Los lentes de contacto esclerales son lentes rígidos permeables al gas (RGP) con un diámetro mayor que la córnea, que se ajustan sobre la esclerótica (sobre la conjuntiva). El lente cubre toda la córnea en forma de cúpula (vault) y se apoya en la esclerótica y el tejido conjuntival suprayacente. Antes de la inserción, el cuenco del lente se llena con solución salina sin conservantes, creando un depósito de líquido entre la superficie posterior del lente y la superficie anterior de la córnea4). La característica principal es que el lente no toca la córnea en absoluto, enmascarando las irregularidades corneales mientras lubrica y protege continuamente la superficie ocular4).
Causan menos sensación de cuerpo extraño que los lentes duros convencionales (HCL) y son útiles para corregir irregularidades corneales. El espacio encerrado por la superficie corneal y el lente se llena con solución salina o lágrimas, protegiendo toda la superficie corneal de la sequedad y la fricción.
Los lentes esclerales se clasifican en los siguientes cuatro tipos según el diámetro.
Clasificación
Diámetro
Características
Corneoescleral
12.9–13.5 mm
Diámetro pequeño que cubre la córnea y el limbo
Semiescleral
13.6–14.9 mm
Tipo intermedio con extensión limbal mínima
Miniescleral
15.0–18.0 mm
Tipo estándar más utilizado
Escleral grande
18.1–24.0 mm
Diámetro grande para enfermedades graves de la superficie ocular
En la clasificación basada en HVID, las lentes dentro de HVID + 6 mm a veces se denominan lentes miniesclerales, y las que superan los 6 mm se denominan lentes esclerales completas.
Estructura de tres zonas de la lente
Zona óptica: la parte central que cubre la córnea, que incluye el poder refractivo y la curva base. El diámetro suele ser de 9 a 10 mm.
Limbus/Zona de transición: La transición entre la zona óptica y la zona de apoyo, que proporciona un espacio sobre el limbo corneal. Es importante para la protección de las células madre del limbo.
Zona de apoyo/Zona háptica: El área que se apoya sobre la anatomía escleral y conjuntival, donde se seleccionan diseños esféricos o tóricos.
Características del tratamiento PROSE
Aprobación de la FDA: Obtuvo la aprobación inicial en 1994 y se actualizó en 2016. Utiliza dispositivos protésicos personalizados de 13 a 23 mm de diámetro.
Diseño CAD/CAM: Permite un diseño de curvatura sin juntas mediante funciones spline, con especificaciones posibles para hasta ocho meridianos independientes 1).
Personalización avanzada: Permite la colocación precisa de SmartChannels (canales de ventilación de líquido) y fenestraciones (perforaciones) para adaptarse a formas complejas de la superficie ocular 1).
Los dispositivos PROSE están fabricados con polímero de fluorosilicona acrilato, con una permeabilidad al oxígeno (Dk) seleccionable en un rango de 85 a 180 1). Los materiales de alto Dk se utilizan en casos con disfunción endotelial corneal. Mientras que las lentes esclerales comerciales generalmente se limitan a la personalización de 2 a 4 meridianos, los dispositivos PROSE permiten el control independiente de hasta 8 meridianos 1).
Las lentes esclerales se pueden recetar como tratamiento de pago privado en algunas instalaciones especializadas y se utilizan para tratar el ojo seco severo debido a penfigoide ocular o síndrome de Stevens-Johnson. El dispositivo BostonSight PROSE en sí es un modelo de tratamiento proporcionado en las clínicas BostonSight e instalaciones de la red en los Estados Unidos.
Q¿En qué se diferencian los dispositivos PROSE de las lentes esclerales comerciales?
A
Las lentes esclerales comerciales generalmente se limitan a la personalización de 2 a 4 meridianos, mientras que los dispositivos PROSE permiten la especificación de hasta ocho meridianos independientes 1). Las características incluyen diseño de curvatura sin juntas mediante funciones spline, colocación precisa de SmartChannels (canales de ventilación de líquido) y fenestraciones (perforaciones), y otras personalizaciones avanzadas 1). Además, el tratamiento PROSE incorpora un período de adaptación de 6 meses y una capacitación rigurosa del paciente, logrando una alta compatibilidad para enfermedades corneales graves 1).
