A síndrome de fibrose anirídica (aniridic fibrosis syndrome, AFS) é uma complicação rara que ocorre após cirurgia intraocular em pacientes com aniridia congênita (congenital aniridia)1).
Uma membrana fibrosa se forma a partir da raiz iridiana rudimentar (rudimentary iris root) e pode se estender para a lente intraocular, corpo ciliar e retina anterior. Em 2005, Tsai et al. relataram pela primeira vez 7 olhos de 6 pacientes como “síndrome de fibrose progressiva do segmento anterior após cirurgia em aniridia congênita”1). Até o relato de caso que fundamenta este artigo (Banifatemi et al. 2024), havia apenas 19 casos relatados mundialmente1).
A aniridia congênita é uma doença panocular caracterizada pela ausência parcial ou total do tecido da íris1).
A incidência é de 1:64.000 a 1:96.0001). 90% dos casos são devidos a mutações no gene PAX6 (11p13), com herança autossômica dominante (alta penetrância)1). Dois terços dos casos são familiares e um terço são esporádicos1).
Na aniridia congênita, além da ausência da íris, ocorrem várias complicações oculares.
| Complicações oculares | Incidência |
|---|---|
| Deficiência de células-tronco da córnea / Opacidade corneana | 78–96% |
| Olho seco | 56–95% |
| Nistagmo | 64–95% |
| Hipoplasia macular | 79–86% |
| Catarata | 50–85% |
| Glaucoma | 46–70% |
| Deslocamento do cristalino | 42% |
| Hipoplasia do nervo óptico | 11–29% |
A acuidade visual geralmente é limitada a 20/100 a 20/2001). Devido à fragilidade das zônulas de Zinn, a lente intraocular requer indicação cautelosa.
O produto do gene PAX6 é adjacente ao gene supressor tumoral WT1 no cromossomo 11p13, podendo apresentar-se como síndrome de WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias, deficiência intelectual) como uma síndrome de genes contíguos.
A síndrome de fibrose da aniridia ocorre após cirurgia intraocular, mas é uma complicação rara que não acontece em todos os casos. Uma revisão sistemática do implante de íris artificial relatou uma incidência de 3,1%1), e o mecanismo de desenvolvimento não foi completamente elucidado.
A principal queixa na síndrome de fibrose anirídica é a perda visual indolor e progressiva em relação à linha de base1). Por ser indolor, a consulta tende a ser adiada. Em estágios avançados, pacientes com boa observação podem notar a presença de uma membrana.
Achados precoces
Membrana fibrosa originada da raiz da íris: Pode ser observada ao biomicroscópio formando-se a partir de vestígios da raiz da íris. Frequentemente afeta a lente intraocular.
Deslocamento anterior da lente intraocular: A tração da membrana desloca a lente intraocular para frente, podendo tocar a córnea em casos avançados.
Achados avançados
Hipotonia ocular: Ocorre quando a membrana se estende sobre o corpo ciliar. Neste caso, registrou-se PIO = 0 mmHg no olho direito1).
Insuficiência endotelial corneana: Eventualmente leva a edema e dano endotelial de toda a córnea. Neste caso, observou-se edema corneano total1).
Descolamento de retina: pode ocorrer quando a membrana se estende para a retina anterior.
No caso relatado por Banifatemi et al. (menina de 3 anos, 2 anos após implante bilateral de válvula de Ahmed), o olho direito apresentou os seguintes achados1).
A hipotonia ocorre devido à diminuição da produção de humor aquoso causada pela membrana fibrosa que cobre o corpo ciliar e prejudica sua função1). O edema da córnea é causado pelo contato da lente intraocular com a córnea ou por danos ao endotélio da córnea associados à hipotonia.
A etiologia da síndrome de fibrose da aniridia é desconhecida. No entanto, todos os casos relatados ocorreram após cirurgia intraocular.
Os fatores de risco incluem:
Tsai et al, em 7 olhos de 6 pacientes com histórico cirúrgico1): 7 olhos com cirurgia de catarata com lente intraocular de câmara posterior, 6 com tubo de drenagem, 4 com transplante de córnea. Bakhtiari et al, em 9 casos1): todos com cirurgia de catarata + implante de lente intraocular, 7 com tubo de drenagem, 7 com transplante de córnea/transplante de limbo corneano.
Duas teorias foram propostas para o mecanismo de desenvolvimento.
Notavelmente, foi relatada fibrose progressiva recorrente em um bebê de 8 meses após ceratoplastia endotelial automatizada com descolamento da membrana de Descemet (DSAEK)1), sugerindo a possibilidade de ocorrência sem dispositivos intraoculares.
O diagnóstico da síndrome de fibrose da aniridia é feito por observação clínica em pacientes com aniridia congênita com histórico de cirurgia intraocular.
O exame regular com lâmpada de fenda é fundamental para o diagnóstico1). É possível identificar uma membrana fibrosa que se origina da raiz da íris e envolve a lente intraocular. Nos estágios iniciais, quando a córnea ainda é transparente, é possível uma avaliação detalhada do segmento anterior.
Este exame é essencial quando há opacidade dos meios do segmento anterior, como opacidade corneana1).
Neste caso, foi realizada microscopia ultrassônica de biomicroscopia (UBM) sob anestesia com hidrato de cloral, confirmando uma espessa membrana fibrosa que se estendia da raiz da íris até a parte posterior do cristalino catarato 1).
As seguintes doenças devem ser diferenciadas.
O tratamento da síndrome de fibrose da aniridia é centrado na intervenção cirúrgica. O diagnóstico e a intervenção precoces levam a uma melhora do prognóstico visual1).
