La cataracte diabétique (diabetic cataract) est un terme général désignant l’opacification du cristallin survenant dans le cadre du diabète. Elle se divise en deux grands types.
La cataracte diabétique vraie (typique) survient chez des patients relativement jeunes présentant un mauvais contrôle glycémique persistant. Elle se caractérise par l’apparition bilatérale d’opacités fines en flocons de neige (snow flaky) dans le cortex sous-capsulaire antérieur et postérieur du cristallin, et par une opacité sous-capsulaire postérieure en forme de soucoupe (saucer-shape).
La forme modifiée de cataracte liée à l’âge associée au diabète est le type le plus fréquent de cataracte diabétique. Il n’y a pas d’opacité caractéristique, et chez les patients atteints de diabète de type 2, il peut être difficile de la distinguer d’une cataracte liée à l’âge.
| Type | Âge d’apparition | Signes caractéristiques | Bilatéralité |
|---|---|---|---|
| Cataracte diabétique vraie | Patients relativement jeunes | Opacité en flocons de neige, opacité sous-capsulaire postérieure en forme de soucoupe | Bilatérale |
| Forme modifiée de la cataracte sénile | Patients d’âge moyen ou avancé | Aucune caractéristique spécifique (prédominance corticale et sous-capsulaire postérieure) | Souvent bilatérale |
Les patients diabétiques présentent plus de cataractes que les non-diabétiques, avec une différence de prévalence notable dans chaque génération jusqu’au début de la soixantaine. La fréquence de la cataracte diabétique vraie chez 600 enfants diabétiques est d’environ 1 %, ce qui est très rare.
Le diabète est considéré comme le principal facteur de risque de la cataracte corticale et de la cataracte sous-capsulaire postérieure1). Le diabète, l’hypertension, l’obésité et le syndrome métabolique sont associés à un risque accru de cataracte ou de chirurgie de la cataracte1).
Comparés aux non-diabétiques, les patients diabétiques développent des cataractes plus tôt, avec une différence nette de prévalence surtout avant la soixantaine. Le diabète est considéré comme le principal facteur de risque de cataracte corticale et sous-capsulaire postérieure. Un mauvais contrôle glycémique, une longue durée de la maladie et la présence de rétinopathie augmentent encore le risque. Des consultations ophtalmologiques régulières sont importantes.
À la lampe à fente, on observe des opacités sous-capsulaires antérieures et postérieures du cristallin. Il n’est pas difficile de suspecter un diabète à partir des observations du cristallin. Dans les cas compliqués de rétinopathie, la cataracte a tendance à être plus avancée.
Stade précoce
Observation : De nombreuses fentes d’eau (water clefts) contenant des granules sont visibles au niveau de l’équateur.
Caractéristique : Les fentes d’eau dans le cortex superficiel sont caractéristiques des premiers changements chez les patients diabétiques. À ce stade, les troubles visuels sont souvent minimes.
Stade avancé
Observation : Des opacités en rayons de roue dans le cortex superficiel apparaissent sur toute la circonférence du cristallin. L’association d’opacités sous-capsulaires postérieures et de retrodots entraîne des troubles visuels sévères.
Caractéristique : Les opacités sous-capsulaires postérieures, situées sur l’axe visuel, provoquent précocement une diminution de l’acuité visuelle et de la sensibilité au contraste.
Stade avancé
Signes : Opacité sous-capsulaire antérieure (mauvais contrôle glycémique, diabète de longue durée), cataracte mature.
Caractéristiques : L’opacité nucléaire est relativement rare. Chez les patients diabétiques, le faible niveau d’oxygène intravitréen inhiberait le développement de la cataracte nucléaire.
L’opacité en flocons de neige (snow flaky), caractéristique de la cataracte diabétique vraie, est une fine opacité blanche dispersée dans le cortex sous-capsulaire antérieur et postérieur, pouvant évoluer rapidement vers une cataracte mature.
L’opacité sous-capsulaire postérieure apparaît tôt, donc l’opacité sur l’axe visuel se manifeste plus tôt que dans la cataracte nucléaire ordinaire. Par rapport à la cataracte nucléaire, la photophobie, l’éblouissement et la diminution de la sensibilité au contraste sont plus marqués. L’évolution peut être rapide, nécessitant une observation régulière.
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans le développement de la cataracte diabétique.
À l’aide d’un microscope à lampe à fente, on observe les opacités du cristallin antérieur et sous-capsulaire postérieur, et on confirme les schémas d’opacité caractéristiques (flocons de neige, forme de soucoupe, fentes d’eau). La vérification de la glycémie et de l’HbA1c ainsi que l’évaluation de la rétinopathie diabétique sont essentielles.
