O cisto de íris (iris cyst) é um termo geral para uma estrutura cística contendo líquido que surge dentro da íris ou em sua superfície.
Resumo de Epidemiologia e Classificação
Os cistos de íris são divididos em primários e secundários. Os primários incluem cistos do epitélio pigmentar da íris (IPE) e cistos estromais, enquanto os secundários incluem cistos de implantação epitelial pós-trauma ou cirurgia (implantation cyst) e cistos induzidos por medicamentos. Entre os primários, os cistos estromais representam 11% de todos os cistos de íris. 3)
Cistos secundários em adultos são frequentemente causados por trauma ou cirurgia intraocular. Cistos de crescimento rápido em crianças e jovens são geralmente cistos estromais. Cistos do epitélio pigmentar posterior são mais comuns, geralmente pequenos, assintomáticos e não necessitam de tratamento.
Cisto epitelial pigmentar familiar
Casos familiares foram relatados. Em uma família, 8 membros de 3 gerações apresentaram cistos pupilares bilaterais de IPE, e um padrão de herança autossômica dominante foi confirmado. 4) Esta doença está associada a mutações ACTA2 e MYH11 (aneurisma e dissecção da aorta torácica familiar; FTAAD), sendo recomendada avaliação cardiovascular. 4)
Os cistos de íris são lesões quase sempre benignas. No entanto, pode ser necessário diferenciá-los de melanoma de íris ou massas sólidas, e a estrutura interna é confirmada por UBM ou OCT de segmento anterior. Se não houver características suspeitas de tumor (componente sólido, pigmentação, vasos anormais), a maioria é acompanhada com observação.
Cisto do Epitélio Pigmentar
Localização: Típica da borda pupilar à superfície posterior da íris.
Aparência: Parede cística lisa, semitransparente a acastanhada. Ocorre pela separação de duas camadas do epitélio pigmentar.
Característica: Pequeno e geralmente estável.
Cisto Estromal
Localização: Dentro do estroma da íris.
Aparência: Preenchido por líquido claro a turvo. Contém células produtoras de muco derivadas de ectopia ectodérmica.
Complicações: Glaucoma mucogênico (obstrução do fluxo do humor aquoso por substância mucoide).
Cisto secundário (implante epitelial): Ocorre após trauma ou cirurgia. Cresce rapidamente, podendo causar dano endotelial corneano e glaucoma. Parede fina e hiperecogênica visualizada na UBM. 2)
Distúrbio endotelial da córnea: O contato e a pressão de um grande cisto na superfície endotelial da córnea causam edema corneano e dano às células endoteliais. Em um relato de um homem de 58 anos, o cisto ocupava 1/3 do volume da câmara anterior e estava em contato direto com o endotélio, reduzindo a acuidade visual corrigida para 0,3. 1)
Deslocamento na câmara anterior: O cisto do epitélio pigmentar pode se deslocar para a câmara anterior e ser observado como um cisto flutuante livre na câmara anterior. 9)
O exame com lâmpada de fenda confirma a transparência e a superfície lisa do cisto, e a UBM ou OCT de segmento anterior confirma o componente líquido interno. Pigmentação, componentes sólidos, vascularização anormal e crescimento rápido são sinais suspeitos de malignidade. A avaliação do fluxo sanguíneo interno com Doppler colorido de alta frequência auxilia no diagnóstico diferencial.
Frequentemente a causa é desconhecida. Os cistos intersticiais originam-se de restos ectodérmicos (ectodermal rest).
Cisto epitelial pigmentar familiar: Relatada associação com mutações nos genes ACTA2 e MYH11. A anamnese familiar é importante. 4)
Método diagnóstico padrão, mais útil para diferenciar de tumores sólidos. Com uma sonda de ultrassom de 50 MHz, confirma-se a presença de paredes finas e cavidade preenchida por líquido no estroma da íris. 3)
Joshi et al. (2022) relataram que a UBM (50 MHz) em um cisto intersticial bilateral congênito (1 mês de idade) demonstrou um cisto de parede fina e lúmen brilhante, sendo útil para excluir tumor sólido. 3)
Também são avaliados o estreitamento do ângulo, a espessura máxima da íris, a espessura do corpo ciliar, a curvatura do epitélio pigmentar da íris e o desvio anterior.
