上皮下黏液性角膜失養症

一目了然的要點

該疾病的要點

• 上皮下黏液性角膜失養症（SMCD）是一種極為罕見的體染色體顯性遺傳疾病，特徵是角膜上皮下沈積糖胺聚醣。
• 迄今為止，僅在一個斯洛伐克裔家族的三代成員中有報告。
• 兒童期（出生後10年內）出現復發性角膜糜爛，青春期後糜爛消退。
• 成年後，由於上皮下硫酸軟骨素-4和硫酸皮膚素的累積，角膜混濁逐漸進展，視力下降。
• 致病基因位點尚未確定，且無全身性黏多醣症。

1. 什麼是上皮下黏液性角膜失養症？

上皮下黏液性角膜失養症（SMCD）是一種體染色體顯性遺傳性角膜失養症，特徵是角膜上皮下雙側沈積黏液（mucin）。Feder等人於1993年首次報告¹，沈積物的主要成分是糖胺聚醣中的硫酸軟骨素-4和硫酸皮膚素¹。

迄今為止，該疾病僅在一個三代家族中得到確認^1,2。在國際角膜失養症分類（IC3D）第三版中，SMCD被歸類為第4類，即致病基因位點和責任基因尚未確定²。SMCD患者沒有全身性黏多醣症的證據¹。

Q SMCD有多罕見？

A

SMCD在角膜失養症中極為罕見，全球僅在一個家族中有報告。同一家族的三代多名成員被確診，但無其他家族報告。致病基因位點尚未確定，疾病的全貌尚未闡明。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

• 復發性異物感與眼痛：出生後10年內以復發性角膜糜爛發病^1,2。疼痛程度相對於糜爛大小更為劇烈。
• 進行性視力下降：青春期後糜爛消退^1,2,5，但隨著角膜混濁的進展，視力在數十年內逐漸下降¹。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

• 上皮下混濁：雙眼裂隙燈顯微鏡檢查可見瀰漫性上皮下混濁。中央部密度最高，向角膜緣方向逐漸變薄^1,2。
• 不規則前部基質混濁：局部、不規則的上皮下混濁可延伸至前部基質，並可能使角膜前表面輕微隆起¹。
• Bowman層增厚：裂隙燈顯微鏡和光學顯微鏡下可見Bowman膜增厚¹。
• 中後部基質、Descemet膜和內皮正常：病變侷限於前部¹。

3. 原因與風險因素

原因

呈體染色體顯性遺傳^1,2。基因座尚未確定，歸類為IC3D第4類（致病基因未確定）^2,3。硫酸軟骨素-4和硫酸皮膚素積聚在Bowman層正前方¹。不伴有全身性黏多醣症¹。

風險因子

有家族史者風險增高。未發現其他風險因子。

預防與日常照護

SMCD是一種遺傳性疾病，目前尚無預防方法。在復發性角膜糜爛期（兒童期），建議睡前使用潤滑眼藥膏。成年後，應定期進行眼科檢查以監測角膜混濁和視力變化。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷

裂隙燈顯微鏡檢查：確認雙眼上皮下瀰漫性混濁。中央密度高、周邊變薄的特徵性模式。

家族史詢問：確認與體染色體顯性遺傳一致的家族史相關性。

病理與特殊檢查

組織化學染色：在鮑曼層前可見嗜酸性、PAS陽性、阿爾新藍陽性、透明質酸酶敏感的物質呈帶狀分佈^1,2。三色染色也可用於輔助診斷⁵。

免疫組織化學染色：使用對硫酸軟骨素-4-硫酸/硫酸皮膚素特異的單株抗體染色呈陽性^1,2。

電子顯微鏡：上皮下可見纖維性物質沉積^1,2。

鑑別診斷

鑑別疾病	與SMCD的區別
上皮基底膜失養症	地圖狀、點狀、指紋狀病變。糜爛發生在40歲以後。
梅斯曼角膜失養症	嬰兒期發病的露滴狀上皮內囊腫。視力下降罕見。
膠樣滴狀角膜失養症	桑葚狀外觀。剛果紅陽性。PKP後易復發。

其他鑑別診斷包括Lisch角膜失養症（X連鎖顯性，羽毛狀/漩渦狀圖案，無糜爛）和Reis-Bücklers角膜失養症（TGFB1基因突變，魚網狀/花冠狀混濁）。在非典型Reis-Bücklers失養症中，與SMCD的形態學鑑別可能困難，TGFB1基因檢測或免疫組織化學染色有助於鑑別。

Q SMCD與上皮基底膜失養症（EBMD）有何不同？

A

EBMD因角膜上皮基底膜發育不全而呈現「地圖狀」、「點狀」和「指紋狀」特徵性病變。糜爛通常發生在40歲以後。而SMCD中，糖胺聚糖沉積在上皮下，糜爛在出生後10年內開始。沉積物的免疫組織化學染色模式也不同。

5. 標準治療方法

保守治療（復發性角膜糜爛）

復發性角膜糜爛的首選治療是無防腐劑的人工淚液和睡前使用潤滑眼膏⁴。目的是緩解眼痛和促進癒合。可合併使用局部抗生素、睫狀肌麻痺劑和加壓眼罩。治療性軟式隱形眼鏡也有助於預防進一步糜爛，可立即緩解疼痛並保護角膜⁴。SMCD的復發性糜爛與其他上皮營養不良不同，它在青春期後自然消退^1,2。

手術治療（角膜混濁）

當角膜混濁導致視力顯著下降時，考慮手術介入。

表層角膜切除術（SK）：去除上皮下沉積物。由於病變侷限於表層，因此適用¹。

全層角膜移植術（PKP）：在角膜混濁嚴重時進行。Feder等人的原始報告中，一例PKP聯合後房型人工水晶體植入術，雙眼視力改善2行以上¹。術後未見疾病復發¹。

治療性雷射角膜切除術（PTK）：雖然沒有明確的SMCD治療報告，但由於病變位於表層，理論上可能適用²。但需注意，PTK後無法透過病理組織學染色確診。

治療注意事項

由於SMCD極為罕見，理想的治療過程尚未完全確立。手術後疾病可能復發，全層角膜移植術後也存在移植排斥風險。請每年進行1-2次定期檢查，評估新發角膜混濁，並繼續使用類固醇眼藥水預防移植排斥。

Q SMCD的治療能改善視力嗎？

A

表層角膜切除術（SK）或全層角膜移植術（PKP）可改善視力。一例同時接受PKP和後房型人工水晶體植入術的患者，雙眼視力改善2行以上。目前未見術後疾病復發的報告。但病例數極為有限，長期預後需要進一步觀察。

6. 病理生理學與詳細發病機制

糖胺聚糖沉積

硫酸皮膚素和硫酸軟骨素-4沉積在角膜上皮下^1,2。沉積物在中央部密度高，向周邊部變薄¹。局部且不規則地向前部基質延伸¹。觀察為與上皮基底膜不同的均勻嗜酸性層^1,2。

上皮損傷與復發性糜爛

上皮下沉積物干擾上皮正常功能，導致上皮粘附不良¹。這導致兒童期出現復發性角膜糜爛¹。復發性角膜糜爛通常以角膜上皮與基底膜粘附不良為基礎，涉及半橋粒減少和基底膜斷裂⁴。

進行性視力障礙

光學透明性喪失和角膜正常屈光曲率紊亂導致數十年間進行性視力障礙¹。在Feder等人的原始報告中，檢查的最年長患者（初診時71歲和82歲）出現最顯著的視力障礙¹。

醫療資訊免責聲明

本文內容旨在為醫療專業人員提供資訊，不構成個別診斷或治療的依據。臨床判斷應由主治醫師根據患者情況做出。

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參考文獻

1. Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114. PMID: 8352693
2. Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414 / PMC: PMC10906208
3. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159. PMID: 25564336
4. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089 / PMC: PMC6376883
5. Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557865/