sinalização Wnt. Acredita-se que a ativação crônica da via Wnt devido a mutações no PAX6 forme uma predisposição à fibrose intraocular 1). Wang e colegas, em estudos com modelos murinos, confirmaram que a haploinsuficiência do PAX6 (haploPAX6) induz um estado pré-fibrótico mesmo em olhos não operados, em comparação com o tipo selvagem 1).
Anormalidades congênitas do segmento anterior, como a anomalia de Peters, também apresentam fibrose progressiva semelhante, sugerindo que mutações no PAX6 estão amplamente associadas à predisposição à fibrose 1).
A taxa de formação de membrana retroprotética após implante de Boston KPro tipo 1 em olhos com aniridia é de 61 a 66%, superando significativamente a de olhos sem aniridia (26,7 a 39%) 1).
Yang et al. sugerem que esta alta taxa de formação de membrana retroprotética pode ser um fenótipo da síndrome de fibrose da aniridia 1). Por outro lado, Muzychuk et al. relataram que a aniridia é um fator de risco significativo para perda de visão após cirurgia de KPro de Boston 1).
Na revisão sistemática de implante de íris artificial por Romano et al, o estudo de aniridia com 96 olhos de Figueredo e Snyder relatou uma incidência de 3,1% da síndrome de fibrose da aniridia 1). Como o implante de íris artificial funciona como um dispositivo intraocular, semelhante a lentes intraoculares e shunts tubulares, ele apresenta risco potencial para o desenvolvimento da síndrome de fibrose da aniridia.
O estudo em modelo de camundongos de Wang et al. é um dos primeiros estudos sistemáticos para elucidar o mecanismo molecular da síndrome de fibrose da aniridia1). A inibição seletiva da via de sinalização Wnt foi sugerida como um potencial alvo terapêutico futuro, mas ainda não foi aplicada clinicamente.