Los principales síntomas subjetivos que indican el uso de lentes esclerales son los siguientes.
La disminución de la agudeza visual debido a astigmatismo irregular es la indicación más común, dirigida a casos donde los anteojos o lentes de contacto blandos no proporcionan una corrección adecuada 5). En queratocono severo, la agudeza visual no corregida puede disminuir a contar dedos (CF) 2).
La sequedad, el dolor y la fotofobia asociados con el ojo seco también son síntomas indicativos importantes. Se han reportado casos graves con una puntuación OSDI (Índice de Enfermedad de la Superficie Ocular) de hasta 95.83 3). La incomodidad y la pérdida de visión debidas a la queratopatía por exposición se observan en enfermedades neuromusculares como la OEPC (oftalmoplejía externa progresiva crónica) 3).
Los síntomas de daño corneal asociados con el uso de lentes de contacto (LC) pueden incluir sensación de cuerpo extraño, molestias, secreción, enrojecimiento, dolor ocular, lagrimeo, visión borrosa y disminución de la visión. Si aparecen enrojecimiento, secreción y dolor simultáneamente, existe la posibilidad de infección corneal y se debe tener precaución.
En la evaluación de la irregularidad corneal, el valor de Kmax (69.3 D en queratocono severo) y el grosor corneal más delgado (336 μm) en la tomografía corneal Pentacam son indicadores importantes 2).
En la evaluación del daño de la superficie ocular, la puntuación de tinción de Oxford (3.0/5.0) indica el grado de lesión de la superficie ocular 3). La opacidad corneal, la neovascularización y las placas epiteliales son hallazgos observados en enfermedades de la superficie ocular como el síndrome KID 1). El examen con lámpara de hendidura es esencial para confirmar el daño corneal relacionado con LC, y la tinción con fluoresceína es útil para determinar el patrón de defectos epiteliales.
Las indicaciones para las lentes esclerales se dividen ampliamente en “discapacidad visual por irregularidad corneal” y “enfermedad de la superficie ocular”.
La ectasia corneal (queratocono, queratoglobo, ectasia post-LASIK, degeneración marginal pelúcida) es una causa principal de astigmatismo irregular 5). En el queratocono avanzado, el manejo con lentes esclerales puede ser una alternativa al trasplante de córnea2). En un estudio de 846 ojos, solo el 1.65% requirió trasplante de córnea después del uso de lentes esclerales 2). El astigmatismo irregular residual después del trasplante de córnea o la queratotomía radial (QR) también es una indicación 5).
Las enfermedades graves de la superficie ocular incluyen el síndrome de Stevens-Johnson, el penfigoide cicatricial ocular, el síndrome de Sjögren y la enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH) ocular 4). En estas enfermedades, el epitelio corneal es muy frágil, y la protección continua proporcionada por el depósito de líquido tiene importancia terapéutica.
La queratopatía por exposición puede resultar de lagoftalmos y parpadeo incompleto asociados con OEPC 3). Incluso en casos en los que las intervenciones quirúrgicas convencionales como la suspensión frontal son ineficaces, las lentes esclerales pueden ser una opción útil 3).
El síndrome KID (queratitis-ictiosis-sordera) es una displasia ectodérmica rara causada por mutaciones en el gen GJB2, que produce neovascularización corneal, opacidad y placas epiteliales 1). Se informa que las intervenciones quirúrgicas convencionales (trasplante de córnea, trasplante de limbo, etc.) tienen bajas tasas de éxito 1).
Q¿Se pueden usar lentes esclerales o PROSE en Japón?
A
Las lentes de contacto esclerales se pueden recetar como tratamiento privado en algunas instalaciones especializadas y se utilizan para el ojo seco severo, como el penfigoide ocular cicatricial y el síndrome de Stevens-Johnson. El dispositivo BostonSight PROSE en sí es un modelo de tratamiento proporcionado en las clínicas BostonSight e instalaciones de la red en los Estados Unidos, y no se proporciona directamente en Japón. Se utilizan lentes esclerales comerciales, que son lentes rígidas permeables al gas de gran diámetro, como alternativa.
