初期
所见：赤道部可见大量水隙（内含颗粒的水隙）。
特征：皮质浅层的水隙是糖尿病患者早期变化的特征。此阶段视力障碍通常较轻。
糖尿病性白内障（Diabetic Cataract）
1. 什么是糖尿病性白内障？
Section titled “1. 什么是糖尿病性白内障？”糖尿病性白内障是指伴随糖尿病发生的晶状体混浊的总称。其类型大致分为两种。
**真性糖尿病性白内障（典型）**发生于相对年轻且血糖控制持续不佳的患者。特征为双侧晶状体前、后囊下皮质出现雪片状细点状混浊，并呈现碟形后囊下混浊。
糖尿病相关的年龄相关性白内障的修饰型是糖尿病性白内障中最常见的类型。无特征性混浊表现，尤其在2型糖尿病患者中，有时难以与年龄相关性白内障鉴别。
| 类型 | 发病年龄 | 特征性表现 | 双侧性 |
|---|---|---|---|
| 真性糖尿病性白内障 | 相对年轻患者 | 雪花状混浊、碟形后囊下混浊 | 双眼性 |
| 年龄相关性白内障的修饰型 | 中老年人 | 无特征性表现（皮质/后囊下混浊为主） | 多为双眼性 |
糖尿病患者比非糖尿病患者更易患白内障，尤其在60岁前半段之前的各年龄段，患病率存在差异。在600例儿童糖尿病患者中，真性糖尿病性白内障的发生率约为1%，非常罕见。
糖尿病被认为是皮质性白内障和后囊下白内障的最大危险因素1)。糖尿病、高血压、肥胖和代谢综合征与白内障或白内障手术风险增加相关1)。
Q
患有糖尿病是否更容易得白内障？
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”- 视力下降（雾视）：当混浊累及视轴时，会引起雾视和视力下降。
- 畏光：后囊下混浊因光线散射，早期易出现畏光。户外活动可能尤其受限。
- 单眼复视：可能因混浊分布不均导致。
临床所见与进展阶段
Section titled “临床所见与进展阶段”裂隙灯显微镜下可观察到晶状体前囊和后囊下的混浊。根据晶状体表现不难推测合并糖尿病。合并视网膜病变的病例中，白内障往往也较为进展。
进展期
所见：皮质浅层的辐轮状混浊从晶状体全周出现。合并后囊下混浊和retrodots导致严重视力障碍。
特征：后囊下混浊位于视轴上，因此早期易引起视力和对比敏感度下降。
高度进展期
真性糖尿病性白内障特征性的雪片状混浊是散布在前、后囊下皮质的细小白色混浊，可能迅速进展为成熟白内障。
Q
糖尿病性白内障的视觉表现与普通白内障不同吗？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”糖尿病性白内障的发生涉及多种机制。
- 多元醇通路（主要机制）：醛糖还原酶导致山梨醇积累和渗透压升高（详见第6节）。
- 晚期糖基化终末产物（AGEs）的积累：导致晶状体蛋白交联、不溶化和光散射。
- 氧化应激增加：活性氧（ROS）产生增加和抗氧化防御能力下降。
- 糖化（非酶促糖化）反应增加：高血糖环境下晶状体蛋白变性。
- 糖尿病早发
- 病程长
- 血糖控制不佳（HbA1c高）
- 合并晚期视网膜病变
- 使用利尿剂
- 红细胞醛糖还原酶水平升高（提示相关）
- 糖尿病是皮质性和后囊下白内障的最大危险因素1)
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”使用裂隙灯显微镜观察晶状体前囊和后囊下的混浊，并确认特征性混浊模式（雪花状、碟形、水隙）。必须检查血糖和HbA1c水平，并评估糖尿病视网膜病变的合并情况。
患有糖尿病视网膜病变的患者在白内障术后发生黄斑水肿（比值比 5.91，95%置信区间 2.7212.84）和视网膜病变进展（比值比 5.28，95%置信区间 3.059.14）的风险显著增高2)。术前准确识别糖尿病视网膜病变对于预测术后视力至关重要2)。
术前必需评估
Section titled “术前必需评估”| 评估项目 | 检查方法 | 目的 |
|---|---|---|
| 眼底状态及视网膜病变分期 | 眼底检查及荧光素眼底血管造影 | 评估术后进展风险及是否需要术前干预 |
| 黄斑水肿的有无 | OCT | 术后视力预后的预测 |
| 眼底透见困难病例 | 超声断层扫描（B超）/视网膜电图 | 排除后极部疾病 |
| 血糖和糖化血红蛋白 | 血液检查 | 了解长期血糖控制状况 |
| 全身并发症 | 内科评估 | 心、肾、血管系统并发症的评估 |
Q
糖尿病性白内障手术前需要哪些检查？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”糖尿病患者因白内障导致视功能受损，或因眼底观察困难而影响视网膜病变管理时，可考虑白内障手术。确定适应证需要评估眼部并发症和全身状况。
术前血糖管理
Section titled “术前血糖管理”长期稳定的血糖控制最为重要。仅降低手术前的血糖值毫无意义，相反，手术前短期内急剧纠正血糖水平反而可能加重视网膜病变和黄斑水肿。长期血糖控制不良的患者术后视网膜病变更容易恶化。
超声乳化白内障吸除术（PEA）联合人工晶状体（IOL）植入是标准术式。推荐小切口自闭式创口术式，理由如下。
- 术后炎症：糖尿病患者因血-房水屏障（BAB）功能下降，术后炎症往往较重，但小切口术式在临床上不构成问题。
- 伤口愈合延迟：糖尿病患者通常存在愈合延迟，但小切口术式不成问题。
- 术后眼内炎：糖尿病患者白内障手术后眼内炎的发生率并不特别高。
术后抗炎管理
Section titled “术后抗炎管理”| 患者分类 | 推荐管理 |
|---|---|
| 无糖尿病视网膜病变的糖尿病患者 | 类固醇滴眼液与NSAID滴眼液联合使用（预防CME）2) |
| 有糖尿病视网膜病变的患者 | 以类固醇滴眼液和NSAID滴眼液为基础，考虑加用曲安奈德储库。使用时监测术后眼压2) |
| 预防性使用抗VEGF药物（如玻璃体内注射贝伐珠单抗1.25mg） | 证据不一致，不推荐常规使用2) |
