Distrofia da Membrana Basal do Epitélio Corneano

Pontos-chave em resumo

1. O que é distrofia da membrana basal do epitélio corneano?

A distrofia da membrana basal do epitélio corneano (epithelial basement membrane dystrophy: EBMD) é uma distrofia corneana anterior na qual a membrana basal do epitélio corneano se espessa e deforma anormalmente, prejudicando a diferenciação e migração normais das células epiteliais. Também é chamada de distrofia mapa-ponto-impressão digital ou distrofia microcística de Cogan.

A EBMD é a mais frequente entre as distrofias corneanas anteriores, com prevalência variando de 2% a 43% conforme relatos ²⁾. Acima dos 50 anos, acredita-se que até 75% apresentam algum achado ³⁾.

Na classificação IC3D mais recente (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies), esta doença é principalmente classificada como uma degeneração corneana relacionada à idade ²⁾. Por outro lado, alguns casos têm background genético confirmado, e mutações no gene TGFBI (transforming growth factor β-induced) (cromossomo 5q31) foram identificadas em cerca de 10% dos pacientes com EBMD ²⁾. Os padrões de mutação são diversos, indicando heterogeneidade genética.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Muitos pacientes são assintomáticos e descobertos incidentalmente em exames de rotina ou avaliação pré-operatória de catarata. No entanto, até 30% dos pacientes experimentam episódios de erosão corneana recorrente (recurrent corneal erosion: RCE) ²⁾.

Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:

Dor ocular súbita ou sensação de corpo estranho ao acordar (descolamento epitelial devido à desidratação corneana noturna)
Flutuação visual ou visão embaçada (devido a astigmatismo irregular)
Lacrimejamento e fotofobia

Os sintomas pioram ao acordar. Isso ocorre porque a desidratação corneana noturna enfraquece a adesão entre o epitélio e a membrana basal.

Achados Clínicos

À lâmpada de fenda, observam-se três padrões característicos ²⁾.

Linhas em Mapa

Estruturas lineares acinzentadas irregulares: devido a dobras anormais ou proliferação laminar da membrana basal. São observadas como linhas de borda semelhantes a um mapa, circundadas por zonas claras.

Opacidades Pontilhadas

Microcistos de Cogan: aglomerados de células degeneradas aprisionadas no epitélio. Devido à anormalidade da membrana basal, a migração normal das células epiteliais para a superfície é prejudicada, levando à apoptose e formação de cistos no local.

Linhas Digitais

Estrias finas concêntricas: devido a ondulações da membrana basal. São facilmente detectadas com iluminação retro ou sob dilatação pupilar.

Esses padrões podem aparecer isoladamente ou combinados. Lesões centrais causam astigmatismo irregular e são detectadas como padrões anelares irregulares na topografia corneana ³⁾.

Na OCT de segmento anterior (AS-OCT), observam-se pequenas áreas hiperrefletivas subepiteliais e espessamento da membrana basal ²⁾. Na microscopia confocal in vivo, visualizam-se depósitos extracelulares hiperrefletivos na camada de células basais, estrias hiperrefletivas ao nível da membrana de Bowman e estruturas hiporrefletivas correspondentes a microcistos intraepiteliais ²⁾.

Q Como os sintomas da EBMD afetam a vida diária?

Muitas pessoas são assintomáticas e não têm problemas nas atividades diárias. No entanto, quando ocorre erosão corneana recorrente, pode haver dor ocular intensa e súbita e lacrimejamento ao acordar, podendo prejudicar o trabalho e a direção por vários dias. Além disso, se houver lesões na região central, podem ocorrer flutuações na visão difíceis de corrigir com óculos ou lentes de contato.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da EBMD são divididas em duas categorias principais.

Relacionada à idade (degenerativa): Mais comum. A degeneração e espessamento da membrana basal relacionados à idade são a causa principal, ocorrendo frequentemente acima dos 50 anos³⁾.

Hereditária: Mutações no gene TGFBI são identificadas em cerca de 10% dos pacientes²⁾. Casos de início precoce têm alta probabilidade de ter background genético. Também foi relatada associação com a síndrome de deleção 22q11.2 (síndrome de DiGeorge), sugerindo possível envolvimento de vias genéticas desconhecidas²⁾.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de erosão corneana recorrente incluem história de trauma corneano e presença de distrofia corneana. Após o trauma, a reconstrução das estruturas de adesão normais é prejudicada, e na distrofia, anormalidades nas proteínas constituintes tornam a adesão epitelial instável.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico da EBMD baseia-se principalmente na observação do padrão do epitélio corneano com lâmpada de fenda.

