初期
所見：赤道部からの water clefts（内部に顆粒を含む水隙）が多数みられる。
特徴：皮質浅層の water clefts は糖尿病患者の初期変化として特徴的である。この段階では視機能障害は軽微なことが多い。
糖尿病性白内障（Diabetic Cataract）
1. 糖尿病性白内障とは
Section titled “1. 糖尿病性白内障とは”糖尿病性白内障（diabetic cataract）は、糖尿病に伴って発症する水晶体混濁の総称である。病型は大きく2つに分類される。
**真性糖尿病白内障（典型的）**は、比較的若年者で血糖コントロール不良が持続して生じる。両眼性に snow flaky（雪片状）という細かい混濁が水晶体前・後嚢下皮質に出現し、saucer-shape（皿状）という後嚢下皿状混濁を呈するのが特徴的である。
糖尿病に伴う加齢白内障の修飾型は、糖尿病白内障の多くを占める病型である。特徴的な混濁所見はなく、特に2型糖尿病患者では加齢白内障との鑑別が難しいことがある。
| 病型 | 発症年齢 | 特徴的所見 | 両眼性 |
|---|---|---|---|
| 真性糖尿病白内障 | 比較的若年者 | snow flaky 混濁・saucer-shape 後嚢下混濁 | 両眼性 |
| 加齢白内障の修飾型 | 中高年 | 特徴的所見なし（皮質・後嚢下混濁優位） | 多くは両眼性 |
糖尿病患者では非糖尿病患者に比べ白内障が多く、特に60歳代前半までの各世代において罹病率に差がみられる。小児糖尿病患者600例における真性糖尿病白内障の頻度は約1%と非常にまれである。
糖尿病は皮質白内障・後嚢下白内障の最大の危険因子とされる1)。糖尿病・高血圧・肥満・メタボリックシンドロームは白内障または白内障手術のリスク増加と関連する1)。
Q
糖尿病があると白内障になりやすいのか？
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”- 視力低下（霧視）：混濁が視軸に及ぶと霧視・視力低下をきたす。
- 羞明：後嚢下混濁では光の散乱により羞明が早期から生じやすい。屋外活動が特に障害されることがある。
- 単眼複視：混濁の不均一な分布により生じることがある。
臨床所見と進行段階
Section titled “臨床所見と進行段階”細隙灯顕微鏡にて水晶体前嚢・後嚢下の混濁を観察する。水晶体所見から糖尿病の合併を推測することは難しくない。網膜症を合併する例では白内障も進行例が多い傾向にある。
進行期
所見：皮質浅層の車軸状混濁が水晶体全周から生じる。後嚢下混濁・retrodots の合併により高度の視機能障害をきたす。
特徴：後嚢下混濁は視軸上に位置するため、早期から視力・コントラスト感度の低下をきたしやすい。
高度進行期
真性糖尿病白内障に特徴的な snow flaky（雪片状）混濁は前・後嚢下皮質に散在する細かい白色混濁であり、急速に成熟白内障へ進行することがある。
Q
糖尿病性白内障の見え方は通常の白内障と異なるか？
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”糖尿病性白内障の発症には複数の機序が関与する。
- ポリオール経路（主要機序）：アルドース還元酵素によるソルビトール蓄積と浸透圧上昇（詳細はセクション6参照）。
- 終末糖化物質（AGEs）の蓄積：水晶体タンパク質の架橋・不溶化・光散乱を引き起こす。
- 酸化ストレスの増大：活性酸素種（ROS）の産生増加と抗酸化防御能の低下。
- グリケーション（非酵素的糖化）反応の増加：高血糖環境下でのクリスタリン変性。
- 糖尿病の若年発症
- 長期の罹病期間
- 血糖コントロール不良（HbA1c 高値）
- 進行した網膜症の合併
- 利尿薬の使用
- 赤血球中アルドース還元酵素値の高値（関連が示唆されている）
- 糖尿病は皮質混濁・後嚢下白内障の最大の危険因子1)
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”細隙灯顕微鏡にて水晶体前嚢・後嚢下の混濁を観察し、特徴的な混濁パターン（snow flaky・saucer-shape・water clefts）を確認する。血糖値・HbA1c の確認と糖尿病性網膜症の合併評価が必須である。
