Map (Harita benzeri çizgiler)
Düzensiz grimsi-beyaz çizgisel yapılar: Bazal membranın anormal kıvrımları veya tabaka şeklinde proliferasyonu nedeniyle. Saydam bölgelerle çevrili harita benzeri sınır çizgileri olarak gözlenir.
Kornea Epitel Bazal Membran Distrofisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Kornea Epitel Bazal Membran Distrofisi Nedir?
Section titled “1. Kornea Epitel Bazal Membran Distrofisi Nedir?”Kornea epitel bazal membran distrofisi (EBMD), kornea epitelinin bazal membranının anormal şekilde kalınlaşması ve deforme olması sonucu epitel hücrelerinin normal farklılaşma ve göçünün engellendiği bir anterior kornea distrofisidir. Ayrıca harita-nokta-parmak izi distrofisi ve Cogan mikrokist distrofisi olarak da adlandırılır.
EBMD, anterior kornea distrofileri arasında en sık görülenidir ve prevalansı raporlara göre %2 ile %43 arasında değişmektedir 2). 50 yaş üstünde %75’e varan oranda bulgu saptandığı bildirilmiştir 3).
En son IC3D sınıflamasına (Uluslararası Kornea Distrofileri Sınıflandırma Komitesi) göre, bu hastalık esas olarak yaşa bağlı bir kornea dejenerasyonu olarak kabul edilir 2). Bununla birlikte, bazı vakalarda genetik bir zemin doğrulanmıştır ve TGFBI (transforme edici büyüme faktörü beta ile indüklenen) genindeki (kromozom 5q31) mutasyonlar EBMD hastalarının yaklaşık %10’unda tanımlanmıştır 2). Mutasyon paternleri çeşitlidir ve genetik heterojenite gösterir.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”Sübjektif Belirtiler
Section titled “Sübjektif Belirtiler”Birçok hasta asemptomatiktir ve tarama muayeneleri veya katarakt öncesi değerlendirme sırasında tesadüfen saptanır. Ancak hastaların %30’a varan kısmı tekrarlayan kornea erozyonu (RCE) atakları yaşar 2).
Başlıca sübjektif belirtiler şunlardır:
- Uyanma sırasında ani göz ağrısı ve yabancı cisim hissi (gece kornea dehidrasyonuna bağlı epitel ayrılması)
- Görme dalgalanması ve bulanık görme (düzensiz astigmatizmaya bağlı)
- Göz yaşarması ve fotofobi
Semptomlar genellikle uyanma sırasında kötüleşir. Bunun nedeni, gece kornea dehidrasyonu nedeniyle epitel ile bazal membran arasındaki yapışmanın zayıflamasıdır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Yarık lamba mikroskobunda aşağıdaki üç karakteristik patern gözlenir2).
Dot (Noktasal opasiteler)
Cogan mikrokistleri: Epitel içinde hapsolmuş dejeneratif hücre kümeleridir. Bazal membran anormalliği nedeniyle epitel hücrelerinin yüzeye normal göçü engellenir ve hücreler yerinde apoptoza uğrayarak kistik hale gelir.
Fingerprint (Parmak izi benzeri çizgiler)
Eşmerkezli ince çizgiler: Bazal membranın dalgalı kabarıklıkları nedeniyle. Arkadan aydınlatma veya midriyazis altında muayene ile kolayca tespit edilir.
Bu paternler tek başına veya bir arada görülebilir. Santral lezyonlar düzensiz astigmatizmaya neden olur ve kornea topografisinde düzensiz halka paterni olarak tespit edilir3).
Ön segment optik koherens tomografide (AS-OCT), epitel altında küçük hiperreflektif alanlar ve bazal membran kalınlaşması görülebilir2). In vivo konfokal mikroskopide, bazal hücre tabakasında ekstraselüler hiperreflektif birikintiler, Bowman tabakası seviyesinde hiperreflektif çizgiler ve epitel içi mikrokistlere karşılık gelen hiporeflektif yapılar görüntülenebilir2).
Q
EBMD semptomları günlük yaşamı nasıl etkiler?