使用类固醇储库时，术后必须监测眼压2)。
在Wielders等人的PREMED Study Report 2对213例糖尿病患者进行的随机试验中，与未给药组相比，在溴芬酸0.09%滴眼液和地塞米松0.1%滴眼液基础上于手术结束时结膜下注射曲安奈德40 mg的组，术后6周和12周中心凹区域平均视网膜厚度分别低12.3 μm和9.7 μm，给药组未发现CME3)。
术后最大担忧：视网膜病变和黄斑水肿恶化
Section titled “术后最大担忧：视网膜病变和黄斑水肿恶化”术后半年至一年内，视网膜病变和黄斑水肿的发生和进展会加速。长期血糖控制不佳的患者术后更容易恶化。糖尿病视网膜病变患者术后视网膜病变进展的风险显著增高，比值比为5.28（95%置信区间3.05~9.14）2)。术后必须进行仔细的眼底检查（OCT、荧光素眼底血管造影）。
- 疏水性丙烯酸IOL在后囊混浊（PCO）发生率方面被推荐使用1)。
- 合并糖尿病视网膜病变的患者原则上使用单焦点人工晶体：多焦点人工晶体存在对比敏感度下降和玻璃体手术时可视性降低的风险，因此基本不适用。
- 对于无视网膜病变的稳定糖尿病患者，使用多焦点人工晶体需个体化考虑。
抗凝药和抗血小板药的管理
Section titled “抗凝药和抗血小板药的管理”对于合并缺血性心脏病或脑梗死的糖尿病患者进行白内障手术时，不一定需要停用抗凝药或抗血小板药，可以继续给药。
Q
有糖尿病也能接受白内障手术吗？
A
在适当的术前评估和长期稳定的血糖管理下可以安全进行。但术前急剧的血糖纠正有加重视网膜病变和黄斑水肿的风险，属于禁忌。术后发生或进展视网膜病变和黄斑水肿的风险增加，因此需要半年至一年的仔细眼底随访观察。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”多元醇通路（主要机制）
Section titled “多元醇通路（主要机制）”糖尿病性白内障的病因常报道为多元醇代谢引起的渗透压升高。机制如下。
- 高血糖 → 高葡萄糖浓度的房水中的葡萄糖流入晶状体
- 醛糖还原酶将葡萄糖转化为山梨醇
- 山梨醇脱氢酶将山梨醇转化为果糖
- 山梨醇和果糖不易透过晶状体囊膜，也不被代谢。
- 在高血糖状态下，它们高浓度积聚，由于渗透压差，水从房水流入晶状体。
- 晶状体细胞水肿、膨胀，导致晶状体纤维结构破坏，出现混浊。
在高血糖环境下，葡萄糖通过美拉德反应与晶状体蛋白（晶状体蛋白）共价结合，导致晚期糖基化终末产物（AGEs）积聚。AGEs的积聚引起以下变化。
- 蛋白质交联和不溶化 → 光散射增加。
- 促进活性氧（ROS）产生 → 加重氧化应激
- 促进晶状体蛋白分子聚集
- 高血糖环境下超氧阴离子和过氧化氢产生增加
- 还原型谷胱甘肽（GSH）减少 → 晶状体抗氧化防御能力下降
- 超氧化物歧化酶（SOD）活性降低
- 脂质过氧化导致的细胞膜损伤
核混浊较少的原因
Section titled “核混浊较少的原因”糖尿病患者玻璃体内的氧水平较低，因此被认为抑制了核性白内障的发生。这是糖尿病性白内障中皮质性和后囊下混浊占优势、核混浊相对较少的机制。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”- 醛糖还原酶抑制剂（ARI）：抑制多元醇途径的限速酶醛糖还原酶，旨在预防糖尿病性白内障发生的药物。动物实验已显示有效性，但在人体大规模临床试验中尚未确立明确疗效。
- 抗氧化剂预防：高剂量维生素C、维生素E和β-胡萝卜素尚未显示出预防或延缓白内障进展的证据1)。
- 术后CME预防的最佳策略：糖尿病患者中类固醇滴眼液+NSAID滴眼液联合使用、曲安奈德储库、抗VEGF药物的最佳组合和剂量尚未确定，研究仍在进行中2)。
- 多焦点IOL在糖尿病患者中的适应症扩展：对于无视网膜病变的稳定糖尿病患者，多焦点IOL使用的安全性长期数据正在积累中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
- Wanten JC, Till V, Findl O, Cochener-Lamard B, Kohnen T, Nuijts RMMA; ESCRS Cataract Surgery Recommendations Working Group. European Society of Cataract and Refractive Surgeons Recommendations for Cataract Surgery 2024: Executive Summary. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2024. Section 4.4.6, Question 7.6. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
- Wielders LHP, Schouten JSAG, Winkens B, van den Biggelaar FJHM, Veldhuizen CA, Murta JCN, et al.; ESCRS PREMED Study Group. Randomized controlled European multicenter trial on the prevention of cystoid macular edema after cataract surgery in diabetics: ESCRS PREMED Study Report 2. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):836-847. doi:10.1016/j.jcrs.2018.05.015. PMID:30055692.