Para prevenir a proliferação adicional da membrana e a destruição tecidual, recomenda-se a membranectomia cirúrgica precoce por meio de ceratoplastia penetrante (PKP).
Em 5 dos 7 olhos de 6 pacientes de Tsai et al que foram submetidos à cirurgia1):
Tsai et al (relato inicial)
Técnica cirúrgica: Transplante de córnea de espessura total + membranectomia. Em alguns casos, remoção/substituição simultânea da lente intraocular.
Recorrência: Recorrência observada apenas nos casos com remoção/substituição da lente intraocular. Concluiu-se que a remoção simultânea da lente intraocular é eficaz na prevenção da recorrência.
Resultados visuais: Melhora da acuidade visual foi observada em todos os 5 casos operados1).
Bakhtiari et al (9 casos)
Técnica cirúrgica: Implante de Boston KPro tipo 1 em todos os casos (primário ou secundário). Remoção da lente intraocular em 7 dos 9 casos e vitrectomia em 8 casos.
Complicações pós-operatórias: Membrana retroprotética em 5 olhos, hemorragia supracoroideana em 1 olho e descolamento de retina tracional em 1 olho.
Resultados visuais: melhora em todos os casos, de visão de movimento de mãos a percepção de luz pré-operatória para 20/200 a 2/500 pós-operatória1).
A córnea artificial de Boston tipo 1 é uma opção de tratamento viável que não foi associada à recorrência da síndrome de fibrose da aniridia1). Como o KPro é colocado longe da raiz da íris (local de origem da lesão), acredita-se que cause menos irritação na íris.
No entanto, deve-se notar que a formação de membrana retroprotética ocorre em alta taxa (61-66%) em olhos com aniridia. Essa taxa é significativamente maior do que em olhos sem aniridia (26,7-39%)1), e essa membrana retroprotética pode ser uma manifestação da síndrome de fibrose da aniridia1).
A taxa de retenção do Boston KPro tipo 1 em olhos com aniridia foi de 83,3% (seguimento médio de 58,7 meses) por Dyer et al, e 87% (seguimento de 54 meses) por Shah et al1).
Bakhtiari et al recomendam vitrectomia total em vez de apenas vitrectomia anterior para prevenir recorrência1).
Os dados sobre os resultados de casos com diagnóstico confirmado de SAF que não foram submetidos a cirurgia são limitados. Neste relato de caso (Banifatemi et al. 2024), a cirurgia não foi realizada devido à recusa dos pais 1). Em geral, sem tratamento, há preocupação com a progressão de insuficiência endotelial da córnea, hipotonia e descolamento de retina. No relato de Tsai et al, todos os casos submetidos a cirurgia apresentaram melhora da acuidade visual, enfatizando a importância da intervenção precoce 1).
O mecanismo exato de desenvolvimento da síndrome de fibrose da aniridia ainda não foi elucidado, mas múltiplas evidências sugerem que a raiz da íris é o ponto de início da fibrose.
A análise patológica por Tsai et al confirmou o seguinte 1).
Banifatemi et al. (2024) afirmam que “a membrana fibrosa é semelhante à membrana peri-lenticular pós-operatória na uveíte crônica, mas difere por não estar associada à inflamação”1).
Dois mecanismos foram propostos.
Hipótese do estímulo mecânico
Sugere que o dispositivo intraocular, ao entrar em contato com tecido iridiano residual ou vasos da íris imaturos, fornece um suporte para a formação de membranas1). Isso é consistente com o fato clínico de que a síndrome de fibrose da aniridia ocorre em associação com diferentes dispositivos intraoculares, como lentes intraoculares, shunts tubulares e íris artificiais.
Hipótese do aumento da sinalização Wnt relacionada à mutação PAX6
PAX6 é um fator de transcrição que regula negativamente a sinalização Wnt. A ativação crônica da via Wnt devido a mutações no PAX6 predisporia à fibrose intraocular1). Wang e colaboradores, em estudos com modelos murinos, confirmaram que a haploinsuficiência do PAX6 (haploPAX6) induz um estado pré-fibrótico mesmo em olhos não operados, em comparação com o tipo selvagem1).
Fibrose progressiva semelhante também foi relatada em outras anomalias congênitas do segmento anterior, como a anomalia de Peters, sugerindo que mutações no PAX6 estão amplamente associadas à predisposição fibrótica1).
A taxa de formação de membrana retro-KPro após implante de Boston KPro tipo 1 em olhos com aniridia é de 61 a 66%, significativamente maior do que em olhos sem aniridia (26,7 a 39%)1).
Yang et al. sugerem que essa alta taxa de formação de membrana retro-KPro pode ser um fenótipo da síndrome de fibrose da aniridia1). Por outro lado, Muzychuk et al. relataram que a aniridia é um importante fator de risco para perda de visão após cirurgia de Boston KPro1).
Em uma revisão sistemática de implantes de íris artificial por Romano et al., o estudo de Figueredo e Snyder com 96 olhos com aniridia relatou uma incidência de síndrome de fibrose da aniridia de 3,1%1). O implante de íris artificial, assim como lentes intraoculares e shunts tubulares, funciona como um dispositivo intraocular, apresentando risco potencial de desenvolvimento da síndrome de fibrose da aniridia.
O estudo em modelo de camundongo de Wang et al. é um dos primeiros estudos sistemáticos para elucidar o mecanismo molecular da síndrome de fibrose da aniridia1). A inibição seletiva da via de sinalização Wnt foi sugerida como um possível alvo terapêutico futuro, mas ainda não chegou à aplicação clínica.
