La distrofia corneale mucinosa subepiteliale (SMCD) è una distrofia corneale ereditaria autosomica dominante caratterizzata da depositi bilaterali di mucina sotto l’epitelio corneale. È stata descritta per la prima volta da Feder et al. nel 1993 1; i componenti principali dei depositi sono i glicosaminoglicani condroitin-4-solfato e dermatansolfato 1.
Questa malattia è stata confermata finora solo in un’unica famiglia per tre generazioni 1,2. Nella terza edizione della Classificazione Internazionale delle Distrofie Corneali (IC3D), la SMCD è classificata nella Categoria 4, per la quale il locus genetico e il gene responsabile non sono stati identificati 2. Nei pazienti con SMCD non si evidenziano segni di mucopolisaccaridosi sistemica 1.
La SMCD è estremamente rara tra le distrofie corneali ed è stata riportata in tutto il mondo solo in un’unica famiglia. La diagnosi è stata confermata in diversi membri della stessa famiglia per tre generazioni, ma non sono state segnalate altre famiglie. Anche il locus genetico responsabile non è stato identificato e il quadro completo della malattia non è ancora stato chiarito.
La trasmissione è autosomica dominante1,2. Il locus genico non è identificato e la malattia è classificata come IC3D Categoria 4 (gene responsabile non identificato)2,3. Il condroitin-4-solfato e il dermatan solfato si accumulano appena prima dello strato di Bowman1. Non è associata a mucopolisaccaridosi sistemica1.
Il rischio è maggiore in presenza di una storia familiare. Non sono stati identificati altri fattori di rischio.
Diagnosi clinica
Esame con lampada a fessura: Conferma di opacità subepiteliali diffuse in entrambi gli occhi. Il pattern caratteristico è una densità elevata al centro che diminuisce verso la periferia.
Anamnesi familiare: Verifica della correlazione con una storia familiare compatibile con una trasmissione autosomica dominante.
Patologia ed esami speciali
Colorazione istochimica : Una sostanza eosinofila, PAS-positiva, Alcian blue-positiva e sensibile alla ialuronidasi si osserva a bande appena prima della membrana di Bowman1,2. Anche la colorazione tricromica è utilizzata come ausilio diagnostico5.
Immunoistochimica : Positività alla colorazione con anticorpo monoclonale specifico per condroitin-4-solfato/dermatansolfato1,2.
Microscopia elettronica : Deposito di materiale fibroso sotto l’epitelio1,2.
| Malattia differenziale | Differenza dalla SMCD |
|---|---|
| Distrofia della membrana basale epiteliale | Lesioni a carta geografica, puntiformi o a impronta digitale. Erosioni dopo i 40 anni |
| Distrofia corneale di Meesmann | Cisti intraepiteliali a goccia di rugiada ad esordio infantile. Raro calo visivo |
| Distrofia corneale a gocce gelatinose | Aspetto a gelso. Positività al rosso Congo. Frequente recidiva dopo PKP |
Altre diagnosi differenziali includono la distrofia corneale di Lisch (X-linked dominante, pattern a piuma/vortice, senza erosioni) e la distrofia corneale di Reis-Bücklers (mutazione del gene TGFB1, opacità a rete di pesce/corona). Nella distrofia di Reis-Bücklers atipica, la distinzione morfologica dalla SMCD può essere difficile; il test genetico TGFB1 o l’immunoistochimica possono essere utili.
L’EBMD presenta lesioni tipiche «a carta geografica», «punteggiate» e «a impronta digitale» a causa di una displasia della membrana basale epiteliale corneale. L’erosione inizia solitamente dopo i 40 anni. Nella SMCD, invece, i glicosaminoglicani si depositano sotto l’epitelio e l’erosione inizia entro i primi 10 anni di vita. Anche il pattern di colorazione immunoistochimica dei depositi è diverso.
Il trattamento di prima linea per l’erosione corneale ricorrente in generale è l’uso di lacrime artificiali senza conservanti e un unguento oftalmico lubrificante prima di coricarsi 4. L’obiettivo è alleviare il dolore oculare e favorire la guarigione. Possono essere associati antibiotici topici, cicloplegici e una benda compressiva. Le lenti a contatto morbide terapeutiche sono utili anche per prevenire ulteriori erosioni, fornendo un immediato sollievo dal dolore e protezione corneale 4. L’erosione ricorrente della SMCD si distingue dalle altre distrofie epiteliali per la regressione spontanea dopo la pubertà 1,2.
Si considera un intervento chirurgico quando l’opacità corneale riduce significativamente l’acuità visiva.
Cheratectomia superficiale (SK) : rimozione dei depositi subepiteliali. È indicata poiché le lesioni sono limitate allo strato superficiale 1.
Cheratoplastica perforante (PKP) : eseguita in caso di grave opacità corneale. Nel rapporto originale di Feder et al., in un paziente sottoposto a PKP simultanea con impianto di lente intraoculare da camera posteriore, è stato riportato un miglioramento dell’acuità visiva di almeno 2 linee in entrambi gli occhi 1. Non è stata confermata alcuna recidiva postoperatoria della malattia 1.
Cheratectomia laser terapeutica (PTK) : non ci sono segnalazioni chiare di PTK per la SMCD, ma poiché le lesioni sono superficiali, potrebbe essere teoricamente indicata 2. Tuttavia, va notato che dopo PTK non è possibile confermare la diagnosi tramite colorazione istopatologica.
È stato riportato un miglioramento dell’acuità visiva dopo cheratectomia superficiale (SK) o cheratoplastica perforante (PKP). In un paziente sottoposto a PKP simultanea con impianto di lente intraoculare da camera posteriore, è stato osservato un miglioramento di almeno 2 linee in entrambi gli occhi. Ad oggi non sono state segnalate recidive postoperatorie della malattia. Tuttavia, il numero di casi è estremamente limitato e sono necessarie ulteriori osservazioni per la prognosi a lungo termine.
Il dermatansolfato e il condroitin-4-solfato si depositano sotto l’epitelio corneale1,2. I depositi sono più densi al centro e si assottigliano verso la periferia1. Si estendono localmente e irregolarmente nello stroma anteriore1. Sono osservati come uno strato eosinofilo omogeneo distinto dalla membrana basale epiteliale1,2.
I depositi subepiteliali interferiscono con la normale funzione dell’epitelio e causano una scarsa adesione epiteliale1. Ciò porta a erosioni corneali ricorrenti nell’infanzia1. Le erosioni corneali ricorrenti sono generalmente dovute a una scarsa adesione tra l’epitelio corneale e la membrana basale, con una riduzione degli emidesmosomi e rotture della membrana basale4.
La perdita di trasparenza ottica e l’alterazione della normale curvatura refrattiva della cornea portano a un deterioramento progressivo della vista nell’arco di diversi decenni1. Nel rapporto originale di Feder et al., i pazienti più anziani esaminati (71 e 82 anni alla prima visita) presentavano il deterioramento visivo più marcato1.