Método de Exame	Objetivo	Achados Característicos
Lâmpada de fenda	Diagnóstico básico	mapa/ponto/impressão digital
Coloração negativa com fluoresceína	Detecção de irregularidade epitelial	Visualização de irregularidades finas
Topografia corneana	Avaliação de astigmatismo irregular	Anéis irregulares

A coloração negativa com fluoresceína é útil para detectar EBMD sutil, e também pode esclarecer a extensão de lesões não óbvias a olho nu³⁾.

Na topografia corneana, a distorção da imagem de Placido dentro dos 6 mm centrais sugere EBMD³⁾. Na avaliação pré-operatória de catarata, se os valores de ceratometria não coincidirem entre os dispositivos, deve-se suspeitar de EBMD³⁾.

A OCT de segmento anterior (AS-OCT) pode mostrar uma área hiperrefletiva subepitelial e espessamento da membrana basal, e a microscopia confocal in vivo pode visualizar alterações morfológicas em nível celular, auxiliando no diagnóstico definitivo em casos difíceis de avaliar ao exame com lâmpada de fenda²⁾.

Q A EBMD pode ser confundida com outras doenças da córnea?

Sim. Os achados da EBMD podem ser semelhantes a outras anormalidades da membrana basal da córnea, podendo ser necessário diferenciar de achados iniciais da distrofia endotelial de Fuchs e da distrofia de Reis-Bücklers. A microscopia confocal in vivo é útil para essa diferenciação. Além disso, a EBMD assintomática é facilmente negligenciada, podendo ser descoberta apenas em exames pré-operatórios de catarata.

5. Tratamento padrão

O tratamento é realizado de forma gradual de acordo com a presença e gravidade da RCE.

Tratamento Conservador

É a primeira escolha para casos leves ou para prevenção de RCE.

Lágrimas artificiais: Colírio de ácido hialurônico 0,1% (Hialin) usado frequentemente durante o dia
Colírio/pomada salina hipertônica: Colírio ou pomada de NaCl 5% para reduzir o edema da córnea
Pomada noturna: Prevenir o ressecamento epitelial noturno e evitar descolamento ao acordar
Lentes de contato gelatinosas terapêuticas: Como lente de bandagem para proteção mecânica do epitélio

Tratamento Cirúrgico

Indicado para casos de recorrência frequente após tratamento conservador.

Debridamento epitelial: Remoção mecânica do epitélio irregular para estimular a regeneração de epitélio saudável. No manejo pré-operatório de catarata, é realizado debridamento extenso do epitélio central³⁾. O método padrão é a colocação de lente de contato de bandagem após o debridamento, e a reepitelização leva em média 6,8±0,6 dias³⁾. O uso de membrana amniótica criopreservada após o debridamento acelera a reepitelização para 4,6±0,8 dias, mas não há diferença significativa na taxa de recorrência a longo prazo ou na estabilidade do cálculo do IOL³⁾.

Punção estromal anterior (ASP): Método de perfurar o epitélio até o estroma superficial com agulha 27G para induzir adesão cicatricial forte. Realizado quando o epitélio já se regenerou parcialmente.

Polimento com broca de diamante: Polimento da superfície da camada de Bowman com broca de diamante para remover a membrana basal irregular.

PTK (ceratectomia fototerapêutica): Remoção do epitélio e membrana basal anormais com laser excimer²⁾. É o mais eficaz na prevenção de recorrência, mas pode causar hipermetropia e é um tratamento particular.

Manejo Pré-operatório de Catarata

A EBMD reduz a precisão da topografia corneana e da biometria. Um mês após o debridamento, o valor do cálculo do IOL muda em média 1,56 D, e o tratamento pode manter o erro refrativo pós-operatório dentro de ±0,5 D³⁾.

Q O tratamento da EBMD é necessário se estou planejando uma cirurgia de catarata?

Sim. Se a EBMD estiver na córnea central, pode causar erros na medição da curvatura corneana e no cálculo da potência da LIO, resultando em um desvio inesperado de potência após a cirurgia. Especialmente se você deseja uma lente multifocal ou lente de correção de astigmatismo, é importante tratar a EBMD antes da cirurgia para estabilizar a superfície corneana. Após o tratamento, aguarde pelo menos um mês antes de reexaminar e, em seguida, planeje a cirurgia com base em medições estáveis.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

A essência da EBMD é o espessamento e deformação anormais da membrana basal do epitélio corneano.