Usado como exame auxiliar da UBM. Mostra padrão de alta refletividade na parede do cisto e baixa refletividade no lúmen. 9)
Ho e colaboradores relataram que, em cistos de IPE livres, a AS-OCT mostrou parede hiper-refletiva e lúmen hiporrefletivo, e a densidade óptica do fluido do cisto medida pelo ImageJ foi equivalente ao fluido intraocular (21,5). 9)
Avaliar o fluxo sanguíneo dentro do cisto, útil para diferenciar lesões vasculares (hemangioma, MAV). 2)
Usado para monitorar mudanças ao longo do tempo. Verifique a presença de fechamento angular, dispersão de pigmento ou pontes vasculares.
Geralmente não é necessário. Se for detectada hiperfluorescência sem vazamento de corante durante o procedimento, isso corresponde a um cisto.
| Exame | Uso principal | Características |
|---|---|---|
| UBM | Diagnóstico padrão | Diferenciação de tumor sólido |
| OCT de segmento anterior | Auxílio e acompanhamento | Não invasivo |
| Doppler colorido | Avaliação do fluxo sanguíneo | Exclusão de lesões vasculares |
A citologia do líquido aspirado visa excluir malignidade. Em amostras de tecido fibrinoso, observa-se epitélio escamoso estratificado não queratinizado (cisto traumático) ou epitélio cúbico (macrófagos contendo pigmento). 8)
A UBM é recomendada como exame padrão, pois pode visualizar a região posterior (corpo ciliar e ângulo). A OCT de segmento anterior é não invasiva, facilmente repetível e adequada para acompanhamento. O ideal é usá-las de forma complementar.
A escolha do tratamento é determinada gradualmente com base no tipo, tamanho e presença de complicações do cisto.
| Condição do cisto | Tratamento recomendado |
|---|---|
| Pequeno, assintomático | Observação |
| Médio, sem obstrução do eixo visual | Laser/aspiração |
| Grande, com complicações | Excisão cirúrgica |
A observação é a base para cistos primários do epitélio pigmentar pequenos e assintomáticos. Mesmo em casos observados por 10 anos, a regressão espontânea e a estabilidade são comuns.
Laser Nd:YAG: Visa colapsar o cisto perfurando sua parede. Eficaz em cistos pequenos, mas com alta taxa de recorrência em cistos grandes. Em cistos IPE familiares (3 gerações), não houve recorrência por 9 meses após um único disparo de 0,3-1,0 mJ. 4) Em dois casos de irmãos, a estabilidade por 2 anos foi confirmada com laser Nd:YAG (1,0 mJ). 10)
Laser de Argônio: Às vezes usado para cistos estromais e cistos pós-operatórios.
Fotocoagulação a laser endoscópico de diodo: Relatado um caso com 196 pontos, 215 mW, 50 ms sob gonioscopia anterior, seguido de excisão da parede anterior do cisto com vitreótomo. 1)
O conteúdo do cisto é aspirado e colapsado com agulha 30G. Para prevenir recorrência, é necessária terapia adjuvante.
Perfusão com etanol absoluto: Método estabelecido de injeção na cavidade do cisto para destruir o epitélio. Desafios incluem dificuldade de obtenção comercial e toxicidade.
