Đục thủy tinh thể do đái tháo đường (Diabetic Cataract)

Đục thủy tinh thể do tiểu đường là tình trạng đục thể thủy tinh xảy ra do bệnh đái tháo đường, khởi phát sớm hơn và tiến triển nhanh hơn so với bệnh nhân không mắc tiểu đường.
Đục thủy tinh thể do tiểu đường thực sự điển hình xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, kiểm soát đường huyết kém, đặc trưng bởi đục dạng bông tuyết (snow flaky) và đục dưới bao sau hình đĩa (saucer-shape).
Về mặt lâm sàng, dạng phổ biến nhất là biến thể của đục thủy tinh thể do lão hóa, với đục vỏ và đục dưới bao sau thường gặp hơn, trong khi đục nhân ít gặp.
Tích tụ sorbitol và tăng áp lực thẩm thấu qua con đường polyol là cơ chế bệnh sinh chính.
Chỉ định phẫu thuật đục thủy tinh thể là suy giảm thị lực hoặc khó quan sát đáy mắt, nhưng đánh giá bệnh võng mạc và phù hoàng điểm trước phẫu thuật là bắt buộc.
Điều chỉnh đường huyết nhanh trước phẫu thuật có nguy cơ làm nặng thêm bệnh võng mạc và phù hoàng điểm, do đó kiểm soát đường huyết dài hạn rất quan trọng.
Trong 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật, cần chú ý đến sự khởi phát hoặc tiến triển của bệnh võng mạc và phù hoàng điểm, và cần theo dõi cẩn thận.

1. Đục thủy tinh thể do đái tháo đường là gì?

Đục thủy tinh thể do đái tháo đường (diabetic cataract) là thuật ngữ chung chỉ tình trạng đục thủy tinh thể xảy ra do bệnh đái tháo đường. Loại bệnh lý được chia thành hai nhóm chính.

Đục thủy tinh thể do đái tháo đường thực sự (điển hình) xảy ra ở người tương đối trẻ với kiểm soát đường huyết kém kéo dài. Xuất hiện các đục mịn dạng bông tuyết (snow flaky) hai bên ở vỏ dưới bao trước và sau của thủy tinh thể, và đặc trưng là đục dưới bao sau hình đĩa (saucer-shape).

Dạng biến đổi của đục thủy tinh thể do tuổi già liên quan đến đái tháo đường là loại phổ biến nhất của đục thủy tinh thể do đái tháo đường. Không có dấu hiệu đục đặc trưng, và khó phân biệt với đục thủy tinh thể do tuổi già, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Loại	Tuổi khởi phát	Dấu hiệu đặc trưng	Hai mắt
Đục thủy tinh thể do đái tháo đường thực sự	Tương đối trẻ	Đục dạng bông tuyết, đục dưới bao sau hình đĩa	Cả hai mắt
Dạng biến thể của đục thủy tinh thể do tuổi già	Trung niên và cao tuổi	Không có dấu hiệu đặc trưng (ưu thế đục vỏ và dưới bao sau)	Thường cả hai mắt

Dịch tễ học

Bệnh nhân tiểu đường có tỷ lệ đục thủy tinh thể cao hơn so với người không tiểu đường, đặc biệt ở mọi nhóm tuổi cho đến đầu 60 tuổi. Tần suất đục thủy tinh thể do tiểu đường thực sự ở 600 trẻ em tiểu đường rất hiếm, khoảng 1%.

Tiểu đường là yếu tố nguy cơ lớn nhất của đục thủy tinh thể vỏ và dưới bao sau¹⁾. Tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì và hội chứng chuyển hóa có liên quan đến tăng nguy cơ đục thủy tinh thể hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể¹⁾.

Q Tiểu đường có làm tăng nguy cơ đục thủy tinh thể không?

Đục thủy tinh thể xảy ra sớm hơn ở bệnh nhân tiểu đường so với người không tiểu đường, với sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc cho đến đầu 60 tuổi. Tiểu đường là yếu tố nguy cơ lớn nhất của đục thủy tinh thể vỏ và dưới bao sau; kiểm soát đường huyết kém, thời gian mắc bệnh kéo dài và biến chứng bệnh võng mạc làm tăng thêm nguy cơ. Khám mắt định kỳ rất quan trọng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Giảm thị lực (nhìn mờ): Khi đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến trục thị giác, sẽ gây nhìn mờ và giảm thị lực.
Sợ ánh sáng: Trong đục dưới bao sau, sợ ánh sáng xuất hiện sớm do tán xạ ánh sáng. Các hoạt động ngoài trời có thể bị ảnh hưởng đặc biệt.
Song thị một mắt: Có thể xảy ra do sự phân bố không đồng đều của độ đục.

Dấu hiệu lâm sàng và giai đoạn tiến triển

Quan sát độ đục dưới bao trước và sau của thủy tinh thể bằng đèn khe. Không khó để suy luận sự hiện diện của đái tháo đường từ các dấu hiệu trên thủy tinh thể. Trong các trường hợp có bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể thường tiến triển hơn.

Giai đoạn đầu

Dấu hiệu: Nhiều water clefts (khe nước chứa hạt) từ vùng xích đạo.

Đặc điểm: Water clefts ở lớp vỏ nông là thay đổi ban đầu đặc trưng ở bệnh nhân tiểu đường. Ở giai đoạn này, rối loạn thị giác thường nhẹ.

Giai đoạn tiến triển

Dấu hiệu: Đục hình nan hoa ở lớp vỏ nông xuất hiện từ toàn bộ chu vi thủy tinh thể. Kết hợp đục dưới bao sau và retrodots gây rối loạn thị giác nặng.

Đặc điểm: Do đục dưới bao sau nằm trên trục thị giác, giảm thị lực và độ nhạy tương phản xảy ra sớm.

Giai đoạn tiến triển cao

Dấu hiệu: Đục dưới bao trước (ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém hoặc bệnh kéo dài), đục thủy tinh thể trưởng thành.

Đặc điểm: Đục nhân tương đối hiếm. Ở bệnh nhân tiểu đường, nồng độ oxy nội nhũ thấp được cho là ức chế sự phát triển của đục thủy tinh thể nhân.

Đục dạng bông tuyết đặc trưng của đục thủy tinh thể do tiểu đường thực sự là các đốm trắng nhỏ rải rác ở vỏ dưới bao trước và sau, có thể tiến triển nhanh thành đục thủy tinh thể trưởng thành.

Q Thị lực ở bệnh đục thủy tinh thể do tiểu đường có khác với đục thủy tinh thể thông thường không?

Do đục dưới bao sau thường xuất hiện sớm, nên đục trên trục thị giác xuất hiện sớm hơn so với đục thủy tinh thể nhân thông thường. So với đục thủy tinh thể nhân, các triệu chứng sợ ánh sáng, chói và giảm độ nhạy tương phản nổi bật hơn. Bệnh có thể tiến triển nhanh, cần theo dõi định kỳ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Căn nguyên

Nhiều cơ chế liên quan đến sự phát triển của đục thủy tinh thể do đái tháo đường.

Con đường polyol (cơ chế chính): Tích tụ sorbitol do aldose reductase và tăng áp lực thẩm thấu (xem Phần 6 để biết chi tiết).
Tích tụ sản phẩm cuối của glycation tiên tiến (AGEs): Gây liên kết chéo, không hòa tan và tán xạ ánh sáng của protein thủy tinh thể.
Tăng stress oxy hóa: Tăng sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) và giảm khả năng phòng vệ chống oxy hóa.
Tăng phản ứng glycation (glycation không enzyme): Biến tính crystallin trong môi trường tăng đường huyết.

