Kornea ve konjonktiva vital boyama (ocular surface vital staining), göz yüzeyindeki kornea ve konjonktiva epitel hasarını boyalarla görünür hale getiren ve hasarın dağılımını ile şiddetini nicel olarak değerlendiren temel bir göz muayenesidir.
Kullanılan başlıca boyalar aşağıdaki üçüdür.
Bu muayenenin başlıca amaçları şunlardır:
2016 Kuru Göz Klinik Uygulama Kılavuzu’nda, gözyaşı filmi parçalanma süresi (BUT) ölçümü ile flüoressein boyamayı birleştiren değerlendirme, kuru göz tanısının temel bir parçası olarak önerilmektedir1). 2006 baskısında kornea ve konjonktiva epitel hasarı kuru göz tanısı için zorunluyken, 2016 baskısında epitel hasarı artık zorunlu bir koşul değildir ve tanı, kısalmış BUT ve hastanın hissettiği belirtilere dayanır. Yine de vital boyama, epitel hasarının derecesini ve paternini nesnel olarak kaydetmenin önemli bir yoludur1).
Enfeksiyöz keratitin ilk değerlendirmesinde de flüoressein boyama, korneal epitel defektlerinin yaygınlığını ve şeklini anlamak için standart bir işlemdir ve Enfeksiyöz Keratit Klinik Uygulama Kılavuzu’nun (3. baskı)2) önerdiği bakıma dâhildir.
Kornea ve konjonktiva epitel hasarının dağılımı ve derecesi görünür hale gelir. Flüoressein ile korneal epitelin punktat yüzeyel keratopatisi (SPK) ile erozyon ve ülserleri floresan olarak görünür; rose bengal veya lissamin yeşili ile ise ölü ve dejeneratif hücrelerin dağılımı boyanır. SPK dağılım paterni altta yatan hastalığı düşündürebilir (kuru göz, ilaç toksisitesi, kontakt lensle ilişkili hasar vb.). Skorlama yöntemleriyle hasar nicelendirilebilir ve tedavi etkisi zaman içinde izlenebilir.
Floresein, en yaygın kullanılan vital boyadır. Kolay bulunması, güvenli olması ve az tahriş etmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılır. Floresein, mavi ışıkla (maksimum absorbsiyon dalga boyu 494 nm) uyarıldığında yeşil floresans (521 nm) yayan bir boyadır. Sadece kobalt mavisi filtre ile de gözlemlenebilir, ancak gözlem sistemine mavi olmayan filtre eklendiğinde lezyonlar daha net görünür.
Boyama prensibi ve gözlem noktaları:
Boyama işlemi (en az miktar yöntemi):
Rose bengal, göz yüzeyini floresceinden farklı bir mekanizma ile boyar.
Boyama özellikleri:
van Bijsterveld skoru (rose bengal ve lissamine green için ortak):
Lissamin yeşili, rose bengal ile benzer boyanma özelliklerine sahip, ancak hastalar için daha az tahriş edici bir alternatif boyadır.
Boyanma özellikleri:
Fluoressein (fluorescein)
Absorpsiyon dalga boyu: 494 nm (mavi ışık) → floresans 521 nm (yeşil)
Boyanma hedefi: epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantıların bozulduğu alanlar (hücreler arası boşluklar)
Başlıca kullanım: SPK saptama, BUT ölçümü, kornea ülseri/erozyonu değerlendirmesi
Tahriş edicilik: düşük (kullanımı en kolay)
Gözlem filtresi: kobalt mavi + mavi engelleyici (bariyer) filtre
Rose bengal
Boyanma rengi: kırmızı
Boyanan hedefler: ölü hücreler, dejeneratif hücreler, müsin koruması olmayan bölgeler
Başlıca kullanım: Sjögren sendromu tanısı (van Bijsterveld skoru), kuru göz değerlendirmesi
Tahriş: belirgin (damlatırken ağrı olur)
Gözlem filtresi: beyaz ışık veya kırmızı filtre
lissamin yeşili
Boyanma rengi: yeşil
Boyanan hedefler: ölü hücreler, dejeneratif hücreler (rose bengal ile aynı mekanizma)
Başlıca kullanım: rose bengal’e alternatif. Kuru göz ve Sjögren sendromu değerlendirmesi
Tahriş: düşük (hastaya rose bengal’e göre daha az yük bindirir)
Gözlem filtresi: kırmızı filtreyle (560 nm veya üzeri) daha net
| Özellikler | Fluorescein | Rose bengal | Lissamin yeşili |
|---|---|---|---|
| Boyanma rengi | Yeşil floresans | Kırmızı | Yeşil |
| Boyanma hedefi | Hücreler arası boşluklar (sıkı bağlantıların bozulduğu bölgeler) | Ölü hücreler, dejeneratif hücreler ve müsin eksikliği olan bölgeler | Ölü hücreler ve dejeneratif hücreler |
| İritasyon | Düşük | Yüksek (ağrılı) | Düşük |
| Gözlem filtresi | Kobalt mavisi + mavi olmayan | Beyaz ışık · kırmızı filtre | Kırmızı filtre (560 nm ve üzeri) |
| Başlıca kullanım alanları | SPK · BUT ölçümü · kornea ülseri | Sjögren tanısı · kuru göz | Rose bengal alternatifi |
| Temsili skor | Oxford skoru ve NEI skoru | van Bijsterveld skoru | van Bijsterveld skoru |
Her ikisi de ölü ve dejeneratif hücreleri boyar, ancak lissamine green daha az tahriş edicidir ve hastalar için daha rahattır. Rose bengal damlatıldığında ağrıya neden olabilir, bu nedenle bazı durumlarda topikal anestezi gerekebilir. Lissamine green, bu dezavantajları gideren alternatif bir boya olarak son yıllarda daha yaygın kullanılmaktadır. Gözlem için kırmızı filtre (560 nm ve üzeri) kullanmak boyanan bölgeleri daha net görmeyi sağlar.