Imagen transversal de una lente de contacto escleral mediante OCT de segmento anterior: reservorio de líquido y cuatro zonas
Nau CB et al., F1000Res. 2022;11:6. Figure 1. PMCID: PMC8802154. License: CC BY 4.0.
Una imagen transversal de OCT de segmento anterior (AS-OCT) muestra claramente la lente de contacto escleral abovedando sobre toda la córnea, con un ‘reservorio de líquido’ formado entre la superficie posterior de la lente y la superficie anterior de la córnea. Esto corresponde a la medición del espacio corneal mediante AS-OCT y la evaluación de cuatro zonas (zona corneal, zona limbal, zona perilimbal, zona escleral) que se tratan en la sección ‘4. Diagnóstico y Métodos de Examen’.
La evaluación integral de la forma corneal y la superficie ocular es esencial para el ajuste de las lentes esclerales.
Examen
Propósito
Tomografía corneal Pentacam
Evaluación de la curvatura corneal, espesor y morfología del queratocono2)
Evaluación de la adaptación y confirmación de trastornos corneales relacionados con LC
La tomografía corneal Pentacam es particularmente útil para evaluar el queratocono grave; el valor Kmax, el grosor corneal más delgado y los mapas de elevación anterior/posterior guían la selección de lentes2). La tomografía corneal visualiza la irregularidad y la toricidad de toda la córnea, proporcionando información que no se puede obtener con la queratometría simple2).
La AS-OCT permite la evaluación transversal del espacio corneal, el espacio limbal y el perfil del borde de la lente durante el uso2)3). Generalmente, se considera apropiado un espacio corneal de 200–500 μm. Dado que el espacio disminuye aproximadamente 100–150 μm unas horas después de la inserción debido al hundimiento en el tejido conjuntival, este cambio debe tenerse en cuenta en la configuración inicial.
La densidad de células endoteliales corneales es un elemento de evaluación esencial antes del uso; por debajo de 1000 células/mm², aumenta el riesgo de edema corneal debido a la reducción de la permeabilidad al oxígeno3).
La evaluación del patrón de fluoresceína con microscopía de lámpara de hendidura es fundamental para la adaptación, confirmando el espacio corneal, el espacio limbal y la alineación de la zona de apoyo2). La microscopía con lámpara de hendidura también es esencial para monitorear los trastornos relacionados con LC, utilizada para determinar patrones de defectos epiteliales y evaluar signos de infección.
En casos con edema corneal severo o cicatrización, la adaptación de lentes de contacto blandos o RGP puede ser difícil, y las lentes esclerales también son útiles para la evaluación de la agudeza visual6). La sobre-refracción con lentes esclerales permite una evaluación más precisa del potencial visual antes de la cirugía6).
Graduación del vault limbal de la lente escleral: comparación de lámpara de hendidura y AS-OCT
Nau CB et al., F1000Res. 2022;11:6. Figure 3. PMCID: PMC8802154. License: CC BY 4.0.
La fila superior muestra una graduación de 5 niveles (−2 a +2) con microscopía de lámpara de hendidura de la zona de apoyo limbal de la lente escleral, y la fila inferior muestra las imágenes de sección transversal de AS-OCT correspondientes con el grosor del depósito lagrimal (<50 μm a >300 μm) mostrado numéricamente dentro de marcos blancos. Esto corresponde a la evaluación de la adaptación y la gestión del espacio limbal que se tratan en la sección “5. Tratamiento estándar”.
La adaptación comienza con lentes de prueba diagnósticas 2). El diámetro total del lente se establece inicialmente como el diámetro horizontal del iris visible (HVID) más 4 mm 2). Se repiten el patrón de fluoresceína, la medición del espacio libre mediante OCT de segmento anterior (AS-OCT) y la sobre-refracción para buscar el diseño óptimo 2).