Yếu tố nguy cơ

Đái tháo đường khởi phát trẻ
Thời gian mắc bệnh kéo dài
Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c cao)
Có bệnh võng mạc tiến triển kèm theo
Sử dụng thuốc lợi tiểu
Nồng độ aldose reductase trong hồng cầu cao (có liên quan được gợi ý)
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ lớn nhất của đục thủy tinh thể vỏ và đục dưới bao sau¹⁾

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Cơ bản về Chẩn đoán

Dùng đèn khe, quan sát độ đục ở bao trước và dưới bao sau của thủy tinh thể, xác nhận các dạng đục đặc trưng (dạng bông tuyết, dạng đĩa, khe nước). Cần thiết phải kiểm tra đường huyết và HbA1c, đồng thời đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường kèm theo.

Bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tiểu đường có nguy cơ cao hơn đáng kể bị phù hoàng điểm (tỷ suất chênh 5,91; khoảng tin cậy 95% 2,72–12,84) và tiến triển bệnh võng mạc (tỷ suất chênh 5,28; khoảng tin cậy 95% 3,05–9,14) sau phẫu thuật đục thủy tinh thể²⁾. Xác định chính xác bệnh võng mạc tiểu đường trước phẫu thuật là cần thiết để dự đoán thị lực sau mổ²⁾.

Đánh giá bắt buộc trước phẫu thuật

Mục đánh giá	Phương pháp xét nghiệm	Mục đích
Tình trạng đáy mắt và giai đoạn bệnh võng mạc	Khám đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang	Đánh giá nguy cơ tiến triển sau mổ và nhu cầu can thiệp trước phẫu thuật
Có hay không phù hoàng điểm	OCT	Dự đoán tiên lượng thị lực sau phẫu thuật
Trường hợp khó quan sát đáy mắt	Siêu âm cắt lớp (B-mode) và điện võng mạc đồ	Loại trừ bệnh lý cực sau
Đường huyết & HbA1c	Xét nghiệm máu	Đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết dài hạn
Biến chứng toàn thân	Đánh giá nội khoa	Đánh giá biến chứng tim, thận, mạch máu

Chẩn đoán phân biệt

Đục thủy tinh thể do tuổi già: Đặc biệt ở dạng biến thể của đái tháo đường type 2, đôi khi khó phân biệt.
Đục thủy tinh thể do steroid: Hình thái đục dưới bao sau tương tự. Cần xác nhận tiền sử dùng steroid.
Đục thủy tinh thể do viêm màng bồ đào: Phân biệt dựa trên sự có hay không có dấu hiệu viêm.

Q Cần làm những xét nghiệm nào trước phẫu thuật đục thủy tinh thể do đái tháo đường?

Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thông thường (đo chiều dài trục nhãn cầu, đo độ cong giác mạc, đo độ sâu tiền phòng, v.v.), cần thiết phải khám đáy mắt và chụp OCT để đánh giá giai đoạn bệnh võng mạc và phù hoàng điểm. Nếu đáy mắt khó quan sát, dùng siêu âm hoặc điện võng mạc để loại trừ bệnh lý cực sau. Kiểm tra HbA1c và đường huyết, đồng thời đánh giá toàn thân các biến chứng tim, thận và mạch máu.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chỉ định phẫu thuật

Phẫu thuật đục thủy tinh thể được xem xét ở bệnh nhân tiểu đường nếu có suy giảm thị lực do đục thủy tinh thể, hoặc nếu khó quan sát đáy mắt gây cản trở quản lý bệnh võng mạc. Quyết định chỉ định cần đánh giá biến chứng mắt và tình trạng toàn thân.

Kiểm soát đường huyết trước phẫu thuật

Kiểm soát đường huyết ổn định lâu dài là quan trọng nhất. Chỉ hạ đường huyết ngay trước phẫu thuật là vô ích; ngược lại, điều chỉnh đường huyết nhanh trong thời gian ngắn trước phẫu thuật có thể làm nặng thêm bệnh võng mạc và phù hoàng điểm. Bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém kéo dài dễ bị xấu đi bệnh võng mạc sau phẫu thuật.