Les patients atteints de rétinopathie diabétique présentent un risque significativement plus élevé d’œdème maculaire (odds ratio 5,91, intervalle de confiance à 95 % 2,72 à 12,84) et de progression de la rétinopathie (odds ratio 5,28, intervalle de confiance à 95 % 3,05 à 9,14) après une chirurgie de la cataracte2). L’identification précise de la rétinopathie diabétique avant l’opération est essentielle pour prédire l’acuité visuelle postopératoire2).
| Élément d’évaluation | Moyen d’examen | Objectif |
|---|---|---|
| État du fond d’œil et stade de la rétinopathie | Examen du fond d’œil et angiographie à la fluorescéine | Évaluation du risque de progression postopératoire et nécessité d’une intervention préopératoire |
| Présence d’œdème maculaire | OCT | Prédiction du pronostic visuel postopératoire |
| Cas difficiles à visualiser le fond d’œil | Échographie (mode B) · électrorétinographie | Exclusion des maladies du pôle postérieur |
| Glycémie et HbA1c | Analyse sanguine | Évaluation du contrôle glycémique à long terme |
| Complications systémiques | Évaluation médicale | Évaluation des complications cardiaques, rénales et vasculaires |
En plus des examens préopératoires habituels de la cataracte (mesure de la longueur axiale, de la courbure cornéenne, de la profondeur de la chambre antérieure, etc.), une évaluation du stade de la rétinopathie et de l’œdème maculaire par examen du fond d’œil et OCT est indispensable. Si le fond d’œil est difficile à visualiser, exclure les maladies du pôle postérieur par échographie ou électrorétinographie. Vérifier également l’HbA1c, la glycémie et évaluer les complications systémiques cardiaques, rénales et vasculaires.
Chez les patients diabétiques, la chirurgie de la cataracte est envisagée en cas de déficience visuelle due à la cataracte ou lorsque le fond d’œil est difficile à observer, entravant la gestion de la rétinopathie. La décision d’intervention nécessite une évaluation des complications oculaires et de l’état général.
Un contrôle glycémique stable à long terme est primordial. Abaisser uniquement la glycémie juste avant l’opération est inutile ; en revanche, une correction rapide de la glycémie à court terme avant l’opération risque d’aggraver la rétinopathie et l’œdème maculaire. Plus le contrôle glycémique est mauvais à long terme, plus la rétinopathie postopératoire risque de s’aggraver.
La phacoémulsification (PEA) avec implantation de lentille intraoculaire (LIO) est la technique standard. La technique par petite incision auto-fermante est recommandée pour les raisons suivantes.
| Classification des patients | Gestion recommandée |
|---|---|
| Patients diabétiques sans rétinopathie diabétique | Association de collyre stéroïdien et AINS (prévention de l’OMC) 2) |
| Patients atteints de rétinopathie diabétique | Collyre stéroïdien + AINS + injection sous-conjonctivale de triamcinolone en fin d’intervention (réduit significativement l’OMC. Étude PREMED) 3) |
| Administration prophylactique d’anti-VEGF (p. ex. injection intravitréenne de bévacizumab 1,25 mg) | Preuves non concluantes, utilisation systématique non recommandée 2) |
Lors de l’utilisation de dépôt de stéroïdes, la surveillance de la pression intraoculaire postopératoire est essentielle2).
L’étude PREMED (Wielders et al.) a montré que l’injection sous-conjonctivale de triamcinolone en fin d’intervention chez les patients atteints de rétinopathie diabétique réduit significativement l’incidence de l’OMC postopératoire3).
Pendant les six mois à un an suivant l’opération, l’apparition et la progression de la rétinopathie et de l’œdème maculaire sont accélérées. Plus le contrôle glycémique est mauvais depuis longtemps, plus le risque de détérioration postopératoire est élevé. Chez les patients atteints de rétinopathie diabétique, le risque de progression postopératoire de la rétinopathie est significativement plus élevé, avec un odds ratio de 5,28 (intervalle de confiance à 95 % : 3,05-9,14)2). Une observation minutieuse du fond d’œil après l’opération (OCT, angiographie à la fluorescéine) est essentielle.
Lors de la chirurgie de la cataracte chez les patients diabétiques atteints de cardiopathie ischémique ou d’infarctus cérébral, il n’est pas toujours nécessaire d’arrêter les anticoagulants ou les antiagrégants plaquettaires ; la poursuite du traitement est acceptable.
C’est possible en toute sécurité avec une évaluation préopératoire appropriée et un contrôle glycémique stable à long terme. Cependant, une correction glycémique rapide avant l’opération est contre-indiquée car elle risque d’aggraver la rétinopathie et l’œdème maculaire. Après l’opération, le risque de développement ou d’aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire augmente, nécessitant un suivi attentif du fond d’œil pendant 6 mois à 1 an.
La cause la plus fréquemment rapportée de la cataracte diabétique est l’augmentation de la pression osmotique due au métabolisme des polyols. Le mécanisme est le suivant :
Dans un environnement hyperglycémique, le glucose se lie de manière covalente aux protéines du cristallin (cristallines) via la réaction de Maillard, entraînant l’accumulation de produits de glycation avancée (AGEs). L’accumulation d’AGEs provoque les changements suivants.
Chez les patients diabétiques, le niveau d’oxygène dans le vitré est faible, ce qui inhiberait le développement de la cataracte nucléaire. Cela expliquerait pourquoi, dans la cataracte diabétique, les opacités corticales et sous-capsulaires postérieures prédominent, tandis que l’opacité nucléaire est relativement rare.
