상피하 점액성 각막 이영양증

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 상피하 점액성 각막 이영양증(SMCD)은 각막 상피하에 글리코사미노글리칸이 침착되는 매우 드문 상염색체 우성 유전 질환입니다.
• 지금까지 단일 슬로바키아계 가족의 3세대에서만 보고되었습니다.
• 소아기(출생 후 10년 이내)에 재발성 각막 미란을 보이며, 사춘기 이후 미란은 소실됩니다.
• 성인기 이후, 상피하의 콘드로이틴-4-황산과 더마탄 황산의 축적으로 인해 각막 혼탁이 진행되고 시력이 저하됩니다.
• 원인 유전자 좌위는 아직 확인되지 않았으며, 전신성 점액다당류증의 동반은 없습니다.

1. 상피하 점액성 각막 이영양증이란?

상피하 점액성 각막 이영양증(SMCD)은 각막 상피하에 점액(mucin)이 양안에 침착되는 것을 특징으로 하는 상염색체 우성 유전성 각막 이영양증입니다. Feder 등이 1993년에 처음 보고하였으며¹, 침착물의 주성분은 글리코사미노글리칸인 콘드로이틴-4-황산과 더마탄 황산입니다¹.

이 질환은 지금까지 3세대에 걸친 단일 가족에서만 확인되었습니다^1,2. 국제 각막 이영양증 분류(IC3D) 제3판에서 SMCD는 원인 유전자 좌위 및 책임 유전자가 확인되지 않은 Category 4로 분류됩니다². SMCD 환자에게는 전신성 점액다당류증의 증거가 없습니다¹.

Q SMCD는 얼마나 드문 질환인가요?

A

SMCD는 각막 이영양증 중에서도 매우 드물며, 전 세계적으로 단일 가족에서만 보고되었습니다. 3세대에 걸친 동일 가족의 여러 구성원에서 진단이 확인되었지만, 다른 가족에서의 보고는 없습니다. 원인 유전자 좌위도 확인되지 않았으며, 질환의 전체적인 모습은 아직 밝혀지지 않았습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

• 재발성 이물감 및 안통: 출생 후 10년 이내에 재발성 각막 미란으로 발병합니다^1,2. 미란의 크기에 비해 통증이 심합니다.
• 진행성 시력 저하: 사춘기 이후 미란은 소실되지만^1,2,5, 각막 혼탁의 진행에 따라 수십 년에 걸쳐 시력이 저하됩니다¹.

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

• 상피하 혼탁: 양안 세극등현미경 검사에서 미만성 상피하 혼탁이 관찰됩니다. 중심부에서 가장 밀도가 높고 각막 윤부 쪽으로 갈수록 얇아집니다^1,2.
• 불규칙한 전부 실질 혼탁: 국소적이고 불규칙한 상피하 혼탁이 전부 실질까지 확장되어 각막 전면을 약간 융기시킬 수 있습니다¹.
• 보우만층 비후: 세극등현미경 및 광학현미경 하에서 보우만막이 비후되어 관찰됩니다¹.
• 중부 및 후부 실질, 데스메막, 내피는 정상: 병변은 전부에 국한됩니다¹.

3. 원인 및 위험 요인

원인

상염색체 우성 유전 형태를 따릅니다^1,2. 유전자 좌위는 아직 확인되지 않았으며, IC3D Category 4(원인 유전자 미확인)로 분류됩니다^2,3. 보우만층 직전에 콘드로이틴-4-황산과 더마탄 황산이 축적됩니다¹. 전신성 점액다당류증을 동반하지 않습니다¹.

위험 요인

가족력이 있는 경우 위험이 증가합니다. 다른 위험 요인은 확인되지 않았습니다.

예방 및 일상 관리

SMCD는 유전성 질환으로 현재 예방법은 없습니다. 재발성 각막 미란 시기(소아기)에는 취침 전 윤활 안연고 점안이 권장됩니다. 성인기 이후에는 정기적인 안과 검진을 통해 각막 혼탁과 시력 변화를 추적하는 것이 좋습니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

세극등현미경 검사: 양안 상피하 미만성 혼탁을 확인합니다. 중심부에서 밀도가 높고 주변부에서 얇아지는 패턴이 특징적입니다.

가족력 청취: 상염색체 우성 유전에 부합하는 가족력과의 상관관계를 확인합니다.

병리 및 특수 검사

조직화학 염색: 호산성, PAS 양성, 알시안 블루 양성, 히알루로니다제 감수성 물질이 보우만층 직전에 띠 모양으로 관찰됩니다^1,2. 삼색 염색도 진단 보조에 사용됩니다⁵.

면역조직화학 염색: 콘드로이틴-4-설페이트/더마탄 설페이트에 특이적인 단클론 항체 염색에서 양성입니다^1,2.

전자현미경: 상피 아래에 섬유성 물질 침착이 관찰됩니다^1,2.

감별 진단

감별 질환	SMCD와의 차이점
상피 기저막 이영양증	지도상, 점상, 지문상 병변. 미란 발생은 40대 이후.
메스만 각막 이영양증	유아기 발병의 이슬방울 모양 상피내 낭종. 시력 저하는 드물다.
교질 방울 모양 각막 이영양증	오디 모양 외관. 콩고 레드 양성. PKP 후 재발하기 쉽다.