糖尿病網膜症を有する患者は白内障手術後に黄斑浮腫（オッズ比 5.91、95%信頼区間 2.72〜12.84）および網膜症進行（オッズ比 5.28、95%信頼区間 3.05〜9.14）のリスクが有意に高い2)。術前に糖尿病網膜症を正確に同定することが術後視力予測に不可欠である2)。
術前必須評価
Section titled “術前必須評価”| 評価項目 | 検査手段 | 目的 |
|---|---|---|
| 眼底状態・網膜症病期 | 眼底検査・蛍光眼底造影 | 術後進展リスクの評価・術前介入の要否判断 |
| 黄斑浮腫の有無 | OCT | 術後視力予後の予測 |
| 眼底透見困難例 | 超音波断層撮影（Bモード）・網膜電図 | 後極部疾患の除外 |
| 血糖・HbA1c | 血液検査 | 長期血糖コントロール状態の把握 |
| 全身合併症 | 内科的評価 | 心・腎・血管系合併症の評価 |
Q
糖尿病性白内障の手術前にどのような検査が必要か？
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”糖尿病患者で白内障による視機能障害がある場合、または眼底が観察困難で網膜症の管理に支障をきたす場合に白内障手術が考慮される。適応決定には眼合併症の評価と全身状態の評価が必要である。
術前血糖管理
Section titled “術前血糖管理”長期間の安定した血糖コントロールが最も重要である。手術直前の血糖値だけを下げても無意味であり、逆に手術前の短期間に急激に血糖値を是正すると、かえって網膜症および黄斑浮腫を悪化させる危険性がある。長期にわたり血糖コントロール不良が続いている患者ほど術後の網膜症が悪化しやすい。
超音波水晶体乳化吸引術（PEA）と眼内レンズ（IOL）挿入が標準術式である。小切開自己閉鎖創による術式が推奨される理由は以下のとおりである。
- 術後炎症：糖尿病患者では血液房水柵（BAB）の機能低下により術後炎症が強い傾向があるが、小切開術式では臨床上問題とならない。
- 創傷治癒遅延：糖尿病患者では一般に遅延がみられるが、小切開術式では問題にならない。
- 術後眼内炎：糖尿病患者の白内障手術において、術後眼内炎の頻度が特段に高いとはいえない。
術後消炎管理
Section titled “術後消炎管理”| 患者分類 | 推奨管理 |
|---|---|
| 糖尿病網膜症のない糖尿病患者 | ステロイド点眼と NSAID 点眼の併用（CME 予防）2) |
| 糖尿病網膜症を有する患者 | ステロイド点眼 + NSAID 点眼 + 術終了時トリアムシノロン結膜下注射（CME を有意に減少させる。PREMED study）3) |
| 抗 VEGF 薬（ベバシズマブ 1.25mg 硝子体内注射など）の予防的投与 | エビデンスが一定せずルーチン使用は推奨されない2) |
ステロイド depot 使用時は術後眼圧のモニタリングが必須である2)。
PREMED study（Wielders ら）では、糖尿病網膜症患者への術終了時トリアムシノロン結膜下注射が術後 CME 発生率を有意に減少させることが示されている3)。
術後最大の懸念：網膜症・黄斑浮腫の悪化
Section titled “術後最大の懸念：網膜症・黄斑浮腫の悪化”術後半年〜1年は網膜症・黄斑浮腫の発症・進展が促進される。長期間血糖コントロール不良が続いている患者ほど術後悪化しやすい。糖尿病網膜症を有する患者での術後網膜症進行リスクはオッズ比 5.28（95%信頼区間 3.05〜9.14）と有意に高い2)。術後の慎重な眼底観察（OCT・蛍光眼底造影）が必須である。
IOL 選択
Section titled “IOL 選択”- 疎水性アクリル IOL が後嚢混濁（PCO）発生率の観点から推奨される1)。
- 糖尿病網膜症合併例では単焦点 IOL が原則：多焦点 IOL はコントラスト感度低下・硝子体手術時の視認性低下のリスクがあるため基本的に非適応。
- 網膜症のない安定した糖尿病患者への多焦点 IOL 使用については個別に検討する。