Kỹ thuật phẫu thuật

Phaco nhũ tương hóa thủy tinh thể (PEA) và đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL) là phẫu thuật tiêu chuẩn. Phẫu thuật đường rạch nhỏ tự đóng được khuyến cáo vì những lý do sau:

Viêm sau phẫu thuật: Bệnh nhân tiểu đường có xu hướng viêm nặng hơn sau phẫu thuật do chức năng hàng rào máu-nước (BAB) suy giảm, nhưng phẫu thuật đường rạch nhỏ không gây vấn đề lâm sàng.
Chậm lành vết thương: Thường xảy ra chậm lành ở bệnh nhân tiểu đường, nhưng không thành vấn đề với phẫu thuật đường rạch nhỏ.
Viêm nội nhãn sau phẫu thuật: Tần suất viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân tiểu đường không thể nói là đặc biệt cao.

Quản lý chống viêm sau phẫu thuật

Phân loại bệnh nhân	Quản lý khuyến cáo
Bệnh nhân tiểu đường không có bệnh võng mạc tiểu đường	Kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc nhỏ mắt NSAID (phòng ngừa CME) ²⁾
Bệnh nhân có bệnh võng mạc tiểu đường	Thuốc nhỏ mắt steroid + thuốc nhỏ mắt NSAID + tiêm triamcinolone dưới kết mạc khi kết thúc phẫu thuật (giảm đáng kể CME. Nghiên cứu PREMED) ³⁾
Dùng dự phòng thuốc kháng VEGF (ví dụ tiêm bevacizumab 1,25 mg nội nhãn)	Bằng chứng không nhất quán và không khuyến cáo sử dụng thường quy ²⁾

Khi sử dụng steroid dạng depot, việc theo dõi nhãn áp sau phẫu thuật là bắt buộc²⁾.

Nghiên cứu PREMED (Wielders và cộng sự) cho thấy tiêm triamcinolone dưới kết mạc vào cuối phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh võng mạc tiểu đường làm giảm đáng kể tỷ lệ phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật³⁾.

Mối lo ngại lớn nhất sau phẫu thuật: làm nặng thêm bệnh võng mạc và phù hoàng điểm

Trong vòng 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật, sự khởi phát và tiến triển của bệnh võng mạc và phù hoàng điểm được thúc đẩy. Bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém trong thời gian dài càng dễ bị nặng hơn sau phẫu thuật. Nguy cơ tiến triển bệnh võng mạc sau phẫu thuật ở bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tiểu đường cao hơn đáng kể với tỷ số chênh 5,28 (khoảng tin cậy 95%: 3,05–9,14)²⁾. Việc quan sát đáy mắt cẩn thận sau phẫu thuật (OCT và chụp mạch huỳnh quang) là bắt buộc.

Lựa chọn IOL

IOL acrylic kỵ nước được khuyến cáo về mặt tỷ lệ đục bao sau¹⁾.
Trong trường hợp có bệnh võng mạc tiểu đường, nguyên tắc là IOL đơn tiêu: IOL đa tiêu về cơ bản không được chỉ định do nguy cơ giảm độ nhạy tương phản và khả năng quan sát kém trong phẫu thuật dịch kính.
Việc sử dụng IOL đa tiêu ở bệnh nhân tiểu đường ổn định không có bệnh võng mạc được xem xét riêng lẻ.

Quản lý thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân tiểu đường có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ, không nhất thiết phải ngừng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu, có thể tiếp tục dùng.

Q Có thể phẫu thuật đục thủy tinh thể ngay cả khi bị tiểu đường không?