A
Birçok kişi semptomsuzdur ve günlük yaşamda sorun yaşamaz. Ancak tekrarlayan kornea erozyonu eşlik ettiğinde, uyanma sırasında ani şiddetli göz ağrısı ve gözyaşı oluşabilir ve birkaç gün boyunca iş ve araba kullanmayı etkileyebilir. Ayrıca merkezi lezyonlar varsa, gözlük veya kontakt lensle düzeltilmesi zor görme dalgalanmaları meydana gelebilir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”EBMD’nin nedenleri iki ana kategoriye ayrılır.
Yaşa bağlı (dejeneratif): En yaygın olanı. Ana neden, yaşlanmayla birlikte bazal membranın dejenerasyonu ve kalınlaşmasıdır ve 50 yaş üstünde sık görülür3).
Kalıtsal: Hastaların yaklaşık %10’unda TGFBI gen mutasyonu tanımlanmıştır2). Genç yaşta başlayan vakalarda genetik zemin olasılığı yüksektir. 22q11.2 delesyon sendromu (DiGeorge sendromu) ile birliktelik de bildirilmiş olup, bilinmeyen genetik yolların rol oynayabileceği düşünülmektedir2).
Tekrarlayan kornea erozyonu gelişimi için risk faktörleri arasında kornea travması öyküsü ve kornea distrofisi varlığı yer alır. Travma sonrası normal yapışma yapılarının yeniden yapılanması bozulur ve distrofide yapısal protein anormallikleri nedeniyle epitel yapışması dengesiz hale gelir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”EBMD tanısı esas olarak yarık lamba mikroskobu ile kornea epitel paterninin gözlemlenmesine dayanır.
| Test Yöntemi | Amaç | Karakteristik Bulgular |
|---|---|---|
| Yarık lamba mikroskobu | Temel tanı | harita/nokta/parmak izi |
| Negatif floresein boyama | Epitel düzensizliğinin tespiti | İnce düzensizliklerin gösterilmesi |
| Kornea topografisi | Düzensiz astigmatizmanın değerlendirilmesi | Düzensiz halka görüntüsü |
Negatif floresein boyama, ince EBMD’nin tespitinde faydalıdır ve makroskopik olarak belirsiz lezyonların kapsamını da ortaya çıkarabilir3).
Kornea topografisinde, merkezi 6 mm içindeki Placido halkalarının bozulması EBMD’yi düşündürür3). Katarakt ameliyatı öncesi değerlendirmede, keratometri değerleri cihazlar arasında uyuşmuyorsa EBMD varlığından şüphelenilmelidir3).
AS-OCT, subepitelyal hiperreflektif alanı ve bazal membran kalınlaşmasını gösterebilir ve in vivo konfokal mikroskopi, hücresel düzeyde morfolojik değişiklikleri görselleştirebilir, bu nedenle yarık lamba muayenesinde tanı koymanın zor olduğu vakalarda kesin tanıya yardımcı olur2).
Q
EBMD diğer kornea hastalıklarıyla karıştırılabilir mi?
A
Evet. EBMD bulguları diğer kornea bazal membran anormalliklerine benzer olabilir ve Fuchs endotelyal kornea distrofisinin erken bulguları veya Reis-Bücklers distrofisi ile ayırıcı tanı gerekebilir. In vivo konfokal mikroskopi bu ayırımda faydalıdır. Ayrıca asemptomatik EBMD gözden kaçabilir ve ilk kez katarakt ameliyatı öncesi muayenede keşfedilebilir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavi, RCE varlığı ve şiddetine göre aşamalı olarak yapılır.
Konservatif Tedavi
Section titled “Konservatif Tedavi”Hafif vakalarda veya RCE’yi önlemek amacıyla ilk seçenektir.
- Yapay gözyaşı: Gün içinde sık sık %0.1 hyaluronik asit damla (Hyalein) kullanılır.
- Hipertonik salin damla/göz merhemi: %5 NaCl damla veya merhem ile kornea ödemi azaltılır.
- Yatmadan önce göz merhemi: Gece epitel kuruluğunu önler ve uyanma sırasında ayrılmayı engeller.