Korneokonjonktival epitel hasarını nicel olarak değerlendirmek için birkaç skorlama sistemi geliştirilmiştir.
| Skorlama yöntemi | Değerlendirme alanı | Skor aralığı | Toplam | Başlıca kullanım |
|---|---|---|---|---|
| van Bijsterveld skoru | kornea, nazal bulbar konjonktiva, temporal bulbar konjonktiva (3 alan) | her biri 0–3 puan | toplam 9 puan (3,5 puan ve üzeri anormal) | Sjögren sendromu tanı kriterleri |
| Oxford skoru | kornea, bulbar konjonktiva (nazal ve temporal) (3 alan) | her biri 0–4 puan (5 düzey) | toplam 15 puan | kuru göz şiddet değerlendirmesi |
| NEI/Industry Workshop skoru | kornea (5 bölüm) | her biri 0–3 puan | toplam 15 puan | kuru göz klinik araştırması |
Kornea, nazal bulber konjonktiva ve temporal bulber konjonktiva olmak üzere üç alanın her biri 0 ile 3 arasında değerlendirilir (0: boyanma yok, 1: birkaç noktasal boyanma, 2: birleşme eğilimli boyanma, 3: yaygın boyanma). Toplam 3,5 puan ve üzeri anormal kabul edilir ve Sjögren sendromu için uluslararası olarak tanınan bir tanı ölçütüdür3).
Kornea ve bulber konjonktiva (nazal ve temporal) olmak üzere üç alan ayrı ayrı 0 ile 4 puan (5 düzey) arasında değerlendirilir ve toplam 15 puan üzerinden hesaplanır. Her düzey, panel diyagramlarıyla karşılaştırılarak yarı nicel olarak değerlendirilir. Kuru göz şiddetini ve tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılır.
Kornea, merkezi, süperonazal, süperotemporal, inferonazal ve inferotemporal olmak üzere beş bölgeye ayrılır; her bölge 0 ile 3 puan arasında değerlendirilir ve toplam 15 puan eder. Klinik araştırmalarda ve çok merkezli çalışmalarda yaygın olarak kullanılır.
Kuru göz klinik uygulama kılavuzlarında korneokonjonktival epitel hasarı kriterleri (2006 baskısı)1)：
2016 kuru göz tanı kriterlerinde epitel hasarı artık tanı için zorunlu bir koşul olmaktan çıkarılmıştır; ancak epitel hasarının gözlenmesi, kuru göz şiddetinin değerlendirilmesinde ve tedavi etkisinin belirlenmesinde önemli bir rol oynamaya devam etmektedir1).
Punktat yüzeyel keratopati (superficial punctate keratopathy: SPK), yabancı cisim hissi tarif eden hastalarda en sık görülen göz bulgusudur. SPK, altta yatan bir nedene bağlı olarak kornea epitelinin hasar görmesinin bir “sonucu”dur; nedenin tanısı değildir. Floresein vital boyama, SPK’nin saptanması ve dağılım paterninin anlaşılması için gereklidir ve yalnızca yarık lamba mikroskopisiyle görülemeyen ince SPK’yi ortaya çıkarabilir.