기타 감별 질환으로 리쉬 각막 이영양증(X-연관 우성, 깃털 모양/소용돌이 모양 패턴, 미란 없음) 및 라이스-버클러스 각막 이영양증(TGFB1 유전자 돌연변이, 그물코 모양/화관 모양 혼탁)이 있습니다. 비전형적인 라이스-버클러스 이영양증에서는 SMCD와의 형태학적 감별이 어려울 수 있으며, TGFB1 유전자 검사나 면역조직화학 염색이 유용합니다.

Q SMCD와 상피 기저막 이영양증(EBMD)은 어떻게 다른가요?

A

EBMD는 각막 상피 기저막 형성 부전으로 인해 ‘지도상’, ‘점상’, ‘지문상’의 특징적인 병변을 나타냅니다. 미란은 일반적으로 40대 이후에 발생합니다. 반면 SMCD에서는 상피 아래에 글리코사미노글리칸이 침착되고 미란은 출생 후 10년 이내에 시작됩니다. 침착물의 면역조직화학 염색 패턴도 다릅니다.

5. 표준 치료법

보존적 치료 (재발성 각막 미란)

재발성 각막 미란 전반에 대한 일차 선택은 방부제가 없는 인공눈물과 취침 전 윤활 안연고입니다⁴. 안통 완화와 치유 촉진이 목적입니다. 국소 항생제, 조절 마비제, 압박 안대를 병용하는 경우가 있습니다. 추가 미란 예방에는 치료용 소프트 콘택트렌즈도 유용하며, 즉각적인 통증 감소와 각막 보호를 제공합니다⁴. SMCD의 재발성 미란은 사춘기 이후 자연 소실된다는 점에서 다른 상피 이영양증과 다릅니다^1,2.

외과적 치료 (각막 혼탁)

각막 혼탁으로 인해 시력이 현저히 저하된 경우 외과적 개입을 고려합니다.

표층 각막 절제술 (SK): 상피 아래 침착물을 제거합니다. 병변이 표층에 국한되어 적응이 됩니다¹.

전층 각막 이식술 (PKP): 각막 혼탁이 심한 경우 시행합니다. Feder 등의 원보고에서는 후방 인공수정체 삽입과 동시에 PKP를 시행한 1예에서 양안 2라인 이상의 시력 개선이 보고되었습니다¹. 수술 후 질환 재발은 확인되지 않았습니다¹.

치료적 레이저 각막 절제술 (PTK): SMCD에 대한 명확한 시행 예 보고는 없지만, 병변이 표층성이므로 이론적으로 적응이 될 수 있습니다². 단, PTK 후에는 병리조직학적 염색에 의한 진단 확정이 불가능한 점에 유의합니다.

치료 시 주의점

SMCD는 매우 드물기 때문에 이상적인 치료 경과가 충분히 확립되어 있지 않습니다. 외과적 개입 후 질환이 재발할 가능성이 있으며, 전층 각막 이식 후에는 이식편 거부 반응의 위험도 있습니다. 연 1~2회 정기 검사로 새로운 각막 혼탁의 출현을 평가하고, 이식편 거부 예방을 위해 스테로이드 점안을 지속하십시오.

Q SMCD에 대한 치료로 시력이 개선됩니까?

A

표층 각막 절제술 (SK) 또는 전층 각막 이식술 (PKP)로 시력 개선이 보고되었습니다. PKP와 후방 인공수정체 삽입을 동시에 받은 1예에서는 양안에서 2라인 이상의 개선을 보였습니다. 수술 후 질환 재발은 현재까지 보고되지 않았습니다. 그러나 증례 수가 극히 제한적이며, 장기 예후에 대해서는 추가 관찰이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

글리코사미노글리칸의 침착

각막 상피 아래에 더마탄 황산과 콘드로이틴-4-황산이 침착됩니다^1,2. 침착물은 중심부에서 밀도가 높고 주변부로 갈수록 얇아집니다¹. 국소적이고 불규칙하게 전방 실질로 확장됩니다¹. 상피 기저막과 구별되는 균일한 호산성 층으로 관찰됩니다^1,2.

상피 손상과 재발성 미란

상피하 침착물이 상피의 정상 기능을 방해하고 상피 부착 불량을 유발합니다¹. 이로 인해 소아기에 재발성 각막 미란이 발생합니다¹. 재발성 각막 미란은 일반적으로 각막 상피와 기저막 사이의 부착 불량이 근본 원인이며, 반교소체 감소와 기저막 파열이 관련됩니다⁴.

진행성 시력 장애

광학적 투명성 상실과 각막의 정상 굴절 곡률 교란으로 인해 수십 년에 걸친 진행성 시력 장애가 발생합니다¹. Feder 등의 원보고에서는 검사된 최고령 환자(초진 시 71세와 82세)에서 가장 현저한 시력 장애가 관찰되었습니다¹.

의료 정보 면책 조항

본 기사의 내용은 의료 전문가에게 정보를 제공하기 위한 것이며, 개별 진단이나 치료의 근거가 되지 않습니다. 환자의 상태에 따른 임상 판단은 주치의가 수행해야 합니다.

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참고 문헌

1. Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114. PMID: 8352693
2. Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414 / PMC: PMC10906208
3. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159. PMID: 25564336
4. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089 / PMC: PMC6376883
5. Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557865/