La combinación de material de alto Dk (Dk 141–180) y bajo espesor central (CT 0.30–0.35 mm) maximiza el suministro de oxígeno a la córnea1)3). Si la permeabilidad al oxígeno es insuficiente, se recomienda retirar el lente cada 3–5 horas para refrescarlo 3).
SmartChannels son surcos radiales en la superficie posterior del háptico que promueven el intercambio lagrimal y reducen la presión de succión debajo del lente 1). La fenestración (perforación) consiste en crear pequeños orificios de 0.25–0.50 mm de diámetro en el lente para mejorar la oxigenación mediante ventilación de aire. Se utiliza en casos con edema corneal o disfunción endotelial corneal significativa.
El espacio debajo del lente se llena con solución salina (o lágrimas artificiales si hay alergia). Se debe tener cuidado de no introducir burbujas de aire durante la inserción. Debido a que el lente tiene un diámetro mayor que los HCL convencionales, se utiliza una herramienta de inserción/extracción dedicada (émbolo/ventosa). Se necesita instrucción en el consultorio hasta que el paciente se familiarice con el uso.
Los fundamentos del cuidado son la limpieza y el enjuague, pero también se recomienda la desinfección debido a la forma compleja del lente.
En un hombre de 34 años con queratocono severo (Grado 4 de Amsler-Krumeich, Kmax 69.3 D), un lente mini-escleral (16 mm) logró una mejora desde contar dedos en agudeza visual no corregida (UCVA) hasta una agudeza visual mejor corregida (BCVA) de 20/30 2).
La AS-OCT confirmó un buen ajuste con un espacio corneal de 278 μm 2). Se evitó la cirugía incluso en casos donde otras correcciones ópticas no tuvieron éxito 2).
Queratopatía por Exposición (CPEO)
En una mujer de 69 años con CPEO, la cirugía de suspensión frontal no fue efectiva y la queratopatía por exposición persistió 3).
Con el uso del lente escleral (16.4 mm), la agudeza visual mejor corregida mejoró de 6/12 a 6/7.5, y la puntuación OSDI disminuyó drásticamente de 95.83 a 4.17 3). La puntuación de tinción de Oxford también mejoró de 3.0 a menos de 1, y se mantuvo estable durante 4 años 3).
Síndrome KID
Con el uso de PROSE, se observó regresión de las placas epiteliales corneales y mejora de la opacidad corneal y la neovascularización1). En un caso adulto, la desaparición de la erosión corneal recurrente y la estabilización de la superficie ocular se mantuvieron durante 7 años 1).
Si se interrumpe el uso del lente, las placas corneales recurren, por lo que el uso continuo es importante 1).
Para la enfermedad de ojo seco, se ha informado mejoría en la agudeza visual y las puntuaciones OSDI con lentes esclerales en pacientes con ojo seco severo debido a condiciones subyacentes como síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren y GVHD ocular crónico 4). También se ha confirmado la disminución de las puntuaciones de tinción con fluoresceína/verde de lisamina de la córnea y conjuntiva y la osmolaridad lagrimal 4). Se considera que las lentes esclerales son efectivas y bien toleradas para el ojo seco severo 4).
El reservorio de líquido de las lentes esclerales también se utiliza como modalidad de administración de fármacos. Se ha informado mejoría en la neovascularización corneal y la agudeza visual con la inyección concomitante de bevacizumab (fármaco anti-VEGF) en el reservorio, y también se ha intentado llenar el reservorio con ciclosporina al 0.05% 4).
Q¿Qué es el empañamiento del mediodía?
A
El empañamiento del mediodía es un fenómeno en el que residuos como lípidos y proteínas se acumulan en el reservorio lagrimal durante el uso de lentes esclerales, causando visión borrosa durante el día 4). Debido a que el reservorio de líquido entre la lente y la córnea tiene un intercambio lagrimal limitado, los residuos tienden a acumularse. Las contramedidas incluyen promover el intercambio lagrimal agregando SmartChannels, asegurar una alineación adecuada de la zona de apoyo y refrescar la lente cada pocas horas.