Có thể thực hiện an toàn với đánh giá trước phẫu thuật thích hợp và kiểm soát đường huyết ổn định lâu dài. Tuy nhiên, việc điều chỉnh đường huyết nhanh trước phẫu thuật có nguy cơ làm nặng thêm bệnh võng mạc và phù hoàng điểm, do đó chống chỉ định. Sau phẫu thuật, nguy cơ khởi phát hoặc tiến triển bệnh võng mạc và phù hoàng điểm tăng lên, cần theo dõi đáy mắt cẩn thận trong 6 tháng đến 1 năm.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Con đường Polyol (Cơ chế chính)

Tăng áp lực thẩm thấu do chuyển hóa polyol thường được báo cáo là nguyên nhân gây đục thủy tinh thể do tiểu đường. Cơ chế như sau:

Tăng đường huyết → Glucose đi vào thủy tinh thể từ thủy dịch có nồng độ glucose cao
Aldose reductase chuyển glucose thành sorbitol
Sorbitol dehydrogenase chuyển sorbitol thành fructose
Sorbitol và fructose khó thấm qua màng thủy tinh thể và không được chuyển hóa
Trong tình trạng tăng đường huyết, tích tụ nồng độ cao → chênh lệch áp suất thẩm thấu khiến nước từ thủy dịch đi vào thủy tinh thể
Tế bào thủy tinh thể phù nề, sưng to → phá hủy cấu trúc sợi thủy tinh thể → đục

Glycation không enzym

Trong môi trường tăng đường huyết, glucose liên kết cộng hóa trị với protein thủy tinh thể (crystallin) qua phản ứng Maillard, tích tụ các sản phẩm glycation cuối (AGEs). Sự tích tụ AGEs gây ra các thay đổi sau.

Liên kết chéo và không hòa tan protein → tăng tán xạ ánh sáng
Tăng sản xuất các gốc oxy hoạt động (ROS) → làm trầm trọng thêm stress oxy hóa
Tăng kết tụ các phân tử crystallin

Stress oxy hóa

Tăng sản xuất anion superoxide và hydrogen peroxide trong môi trường tăng đường huyết
Giảm glutathione khử (GSH) → giảm khả năng phòng vệ chống oxy hóa của thủy tinh thể
Giảm hoạt động của superoxide dismutase (SOD)
Tổn thương màng tế bào do peroxy hóa lipid

Lý do ít đục nhân

Ở bệnh nhân tiểu đường, mức oxy trong dịch kính thấp, được cho là ức chế sự phát triển của đục thủy tinh thể nhân. Đây là cơ chế khiến đục vỏ và dưới bao sau chiếm ưu thế trong đục thủy tinh thể do tiểu đường, trong khi đục nhân tương đối hiếm.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Thuốc ức chế aldose reductase (ARI): Thuốc ức chế aldose reductase, enzyme giới hạn tốc độ của con đường polyol, nhằm ngăn ngừa sự phát triển của đục thủy tinh thể do đái tháo đường. Hiệu quả đã được chứng minh trên động vật thí nghiệm, nhưng các thử nghiệm lâm sàng lớn trên người chưa xác định được hiệu quả rõ ràng.
Phòng ngừa bằng chất chống oxy hóa: Không có bằng chứng cho thấy liều cao vitamin C, vitamin E và beta-carotene có hiệu quả trong việc ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển của đục thủy tinh thể¹⁾.
Chiến lược tối ưu để phòng ngừa phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật: Sự kết hợp và liều lượng tối ưu của thuốc nhỏ mắt steroid + NSAID, triamcinolone depot và thuốc kháng VEGF ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn chưa được xác định và nghiên cứu vẫn đang tiếp tục²⁾.
Mở rộng chỉ định IOL đa tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường: Việc thu thập dữ liệu dài hạn về tính an toàn của việc sử dụng IOL đa tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường ổn định không có bệnh võng mạc đang được tiến hành.

8. Tài liệu tham khảo

AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
Wielders LH, Schouten JS, van den Biggelaar FJ, et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):917-930.