抗凝固薬・抗血小板薬の管理
Section titled “抗凝固薬・抗血小板薬の管理”虚血性心疾患や脳梗塞を合併している糖尿病患者の白内障手術では、抗凝固薬や血小板凝集抑制薬を中止する必要は必ずしもなく、継続投与で構わない。
Q
糖尿病があっても白内障手術は受けられるか？
A
適切な術前評価と長期間の安定した血糖管理のもとで安全に施行可能である。ただし術前の急激な血糖是正は網膜症・黄斑浮腫を悪化させる危険があり禁忌である。術後は網膜症・黄斑浮腫の発症・進展のリスクが高まるため、半年〜1年間の慎重な眼底経過観察が必要である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”ポリオール経路（主要機序）
Section titled “ポリオール経路（主要機序）”糖尿病白内障の原因としてポリオール代謝による浸透圧上昇の報告が多い。機序は以下のとおりである。
- 高血糖 → 高グルコース濃度の房水から水晶体内へグルコースが流入
- アルドース還元酵素がグルコースをソルビトールに変換
- ソルビトール脱水素酵素がソルビトールをフルクトースに変換
- ソルビトール・フルクトースは水晶体膜を透過しにくく代謝もされない
- 高血糖状態では高濃度に蓄積 → 浸透圧差により房水から水晶体内に水が流入
- 水晶体細胞が浮腫・膨化 → 水晶体線維の構造破壊 → 白濁
非酵素的糖化（グリケーション）
Section titled “非酵素的糖化（グリケーション）”高血糖環境下でグルコースが水晶体タンパク質（クリスタリン）にメイラード反応を介して共有結合し、終末糖化物質（AGEs）が蓄積する。AGEs の蓄積により以下の変化が生じる。
- タンパク質の架橋・不溶化 → 光散乱の増大
- 活性酸素種（ROS）の産生促進 → 酸化ストレスの増悪
- クリスタリン分子の凝集促進
酸化ストレス
Section titled “酸化ストレス”- 高血糖環境でのスーパーオキシドアニオン・過酸化水素の産生増加
- 還元型グルタチオン（GSH）の減少 → 水晶体の抗酸化防御能が低下
- スーパーオキシドジスムターゼ（SOD）活性の低下
- 脂質過酸化による細胞膜障害
核混濁が少ない理由
Section titled “核混濁が少ない理由”糖尿病患者では硝子体内の酸素レベルが低いため、核白内障の発生が抑制されると考えられている。これが、糖尿病白内障において皮質・後嚢下混濁が優位で核混濁が比較的少ない機序とされている。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”- アルドース還元酵素阻害薬（ARI）：ポリオール経路の律速酵素であるアルドース還元酵素を阻害し、糖尿病白内障の発症予防を目指す薬剤。動物実験では有効性が示されているが、ヒトでの大規模臨床試験では明確な有効性は確立されていない。
- 抗酸化物質による予防：ビタミンC・ビタミンE・βカロテンの高用量投与は白内障の予防・進行抑制に有効であるとのエビデンスは示されていない1)。
- 術後 CME 予防の至適戦略：糖尿病患者でのステロイド点眼 + NSAID 点眼併用、トリアムシノロン depot、抗 VEGF 薬の最適な組み合わせ・用量は未確立であり、引き続き研究が進行中である2)。
- 多焦点 IOL の糖尿病患者への適応拡大：網膜症のない安定した糖尿病患者への多焦点 IOL 使用の安全性に関する長期データの蓄積が進行中である。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. 2021.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2024.
- Wielders LH, Schouten JS, van den Biggelaar FJ, et al. Prevention of Cystoid Macular Edema After Cataract Surgery in Nondiabetic and Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(7):917-930.