- Terapötik yumuşak kontakt lens: Bandaj lens olarak epitelin mekanik korunmasını sağlar.
Cerrahi Tedavi
Section titled “Cerrahi Tedavi”Konservatif tedavi ile tekrarlayan nükslerde endikedir.
Epitelyal debridman: Düzensiz epitelin mekanik olarak temizlenmesi ve yeni sağlıklı epitel rejenerasyonunun teşvik edilmesi. Katarakt öncesi yönetimde, santral epitelin geniş debridmanı yapılır3). Debridman sonrası bandaj kontakt lens uygulaması standarttır ve reepitelizasyon ortalama 6.8±0.6 gün sürer3). Debridman sonrası kriyoprezerve amniyotik membran kullanımı reepitelizasyonu 4.6±0.8 güne hafifçe hızlandırır, ancak uzun dönem nüks oranı veya IOL hesaplama stabilitesinde anlamlı fark yoktur3).
Anterior stromal ponksiyon (ASP): 27G iğne ile epitel, stromanın yüzeyel tabakasına delinerek güçlü skar adezyonu oluşturulur. Bu yöntem, epitel bir miktar rejenere olduktan sonra uygulanır.
Elmas bant aşındırma: Bowman tabakası yüzeyi elmas bantla aşındırılarak düzensiz bazal membran temizlenir.
Fototerapötik keratektomi (PTK): Eksimer lazer ile anormal epitel ve bazal membran eksize edilir2). En güvenilir nüks önleme etkisi beklenir, ancak hipermetropiye yol açabilmesi ve özel muayene olması sorunlardır.
Katarakt Öncesi Yönetim
Section titled “Katarakt Öncesi Yönetim”EBMD, kornea topografisi ve biyometri doğruluğunu azaltır. Debridmandan 1 ay sonra IOL hesaplama değeri ortalama 1.56 D değişir ve tedavi ile postoperatif refraksiyon hatası ±0.5 D içinde tutulabilir3).
Q
Katarakt cerrahisi planlanıyorsa, EBMD tedavisi gerekli midir?
A
Evet. EBMD santral korneada ise, kornea eğriliği ölçümlerinde ve IOL gücü hesaplamasında hataya yol açarak postoperatif beklenmedik güç sapmasına neden olabilir. Özellikle multifokal veya astigmatizma düzeltici lensler isteniyorsa, cerrahi öncesinde EBMD’yi tedavi ederek kornea yüzeyini stabilize etmek önemlidir. Tedaviden en az bir ay sonra tekrar muayene yapılır ve stabil ölçümlerle cerrahi planlanır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”EBMD’nin özü, kornea epitel bazal membranının anormal kalınlaşması ve deformasyonudur.
Normal korneada, bazal hücreler hemidesmozomlar aracılığıyla Bowman tabakası üzerindeki bazal membrana yapışır ve yüzeye doğru farklılaşıp göç eder. EBMD’de bazal membran, Bowman tabakasından kornea epiteli içine doğru anormal şekilde kabarır ve invaze olur 2). Bu kalınlaşmış bazal membran bir bariyer görevi görerek epitel hücrelerinin normal yüzey göçünü engeller.
Engellenen epitel hücreleri yerinde yüzey hücrelerine farklılaşmaya çalışır ve sonunda apoptoza uğrar. Bu süreç, çevredeki hücreler tarafından kapsüllenmeye (mikrokist oluşumu) yol açar 1). Mikrokistler, fagositoz olmaksızın, ölü hücrelerin komşu hücreler tarafından pasif olarak sarılmasıyla oluşur 1).
Bazal hücrelerin bazal membrandan ayrılması ve yönelim kaybı, bazal membranın anormal yeniden şekillenmesine neden olur. Bunun sonucunda ikincil olarak fingerprint (parmak izi benzeri çizgiler) ve map line (harita benzeri çizgiler) oluşur 4).
Mukozal Pemfigoid Katılımı Hipotezi
Section titled “Mukozal Pemfigoid Katılımı Hipotezi”Son yıllarda, matriks metalloproteinazlarının (MMP) EBMD patogenezindeki rolü dikkat çekmektedir 1).
EBMD hastalarının kornea epitelinde, MMP-2 ve MMP-3 konsantrasyonları sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede yüksektir ve travmatik RCE hastalarına kıyasla EBMD hastalarında daha yüksek olma eğilimindedir. 1)
Bu bulguya dayanarak aşağıdaki “kısır döngü mekanizması” öne sürülmüştür 1).
- Bazal tabakada biriken MMP’ler, bazal membran bileşenlerini (tip IV kollajen, laminin, fibronektin vb.) parçalar.
- Parçalanma ürünleri, orta epitel tabakasında bir bariyer (midepitelyal lamina) oluşturur.
- Epitel hücrelerinin yüzey hareketi engellenir ve hapsolmuş apoptotik hücrelerden IL-1α salınır
- IL-1α keratinositleri uyararak daha fazla mukozal pemfigoid üretimini indükler
- Kısır döngü devam eder ve bazal membran yapısının bozulması ilerler
EBMD’nin karakteristik mikrokıvrımları, anormal tip IV kollajen (bazal membran bileşeni ve mukozal pemfigoid substratı) içeren çok katmanlı yapılardır ve mukozal pemfigoid kaynaklı yıkım ürünlerinin birikimini yansıttığı düşünülmektedir1).
Öte yandan, mukozal pemfigoid aktivitesi ile inhibitörü (TIMP) arasındaki denge henüz yeterince aydınlatılamamıştır ve TIMP konsantrasyonlarının değerlendirilmesi ile EMMPRIN gibi mukozal pemfigoid indükleyici faktörlerin rollerinin açıklanması gelecekteki araştırma konuları olarak belirtilmiştir1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri”TGFBI Mutasyonu ve Genetik Çeşitlilik
Section titled “TGFBI Mutasyonu ve Genetik Çeşitlilik”TGFBI gen mutasyonları EBMD hastalarının yaklaşık %10’unda bulunur, ancak tanımlanan mutasyon paternleri çalışmalar arasında farklılık gösterir ve genetik heterojeniteyi işaret eder2). Boutboul ve arkadaşlarının raporu ile Evans ve arkadaşlarının raporu farklı mutasyon türleri göstermekte olup, EBMD’nin genetik temelinin çeşitliliğini desteklemektedir2).
Yeni Hastalık Birlikteliği Raporları
Section titled “Yeni Hastalık Birlikteliği Raporları”22q11.2 delesyon sendromu (DiGeorge sendromu) olan genç bir hastada EBMD birlikteliği ilk kez rapor edilmiştir2). 22q11.2 bölgesinin delesyonunun EBMD’nin doğrudan nedeni olması olası değildir, ancak sistemik gelişimsel yollar üzerindeki etki yoluyla dolaylı bir ilişki öne sürülmüştür2).
Mukozal Pemfigoid-TIMP Sistemi Araştırmaları
Section titled “Mukozal Pemfigoid-TIMP Sistemi Araştırmaları”EBMD kornea epitelinde mukozal pemfigoid-2 ve mukozal pemfigoid-3 artışı kanıtlanmıştır, ancak TIMP (doku metalloproteinaz inhibitörü) seviyeleri ile ilişkisi henüz yeterince analiz edilmemiştir1). Mukozal pemfigoid-TIMP dengesinin aydınlatılması, gelecekte mukozal pemfigoid inhibitörleri ile tedavi stratejilerinin geliştirilmesine yol açabilir1).
Oküler Yüzey Tedavisindeki Gelişmeler
Section titled “Oküler Yüzey Tedavisindeki Gelişmeler”Katarakt cerrahisi öncesi EBMD yönetiminde, debridman sonrası korunmuş amniyon kullanımı epitel iyileşmesini hızlandırabilir, ancak mevcut bandaj kontakt lenslere göre net bir üstünlük doğrulanmamıştır3). Amniyon kaynaklı büyüme faktörleri ve mukozal pemfigoid inhibitörlerinden yararlanan yeni tedavilerin gelecekte geliştirilmesi beklenmektedir3).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.