Na córnea normal, as células basais aderem à membrana basal sobre a camada de Bowman através de hemidesmossomos, depois se diferenciam e migram em direção à superfície. Na EBMD, a membrana basal se projeta anormalmente e invade da camada de Bowman para dentro do epitélio corneano ²⁾. Essa membrana basal espessada funciona como uma barreira, inibindo a migração superficial normal das células epiteliais.

As células epiteliais inibidas tentam se diferenciar em células superficiais no local e, eventualmente, sofrem apoptose. Esse processo leva ao aprisionamento de células mortas por células vizinhas (formação de microcistos) ¹⁾. Os microcistos se formam através de um processo passivo no qual as células vizinhas circundam as células mortas sem fagocitose ¹⁾.

O descolamento das células basais da membrana basal e a perda de orientação causam remodelação anormal da membrana basal. Como resultado, formam-se secundariamente linhas de impressão digital e linhas de mapa ⁴⁾.

Hipótese de Envolvimento do Penfigoide Mucoso

Nos últimos anos, tem-se dado atenção ao envolvimento das metaloproteinases da matriz (MMP) na patogênese da EBMD ¹⁾.

No epitélio corneano de pacientes com EBMD, as concentrações de penfigoide mucoso-2 e penfigoide mucoso-3 estão significativamente elevadas em comparação com indivíduos saudáveis, e tendem a ser mais altas em pacientes com EBMD do que em pacientes com erosão corneana recorrente traumática. ¹⁾

Com base nessa descoberta, o seguinte “mecanismo de ciclo vicioso” foi proposto ¹⁾.

O penfigoide mucoso acumulado na camada basal degrada componentes da membrana basal (colágeno tipo IV, laminina, fibronectina, etc.)
Os produtos de degradação formam uma barreira na camada epitelial média (lâmina epitelial média)
A migração das células epiteliais superficiais é inibida, e IL-1α é liberado de células apoptóticas aprisionadas
IL-1α estimula os queratinócitos a induzir maior produção de penfigoide mucoso
O ciclo vicioso persiste e a destruição da estrutura da membrana basal progride

As estrias finas características da EBMD são uma estrutura multicamadas contendo colágeno tipo IV anormal (componente da membrana basal e substrato do penfigoide mucoso), e acredita-se que reflitam o acúmulo de produtos de degradação do penfigoide mucoso ¹⁾.

Por outro lado, o equilíbrio entre a atividade do penfigoide mucoso e seu fator inibidor (TIMP) ainda não foi totalmente elucidado, e a avaliação da concentração de TIMP e o esclarecimento do papel de fatores indutores do penfigoide mucoso, como EMMPRIN, são desafios futuros ¹⁾.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Mutações no TGFBI e diversidade genética

Mutações no gene TGFBI são encontradas em cerca de 10% dos pacientes com EBMD, mas os padrões de mutação identificados variam entre os estudos, indicando heterogeneidade genética ²⁾. O relato de Boutboul e o de Evans diferem nos tipos de mutação, corroborando a diversidade da base genética da EBMD ²⁾.

Novos relatos de comorbidades

A EBMD foi relatada pela primeira vez em um paciente jovem com síndrome de deleção 22q11.2 (síndrome de DiGeorge) ²⁾. Embora a deleção da região 22q11.2 seja improvável como causa direta da EBMD, uma associação indireta por meio de efeitos nas vias de desenvolvimento sistêmico foi sugerida ²⁾.

Pesquisa sobre o sistema penfigoide mucoso-TIMP

O aumento de penfigoide mucoso-2 e penfigoide mucoso-3 no epitélio corneano da EBMD foi demonstrado, mas a relação com os níveis de TIMP (inibidor tecidual de metaloproteinases) ainda não foi totalmente analisada ¹⁾. A elucidação do equilíbrio penfigoide mucoso-TIMP pode levar ao desenvolvimento de estratégias terapêuticas futuras com inibidores do penfigoide mucoso ¹⁾.

Avanços no tratamento da superfície ocular

No manejo da EBMD antes da cirurgia de catarata, o uso de âmnio preservado após desbridamento mostrou potencial para promover a cicatrização epitelial, mas não foi confirmada vantagem clara em relação às lentes de contato terapêuticas existentes ³⁾. O desenvolvimento de novas terapias utilizando fatores de crescimento derivados do âmnio e inibidores do penfigoide mucoso é esperado no futuro ³⁾.

8. Referências

Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.