Se ha informado que el uso de lentes esclerales reduce la tasa de realización de trasplantes de córnea5). Incluso en casos de queratocono que no tuvieron éxito con lentes RGP, se logró un buen ajuste en todos los casos con lentes esclerales, evitando el trasplante de córnea5). Después del trasplante de córnea, también se pueden usar lentes esclerales como medio de recuperación visual para el astigmatismo irregular 2).
El trasplante de córnea conlleva riesgos como rechazo del injerto, infección, astigmatismo alto y un período de recuperación prolongado 2). En casos de queratocono severo que pueden manejarse con lentes esclerales, la capacidad de evitar estos riesgos quirúrgicos es una gran ventaja 2).
Q¿Se puede evitar el trasplante de córnea con lentes esclerales?
A
Incluso en queratocono avanzado, si se logra una mejora visual suficiente con lentes esclerales, se puede evitar el trasplante de córnea2)5). En un estudio de 846 ojos, solo el 1.65% del grupo de lentes esclerales requirió trasplante de córnea2). Sin embargo, si existe opacidad corneal, edema corneal o intolerancia a lentes de contacto, puede ser necesario el trasplante de córnea. Después del trasplante de córnea, las lentes esclerales también pueden ser útiles para el astigmatismo irregular residual 2).
El mecanismo terapéutico de las lentes esclerales consiste en evitar por completo el contacto directo con la córnea.
Eliminación de la irritación mecánica: Mientras que las HCL convencionales se deslizan sobre la córnea, las lentes esclerales no tocan la córnea en absoluto, por lo que no se produce irritación mecánica. Es posible un uso estable incluso en casos con forma corneal irregular.
Corrección óptica mediante el depósito de líquido: La solución salina o las lágrimas en el espacio bajo la lente rellenan las irregularidades de la superficie corneal anterior, formando una superficie óptica estable. Esto corrige el astigmatismo irregular alto.
Humedecimiento continuo de la superficie ocular: El depósito de líquido mantiene la superficie corneal constantemente húmeda, suprimiendo el daño epitelial corneal debido a la sequedad. En la enfermedad de ojo seco grave, este efecto protector contribuye directamente al control de la enfermedad.
Protección de las células madre del limbo: La zona de transición de la estructura de tres zonas asegura un espacio sobre el limbo, evitando la presión directa sobre las células madre del limbo. Esta es una consideración importante en casos con deficiencia de células madre del limbo (LSCD).
Protección multifacética para el ojo seco: En la enfermedad de la superficie ocular, tanto la sequedad corneal como la fricción promueven el daño epitelial. Las lentes esclerales ejercen un efecto terapéutico al proteger simultáneamente contra ambos factores.
Se están realizando investigaciones para utilizar el depósito de líquido de las lentes esclerales como plataforma de administración de fármacos 4). Se ha informado la mejora de la neovascularización corneal mediante el llenado del depósito con bevacizumab (fármaco anti-VEGF) y la aplicación de ciclosporina al 0.05% para el tratamiento del ojo seco4).
Los mecanismos de regresión de la placa corneal y mejora de la neovascularización en el síndrome KID siguen siendo en gran parte desconocidos, y se espera más investigación 1).
La utilidad de las lentes esclerales para enfermedades neuromusculares como la CPEO también está atrayendo la atención, y desde los aspectos del efecto de elevación del párpado (mejora de MRD) y la protección de la superficie ocular, se están estableciendo como una alternativa de tratamiento a la intervención quirúrgica convencional 3).
Aunque la evidencia sobre el ajuste óptimo de las lentes esclerales se está acumulando, todavía faltan estudios comparativos de alta calidad que respalden su uso en el manejo del ojo seco4). Se esperan estudios prospectivos a largo plazo que utilicen resultados informados por los pacientes (OSDI, NEI VFQ-25, etc.) en el futuro 2).
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Tear Film & Ocular Surface Society. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025;279:72-178.
AAO Corneal/External Disease PPP Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2024.
AAO Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2024.
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