Injeção de Mitomicina C (MMC): Relatada terapia tripla combinando aspiração, injeção de mitomicina C (0,0002 mg/mL, 5 minutos), excisão da parede anterior com vitreótomo, e cauterização da parede posterior. Duas incisões de 1 mm sem iridectomia, sem recorrência após 6 meses. 5)
Injeção de selante de fibrina (TISSEEL VH): Após aspiração, fibrinogênio e trombina diluída (1:10) são injetados na cavidade do cisto para aderir a parede do cisto. Homem de 61 anos (cisto 4,20×7,56×8,22 mm) visão melhorou de 20/200 para 20/30, sem recorrência após 3 meses. 6)
Dissecção viscoelástica (visco-dissecção) + cistectomia + iridectomia em leque: Utilizado para cistos grandes e casos infantis (cisto bilateral com 1 mês de idade). 3)
Ressecção assistida por azul tripano: Aspiração com agulha 27G → Injeção de azul tripano 0,06% por 40 segundos (visualização da coloração) → Ressecção com pinça e vitreótomo 23G. Sem recorrência 7 dias após a cirurgia. 7)
Ressecção pediátrica assistida por cola de fibrina (guiada por miOCT): Aspiração de 2/3 do volume com agulha 31G → injeção de cola de fibrina (0,04 mL) e endurecimento → ressecção em bloco (en bloc). Dois lactentes (6 meses e 3 meses de idade) sem recorrência após 2,5 anos e 3 meses. Patologia: epitélio escamoso não queratinizado (caso 1), epitélio cúbico com macrófagos contendo pigmento (caso 2). 8)
DMEK simultâneo: Quando a lesão endotelial da córnea causada pelo cisto progride, há relatos de realização de fotocoagulação a laser de diodo + excisão com vitreótomo + transplante DMEK em um único estágio, sem recorrência em 6 meses e melhora da AVCC para 20/25. 1)
A aspiração isolada deixa células epiteliais na parede do cisto, resultando em alta taxa de recorrência. Para prevenir recorrência, recomenda-se combinar irrigação com etanol anidro, injeção de mitomicina C, cola de fibrina e ablação a laser.
Ocorre devido à separação das duas camadas do epitélio pigmentar (camada anterior e posterior) na parte posterior da íris. O líquido se acumula entre as camadas separadas, formando um cisto.
Origina-se de um resto ectodérmico (ectodermal rest). A parede interna contém células produtoras de muco, e o muco secretado (mucopolissacarídeo) pode obstruir a via de drenagem do humor aquoso, causando glaucoma mucogênico (mucogenic glaucoma).
Células epiteliais da conjuntiva e córnea migram para a câmara anterior através de uma ferida traumática ou cirúrgica, proliferando e aumentando. Com a progressão, essas células cobrem extensamente o endotélio corneano, a íris e o ângulo, levando a glaucoma refratário e falência do endotélio corneano. Como as células migradas mantêm capacidade secretora epitelial funcional, o cisto continua a crescer.
Mutações em ACTA2 (α-actina de músculo liso) e MYH11 (cadeia pesada de miosina de músculo liso) causam disfunção do músculo liso. Acredita-se que a função reduzida dessas proteínas, expressas no tecido muscular liso do esfíncter da íris e do dilatador da pupila, promova a formação de cistos. 4)
Em relação aos cistos epiteliais pigmentados da borda pupilar (chamados flóculos), estima-se que o risco de eventos aórticos em portadores de mutação ACTA2 atinja 75% aos 85 anos, sendo fortemente recomendada a triagem cardiovascular. 4)
Houve uma mudança da excisão cirúrgica convencional para técnicas mais preservadoras de tecido.
Duphare et al. (2022) realizaram aspiração assistida por cola de fibrina para um grande cisto estromal pós-operatório (4,20×7,56×8,22 mm) e relataram ausência de recorrência após 3 meses com acuidade visual 20/30. A cola de fibrina é considerada uma alternativa promissora ao etanol absoluto ou agentes esclerosantes. 6)
Arnold et al. (2022) realizaram cirurgia em um estágio para cisto iridiano recorrente com distúrbio endotelial da córnea, usando fotocoagulação a laser de diodo endoscópico + excisão com vitrector 25G + transplante DMEK. Seis meses após a cirurgia, não houve recorrência do cisto e a acuidade visual corrigida foi de 20/25. 1)
Rashid et al. (2025) relataram excisão em bloco com auxílio de cola de fibrina guiada por miOCT em casos de lactentes (6 meses e 3 meses de idade). Esta nova técnica permite a excisão em bloco enquanto verifica o preenchimento da cola de fibrina intracística usando OCT intraoperatório, sem recorrência por até 2,5 anos. 8)
A associação entre cistos do epitélio pigmentar familiar e mutações nos genes ACTA2/MYH11 está se tornando clara. 4) Há opiniões de especialistas que recomendam teste genético, avaliação cardiovascular e triagem familiar em todos os casos. No futuro, espera-se o estabelecimento de programas de triagem sistemática para portadores de mutações genéticas.
A quantificação da densidade óptica do líquido do cisto por análise ImageJ da OCT de segmento anterior tem potencial para ser aplicada na avaliação das características do líquido (distinção entre líquido intraocular e muco). 9)