SPK saptandığında, dağılım paterninden nedene ait hastalığı aktif olarak tahmin etmek önemlidir.
| Dağılım paterni | Başlıca neden olan hastalık |
|---|---|
| Korneanın alt 1/3’ünde yoğunlaşır | Kuru göz (gözyaşı azlığı tipi), entropiyon |
| Korneanın üst 1/3’ünde yoğunlaşır | Üst limbik keratokonjunktivit (SLK), trahom |
| Tüm kornea (diffüz) | İlaç toksisitesine bağlı keratopati, viral keratit |
| Saat 3 ile 9 yönü (yatay bant) | Kontakt lens (3-9 o’clock boyanması) |
| Santral kornea | Lagoftalmi, nöroparalitik keratit |
Ekzojen SPK:
Endojen SPK:
İlaç toksik keratopatide, konjonktival epiteldeki hasar kornea epitelindeki hasara göre daha azdır. Bu bulgu fluorescein boyaması ile net olarak doğrulanabilir ve diğer neden olan hastalıklardan ayırmada yararlıdır. Tüm korneada yaygın SPK görülürse, kullanılan göz damlalarının (koruyucular, yüksek konsantrasyonlu ilaçlar, aminoglikozid antibiyotikler vb.) etkisi dikkate alınmalıdır2).
Enfeksiyöz keratitte, fluorescein boyaması kornea epitel defektlerinin şeklini, alanını ve derinliğini (boyanma yoğunluğuna göre değerlendirilir) objektif olarak göstermeye olanak tanır. Ülserin yaygınlığı ve şekli, tedavi seçimi ve izlem için gösterge olarak kullanılır2). Ayrıca antibakteriyel göz damlaları (yüksek konsantrasyonlu preparatlar, aminoglikozidler) kornea epiteli toksisitesine kolayca yol açabileceğinden, tedavi sırasında epitel hasarında kötüleşme olup olmadığını vital boyama ile kontrol etmek önemlidir2).
SPK dağılım paternini gözlemleyerek altta yatan hastalık tahmin edilebilir. Kornenin alt kısmında yoğunlaşan SPK kuru göz veya entropiyonu düşündürür; üst kısımdaki SPK SLK veya trahomu; tüm korneaya yayılan difüz SPK ise ilaç toksisitesini veya viral keratiti düşündürür. Saat 3 ile 9 yönündeki SPK kontakt lens hasarı için tipiktir, korneanın merkezindeki SPK ise lagoftalmos ve nöroparalitik keratit için karakteristiktir. SPK, epitel hasarının yalnızca “sonucu”dur; dağılım paternini neden araştırmada ipucu olarak kullanmak bakımın temel noktasıdır.
Vital boyama ile doğrulanan epitel hasarının dağılımı ve şiddetine göre nedeni belirleyin ve nedene uygun tedaviyi seçin.
Kuru göz klinik uygulama kılavuzuna (2016 baskısı) dayanan standart tedavi şöyledir1).
Enfeksiyöz keratit klinik uygulama kılavuzuna (3. baskı) göre, etken mikroorganizma belirlendikten sonra uygun antimikrobiyal seçilir2).
Flöresein, kobalt mavisi ışığı (494 nm) soğuran ve yeşil floresans (521 nm) yayan bir floresan boyadır. Floresan yayılımının temeli, soğurulan enerjinin ışık olarak yeniden yayıldığı fotolüminesanstır.
Mavi ışığı engelleyen filtre (bariyer filtre) uyarım ışığını (yaklaşık 494 nm) engeller ve yalnızca floresans dalga boyunu (521 nm) geçirir. Bu sayede arka plan ışığı kaldırılır ve SPK’nın flöresein boyanması daha kolay görülür. Böyle bir filtre yarık lamba mikroskobuna takıldığında, SPK’yı saptama duyarlılığı yalnızca kobalt mavi filtre kullanmaya göre çok artar.
Kornea epitelinin sıkı bağlantıları bozulduğunda, flöresein hücreler arası boşluklara girer ve floresans oluşturur. Normal sıkı bağlantıların korunduğu bölgelerde flöresein içeri giremez ve boyanma olmaz.
Rose bengal, müsin tarafından korunmayan hücreleri seçici olarak boyar. Sağlıklı göz yüzeyi hücreleri, başlıca salgısal müsin MUC5AC içeren bir müsin tabakasıyla kaplıdır; bu tabaka rose bengal boyanmasını engeller. Ölü ve dejeneratif hücreler bu müsin korumasını kaybettiği için boyanır. Floresein’den farklı olarak ölü hücrelerin kendisini boyadığı için, göz yüzeyi hücre canlılığını yansıtan bir gösterge sayılabilir.
Lissamin yeşili, rose bengal ile benzer bir mekanizmayla ölü ve dejeneratif hücreleri boyar. Boyanma, kırmızı filtre (560 nm veya üzeri) ile yapılan gözlemde en net şekilde görülür. Canlı dokuya geçiş farklı olduğu için, göz yüzeyinde rose bengale göre daha az tahriş yaptığı düşünülür.
Mavi filtre, floresein gözleminde özellikle önemlidir. Filtre olmadan kobalt mavisi ışıkla da lezyonlar görülebilir, ancak mavi filtre eklendiğinde:
