Астигматизм — это рефракционное состояние, при котором преломляющая поверхность глаза не является сферической, а имеет различную преломляющую силу по меридианам, в результате чего свет от одной точки вне глаза не фокусируется в одну точку внутри глаза. Он проявляет наибольшую преломляющую силу (сильный главный меридиан) в одном меридиане и наименьшую (слабый главный меридиан) в перпендикулярном направлении.
Общий астигматизм оптической системы глаза представляет собой сумму роговичного и хрусталикового астигматизма. Большую часть составляет роговичный астигматизм. При подвывихе хрусталика хрусталиковый астигматизм становится более выраженным.
Классификация по оси астигматизма (классификация по направлению главных меридианов):
Классификация
Направление сильного меридиана
Особенности
Прямой астигматизм (WTR: with-the-rule)
Вертикальное направление (60–120 градусов)
Самый распространенный тип астигматизма. Чаще встречается у молодых людей.
Обратный астигматизм (ATR: against-the-rule)
Горизонтальное направление (0–30 градусов, 150–180 градусов)
Увеличивается с возрастом.
Косой астигматизм (oblique)
Косое направление (31–59 градусов, 121–149 градусов)
Направления, отличные от горизонтального и вертикального.
Классификация по состоянию рефракции:
Классификация
Определение
Простой миопический астигматизм
Одна фокальная линия на сетчатке, другая перед ней
Простой гиперметропический астигматизм
Одна фокальная линия на сетчатке, другая за ней
Сложный миопический астигматизм
Обе фокальные линии перед сетчаткой
Сложный гиперметропический астигматизм
Обе фокальные линии за сетчаткой
Смешанный астигматизм
Одна фокальная линия перед сетчаткой, другая за ней
Классификация по этиологии:
Классификация
Определение
Правильный астигматизм
Два главных меридиана перпендикулярны (90°), и рефракция равномерна на каждом меридиане. Корректируется цилиндрическими линзами.
Неправильный астигматизм (irregular astigmatism)
Два главных меридиана не перпендикулярны друг другу, или рефракция непостоянна вдоль одного меридиана. Не корригируется цилиндрическими линзами. Коррекция жесткими контактными линзами.
В систематическом обзоре пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, у 47% глаз был выявлен предсуществующий роговичный астигматизм ≥ 1,0 D. Примерно в одной трети случаев предоперационный роговичный астигматизм составляет ≥ 1,0 D, что является хорошим показанием для коррекции астигматизма торической интраокулярной линзой. С возрастом происходит сдвиг от прямого астигматизма к обратному, поэтому у пожилых пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, доля обратного астигматизма имеет тенденцию к увеличению.
Астигматизм также важен как причина анизометропической амблиопии; разница астигматизма (анизометропический астигматизм) ≥ 1,5 D или бинокулярный астигматизм ≥ 2,0 D значительно повышают риск амблиопии 7). У детей раннее ношение полностью корригирующих очков при астигматизме > 2 D эффективно для профилактики меридиональной амблиопии 7).
Распространенность астигматизма также высока среди пациентов, перенесших рефракционную хирургию. У пациентов, подходящих для операции SMILE, средний астигматизм составляет около 1–2 D, и точная установка оси коррекции астигматизма важна при планировании операции 2).
QВ чем разница между правильным и неправильным астигматизмом?
A
При правильном астигматизме два главных меридиана перпендикулярны друг другу (90 градусов), и рефракция равномерна вдоль каждого меридиана. Он корригируется цилиндрическими линзами. При неправильном астигматизме рефракция на преломляющей поверхности неравномерна, главные меридианы не перпендикулярны, или рефракция непостоянна вдоль одного меридиана. Он не корригируется цилиндрическими линзами; коррекция осуществляется путем создания равномерной преломляющей поверхности на передней поверхности роговицы с помощью жестких контактных линз. Основными причинами являются кератоконус, рубцы роговицы, птеригиум и состояния после операций на роговице.
Субъективные симптомы астигматизма различаются в зависимости от степени.
Степень
Основные симптомы
Легкая (< 1 D)
Бессимптомно или легкое утомление глаз
Умеренная (1–3 D)
Снижение остроты зрения, утомляемость глаз, головная боль. На астигматической таблице линии в определенном направлении кажутся более темными.
Высокая (≥ 3 D)
Значительное снижение остроты зрения. У детей риск меридиональной амблиопии.
Основные жалобы: утомляемость глаз, головная боль и боль в глазах при работе вблизи. Особенно при гиперметропическом астигматизме утомляемость глаз выражена из-за аккомодационной нагрузки. При неправильном астигматизме полная коррекция цилиндрическими линзами невозможна, требуется коррекция жесткими контактными линзами (ЖКЛ).
Прямой астигматизм (WTR) : Сильный меридиан вертикальный. Часто встречается у молодых, наиболее распространен.
Обратный астигматизм (ATR) : Сильный меридиан горизонтальный. Увеличивается с возрастом, часто у пожилых пациентов с катарактой.
Косой астигматизм : Сильный меридиан косой. Отклонение более чем на 30 градусов от 0° или 90°.
Задний роговичный астигматизм (PCA) : В среднем 0,3 D. Самый крутой меридиан часто расположен вертикально; при прямом астигматизме PCA частично нейтрализует передний астигматизм. При обратном астигматизме PCA имеет тенденцию добавляться к переднему астигматизму5).
Признаки неправильного астигматизма
Нерегулярный паттерн : Два главных меридиана не ортогональны (не под углом 90° друг к другу).
Причинные заболевания : Кератоконус, рубцы роговицы, птеригиум, после операций на роговице, заболевания поверхности глаза и др.
Особенности : Полная коррекция цилиндрическими линзами невозможна. Топография роговицы показывает характерный паттерн.
Важные моменты лечения: Торические ИОЛ противопоказаны. Основным методом коррекции являются жесткие контактные линзы.
Большинство роговичных астигматизмов обусловлены врожденной асимметрией формы роговицы. Роговичный астигматизм составляет большую часть общего астигматизма оптической системы глаза.
Старение и изменения астигматизма
У молодых и людей среднего возраста часто встречается прямой астигматизм (WTR), но с возрастом происходит сдвиг в сторону обратного астигматизма (ATR) 5). Считается, что это связано с возрастным уплотнением периферии хрусталика и влиянием давления век, изменяющим направление меридианов роговицы. У пожилых пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, обратный астигматизм встречается относительно чаще.
Причины неправильного астигматизма
Неправильный астигматизм может быть вызван кератоконусом, рубцами роговицы (после инфекции или травмы), птеригиумом, предшествующими операциями на роговице или заболеваниями поверхности глаза (синдром сухого глаза, аллергии). Без кератотопографа его трудно диагностировать; оценка наличия неправильного астигматизма требует анализа формы роговицы.
Причины послеоперационного астигматизма
Послеоперационный астигматизм может возникнуть после операции по удалению катаракты или трансплантации роговицы. Вовлечены лимбальные расслабляющие разрезы (LRI), дуговые разрезы с помощью фемтосекундного лазера (FLACS-AK) и шовно-индуцированный астигматизм. Астигматизм после экстракапсулярной экстракции с наложением швов иногда можно уменьшить путем снятия швов, однако предсказуемость низкая.
Кератотопография глаза с астигматизмом на приборе Oculus Keratograph 5M: изображение диска Пласидо (слева) и цветовая карта аксиальной кривизны (справа)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
Исследование кератотопографии на приборе Oculus Keratograph 5M: слева — проецирование концентрических колец диска Пласидо на переднюю поверхность роговицы; при правильном астигматизме наблюдается эллиптическая деформация колец. Справа — цветовая карта аксиальной (сагиттальной) кривизны, демонстрирующая симметричное распределение направлений сильной и слабой преломляющей силы в виде галстука-бабочки (bow-tie). Соответствует анализу формы роговицы (топографии), рассматриваемому в разделе «Диагностика и методы обследования».
Стандартные предоперационные и амбулаторные исследования
Точное измерение роговичного астигматизма является основой для выбора подходящего метода коррекции и хороших послеоперационных результатов.
Измерительный прибор
Объект измерения
Применение / Примечания
Авторефрактокератометр
Передний роговичный астигматизм и рефракция
Скрининг. Измерение величины и оси роговичного астигматизма.
Оптический биометр (IOL Master 700, Lenstar и др.)
Передний роговичный астигматизм и длина оси
Стандартный прибор для расчета силы ИОЛ
Анализатор формы роговицы (топограф)
Передняя форма роговицы (2D)
Обязателен для дифференциации правильного и неправильного астигматизма. Проверка наличия неправильного астигматизма.
Томография роговицы (визуализация Шаймпфлюга)
Передний и задний роговичный астигматизм (TCA·3D)
Рекомендуется при высоких значениях PCA. Позволяет получить фактическое значение PCA.
Скиаскопия: Объективное измерение рефракции. Полезна для точного исследования при расширенном зрачке.
Метод перекрестного цилиндра: Субъективный метод исследования для точного измерения оси и силы астигматизма.
Анализатор топографии роговицы: Обязателен для оценки нерегулярного астигматизма. Без анализатора топографии роговицы трудно определить наличие нерегулярного астигматизма. Если роговичный и рефракционный астигматизм значительно различаются, проверьте, нет ли проблем с положением имплантированной интраокулярной линзы.
Векторный анализ оптической силы (векторный анализ Тибоса)
Для количественной оценки астигматизма, помимо трех элементов: сферической силы, цилиндрической силы и оси, также используется векторный анализ оптической силы по Тибосу. Этот метод описывает астигматизм с помощью трех компонентов: сферического эквивалента (M), компонента перекрестного цилиндра Джексона (J0: вертикально-горизонтальный астигматизм) и компонента перекрестного цилиндра Джексона (J45: косой астигматизм), и позволяет трехмерно оценить изменения астигматизма до и после лечения 9). В частности, при послеоперационной оценке торических ИОЛ векторный анализ остаточного астигматизма и остаточной оси полезен для оценки степени ротации и планирования повторной операции.
Метод Алпинса — это статистический метод анализа, используемый для оценки результатов операций по коррекции астигматизма, таких как имплантация торических ИОЛ, LASIK и LRI. Он состоит из трех векторов: целевого индуцированного астигматизма (TIA), хирургически индуцированного астигматизма (SIA) и вектора разницы (DV), и позволяет рассчитать индекс коррекции, индекс ошибки и индекс успеха 9). При послеоперационной оценке он обеспечивает комплексную оценку, включающую не только сравнение силы астигматизма, но и изменение оси.
После операции по удалению катаракты, поскольку хрусталик удален, астигматизм почти полностью является роговичным. Важно не полагаться только на показатели авторефрактометра, а использовать анализатор топографии роговицы для проверки наличия нерегулярного астигматизма 6). В PPP для катаракты у взрослых целевой остаточный астигматизм после операции установлен на уровне ≤ 0,5 D 6).
Процедура оценки послеоперационного астигматизма (на основе PPP для катаракты у взрослых)
Срок
Содержание оценки
Сразу после операции ~ 1 неделя
Подтверждение оси ИОЛ (торическая ИОЛ), оценка индуцированного швами астигматизма
1 месяц после операции
Предварительная оценка рефракции (может быть отложена из-за нестабильности)
3 месяца после операции
Оценка остаточного астигматизма после стабилизации. Рассмотрение назначения очков или дополнительного лечения
Остаточный астигматизм ≥ 0,75 D
Оценить симптомы пациента, рассмотреть назначение очков или дополнительную лазерную коррекцию
При хирургических методах с наложением швов на роговицу (например, экстракапсулярная экстракция катаракты) возможно уменьшение астигматизма путем снятия швов. После современной факоэмульсификации шовный астигматизм встречается редко, но правильный размер, положение и закрытие разреза являются основой минимизации послеоперационного астигматизма6).
Разметка оси (при использовании торической ИОЛ):
Перед операцией выполнить референтную разметку на лимбе роговицы, а во время операции точно выровнять ось торической ИОЛ. Цифровые системы отслеживания вращения глаза и интраоперационная аберрометрия способствуют повышению точности разметки оси8).
Процедура оценки послеоперационного астигматизма
После операции по удалению катаракты, начиная с 3 месяцев после операции, проверить следующее6).
Субъективное и объективное исследование рефракции (проверить величину и ось остаточного астигматизма)
Анализ топографии роговицы (оценка переднего, заднего и общего роговичного астигматизма)
При использовании торической ИОЛ: проверка оси ИОЛ (ОКТ переднего сегмента, щелевое освещение)
Остаточный астигматизм > 0,75 D и наличие симптомов у пациента → рассмотреть дополнительное лечение (лазерная коррекция, репозиционирование ИОЛ)
Для проверки смещения оси ИОЛ после имплантации торической ИОЛ полезны щелевое освещение и ОКТ переднего сегмента. Проверка оси ИОЛ в раннем послеоперационном периоде (в течение недели) имеет высокий процент успеха коррекции ротации, тогда как после 3 месяцев репозиционирование может быть затруднено из-за фиброза капсульного мешка4).
QПочему важен анализ кератотопографии?
A
Кератотопограф необходим для выявления нерегулярного астигматизма и его дифференциации от регулярного. Торические ИОЛ корригируют только регулярный астигматизм, поэтому наличие нерегулярного астигматизма является противопоказанием. Кроме того, в случаях высокого заднего роговичного астигматизма (PCA ≥ 0,5 D) важно учитывать общий роговичный астигматизм (TCA) при расчете ИОЛ для повышения точности, и рекомендуется оценка задней поверхности роговицы с помощью Шаймпфлюг-визуализации5).
Метод коррекции астигматизма выбирается в зависимости от типа астигматизма (регулярный/нерегулярный), степени, основного заболевания, возраста и образа жизни пациента.
Наиболее распространенный. Не подходит для нерегулярного астигматизма. Осторожно с меридиональной анизейконией
Мягкие контактные линзы (торические МКЛ)
Регулярный астигматизм (легкий и средний)
Высокий комфорт. Поддержание ротационной стабильности является проблемой
Жесткие газопроницаемые контактные линзы (RGP)
Неправильный астигматизм и высокий правильный астигматизм
Формирует равномерную преломляющую поверхность на передней поверхности роговицы. Основной метод коррекции неправильного астигматизма при кератоконусе
Склеральные линзы (склеральные КЛ)
Высокий неправильный астигматизм (терминальный кератоконус и др.)
Мало контактируют с роговицей, так как опираются на склеру. Отлично корректируют неправильный астигматизм
У детей астигматизм ≥ 2 D представляет риск амблиопии (меридиональной амблиопии), поэтому важно раннее постоянное ношение очков с полной коррекцией 7). Если меридиональная анизейкония становится проблемой, следует рассмотреть снижение цилиндрической силы или сдвиг оси (в пределах 15°).
Коррекция астигматизма с помощью рефракционной хирургии может со временем ослабевать. Особенно в случаях астигматизма против правил, возрастное усиление астигматизма против правил может добавиться, и может рассматриваться повторная операция. При LASIK следует обращать внимание на остаточную толщину роговицы.
Согласно рекомендациям по роговичной рефракционной хирургии, основанным на доказательствах (SMILE), показан сферический эквивалент ≤ 10 D (миопия ≤ 10 D, астигматизм ≤ 3 D) 2). LASIK и PRK показаны как для миопического, так и для гиперметропического астигматизма, но риск регресса при коррекции гиперметропии выше, чем при коррекции миопии 1). Пятилетние результаты дугообразного разреза фемтосекундным лазером (FLACS-AK) показали значительное снижение среднего предоперационного астигматизма с 1,63 D до 0,53 D после операции, который оставался стабильным на уровне 0,55 D через 5 лет 3).
SMILE (экстракция лентикулы через малый разрез) активно используется для миопического астигматизма. Рекомендации KLEx (кераторефракционная экстракция лентикулы) рекомендуют максимальную коррекцию астигматизма до 3 D, с остаточной толщиной роговицы ≥ 250 мкм и дизайном, основанным на сумме толщины лоскута и остаточного стромального ложа 2). По сравнению с LASIK, он позволяет избежать осложнений, связанных с лоскутом, и считается превосходным с точки зрения сохранения роговичных нервов и биомеханической стабильности, но точная установка оси астигматизма требует опыта хирурга.
LASIK при гиперметропическом астигматизме
LASIK для коррекции гиперметропии имеет более высокую частоту регресса, чем для миопии, а при гиперметропии ≥ +4 D долгосрочные результаты нестабильны. Операция при гиперметропическом астигматизме (сложный гиперметропический астигматизм и смешанный астигматизм) требует подтверждения правильного астигматизма и тщательной предоперационной оценки топографии роговицы 1).
Коррекция астигматизма во время операции по удалению катаракты
Операция по удалению катаракты также является возможностью имплантировать интраокулярную линзу (ИОЛ) и провести коррекцию астигматизма без дополнительного вмешательства. Цель послеоперационного остаточного астигматизма — 0,5 D или менее.
Метод коррекции
Подходящий астигматизм
Особенности
Торическая ИОЛ
≥1,0 D (правильный астигматизм)
Наиболее предсказуемый. Неправильный астигматизм является противопоказанием.
LRI (лимбальная релаксирующая насечка)
До 3,0 D (предсказуемость до 1,5 D)
Не требуется дорогостоящее оборудование. Можно использовать даже при противопоказаниях к торической ИОЛ.
Высокая точность разреза и отличная предсказуемость.
Эксимерный лазер (LASIK/PRK)
Вторичная коррекция остаточного астигматизма
Возможна одновременная коррекция сферической силы. Обратите внимание на остаточную толщину роговицы.
Пиггибэк (дополнительная линза)
Случаи с большой остаточной рефракцией
Дополнительная имплантация заднекамерной линзы
Снятие швов
Шовно-индуцированный астигматизм (после экстракапсулярной экстракции)
В современную эпоху показания ограничены
Торическая ИОЛ
Цилиндрическая сила на уровне ИОЛ составляет от 1,5 до 6,0 D, что позволяет корригировать роговичный астигматизм от 0,75 до 4,75 D. Ее следует рассматривать при регулярном астигматизме ≥ 1,0 D, а при > 2,0 D имеются убедительные доказательства в ее пользу4).
Мета-анализ (13 исследований) показал, что торические ИОЛ значительно улучшают некорригированную остроту зрения вдаль (UDVA) по сравнению с неторическими ИОЛ (средняя разница -0,07 logMAR, 95% ДИ от -0,10 до -0,04) и снижают риск недостижения 20/25 или лучше4).
Влияние ротации: отклонение оси на 1 градус снижает корригирующий эффект примерно на 3,3%. При отклонении на 30 градусов корригирующий эффект практически исчезает, а при большем отклонении послеоперационная зрительная функция может быть хуже, чем с неторической ИОЛ.
Противопоказания к торическим ИОЛ: нерегулярный астигматизм (кератоконус, рубцы роговицы, эктазия роговицы), слабость/разрыв цинновых связок, разрыв задней капсулы, плохое расширение зрачка, тяжелая сухость глаза, наличие в анамнезе витреоретинальной хирургии с пломбированием или глаукомного имплантата.
Дизайн лазерного облучения основан на данных ОКТ переднего отрезка, что обеспечивает более высокую точность разреза и равномерность глубины по сравнению с ручным разрезом.
Pham и соавт. (2025) провели 5-летнее когортное исследование на 34 глазах, показав, что одновременное выполнение FLACS-AK и операции по удалению катаракты значительно снизило средний предоперационный роговичный астигматизм с 1,63 ± 0,886 D до 0,53 ± 0,628 D через 3 месяца после операции (p = 0,001) и оставалось стабильным в течение 5 лет (через 5 лет 0,55 ± 0,624 D)3). Доля глаз с UDVA ≥ 20/25 составила 67,6% и не изменилась за 5 лет, а доля глаз с MRSE в пределах ± 0,50 D достигла 91,2% через 5 лет3).
QЧто произойдет, если ось торической ИОЛ сместится?
A
Смещение оси на 1 градус снижает корригирующий эффект примерно на 3,3%, а при смещении на 30 градусов эффект практически исчезает. При большом смещении оси более 30 градусов послеоперационная зрительная функция может быть хуже, чем с неторической ИОЛ. Ротация ИОЛ часто происходит рано, в период от 1 часа до следующего дня после операции; стабильность фиксации в капсульном мешке в конце операции имеет решающее значение. В глазах с длинной передне-задней осью сила ИОЛ низкая, а оптическая часть тонкая, что способствует ротации; сообщается об эффективности одновременной имплантации капсульного кольца (CTR). При подтверждении смещения оси следует рассмотреть раннюю репозиционную операцию.
Свет, попадающий в астигматический глаз, фокусируется в направлении сильного главного меридиана спереди (передняя фокальная линия) и в направлении слабого главного меридиана дальше кзади (задняя фокальная линия). Между этими двумя фокальными линиями образуется круг наименьшего рассеяния (коноид Штурма). Сферический эквивалент — это среднее рефракционное значение между сильным и слабым главными меридианами, соответствующее рефракционному состоянию в положении круга наименьшего рассеяния.
Суммирование роговичного и хрусталикового астигматизма
Общий астигматизм оптической системы глаза представляет собой сумму роговичного и хрусталикового астигматизма. Большую часть составляет роговичный астигматизм, но при подвывихе хрусталика хрусталиковый астигматизм становится сильнее. Поскольку удаление катаракты (помутнения хрусталика) устраняет хрусталиковый астигматизм, послеоперационный астигматизм в основном является только роговичным.
Задняя роговица имеет отрицательную преломляющую силу, и ее наиболее крутой меридиан у многих глаз расположен вертикально. Поэтому ЗРА часто действует в направлении, противоположном переднему роговичному астигматизму. В глазах с прямым астигматизмом (WTR) ЗРА частично нейтрализует передний астигматизм, а в глазах с обратным астигматизмом (ATR) ЗРА добавляется к переднему астигматизму.
Jin и соавт. (2023) в ретроспективном исследовании 62 глаз с высоким ЗРА (≥0,5 D) сообщили, что расчет торической ИОЛ на основе общего роговичного астигматизма (ОРA) приводил к послеоперационной гиперкоррекции как в группе ATR (индекс коррекции 1,14±0,29), так и в группе WTR (индекс коррекции 1,25±0,18)5). Ошибка в группе ATR составила 0,22±0,52 D (p=0,03), а в группе WTR — 0,65±0,60 D (p=0,00), обе значимо смещены в сторону гиперкоррекции5). Гиперкоррекция в глазах WTR может инвертировать ось и вызвать послеоперационный обратный астигматизм; поэтому расчет торической ИОЛ на основе ОРА рекомендуется для глаз ATR, но требует особой осторожности для глаз WTR5).
У молодых людей часто встречается прямой астигматизм (WTR), но с возрастом он смещается в сторону обратного астигматизма (ATR). Считается, что это связано с уплотнением периферии хрусталика и давлением век, что изменяет направление меридиана роговицы. Этот сдвиг является фактором, который следует учитывать при расчете силы торических ИОЛ и планировании LRI.
Скорость сдвига в сторону ATR увеличивается с возрастом и становится особенно заметной после 60 лет. Этот сдвиг является основанием для планирования с учетом будущих изменений астигматизма при расчете ИОЛ (например, оставление небольшого прямого остаточного астигматизма) 4). В глазах с длинной аксиальной длиной (высокая миопия) переход к ATR имеет тенденцию быть более быстрым, и расчет торических ИОЛ в этих случаях требует более тщательной оценки 4).
При астигматизме 3 D и более возможно наличие меридиональной амблиопии, при которой подавляется развитие зрения в сильном меридиане. При астигматизме более 2 D важно постоянное ношение полной коррекции для развития зрения. Раннее выявление и ранняя коррекция позволяют добиться хорошей коррекции остроты зрения.
Согласно PPP по амблиопии (пересмотр 2022 г.), анизометропический астигматизм (сильный астигматизм только на одном глазу) 1,5 D и более признан фактором риска амблиопии, и рекомендуется раннее выявление с помощью рефракционного скрининга (фотоскрининга) 7). В частности, при косом астигматизме (ось около 45° или 135°) чаще наблюдается снижение периферического зрения и зрения движения по сравнению с центральным зрением.
При рефракционном исследовании под циклоплегией для астигматизма необходима точная оценка цилиндрической силы и оси. Если цилиндрическая сила и ось значительно изменяются до и после инстилляции атропина, следует заподозрить участие хрусталикового астигматизма. В артифакичных и псевдофакичных глазах роговичный астигматизм составляет почти весь астигматизм 6).
Кератоконус — это прогрессирующая эктазия роговицы, проявляющаяся выраженным неправильным астигматизмом. Томография с использованием камеры Шаймпфлюга (Pentacam и др.) показывает характерные паттерны, такие как заднее выпячивание, истончение и положительная решетка Амслера. Руководства по KLEx (SMILE) требуют строгого предоперационного скрининга, исключая подозрительные случаи кератоконуса (например, задняя максимальная высота ≥ 16 мкм) как противопоказание 2).
При неправильном астигматизме кератоконуса:
Легкая и средняя степень: жесткие контактные линзы (RGP) или гибридные линзы
Средняя степень: склеральные линзы или кросс-линкинг роговицы (CXL) для замедления прогрессирования
Тяжелая степень (BCVA < 0,1 и т.д.): трансплантация роговицы (PKP, DALK)
Это линза, преломляющую силу которой можно точно настроить после операции с помощью ультрафиолетового облучения. После проверки остаточной рефракции после операции и окончательной корректировки силы с помощью светового облучения ожидается повышение точности коррекции астигматизма4).
Это система, которая в режиме реального времени измеряет рефракционное состояние афакичного или псевдофакичного глаза во время операции и определяет оптимальную силу и ось ИОЛ. Как ИА, так и калькулятор Barrett Toric достигают остаточного астигматизма менее 0,5 D в 75% глаз, что превышает 53% в группе предоперационного расчета. Коррекция в реальном времени позволяет снизить риск повторной операции, но требует специального оборудования и дополнительного времени4).
Персонализированные интраокулярные линзы и подход точной медицины
Ведется разработка персонализированных ИОЛ на основе детальной предоперационной визуализации роговицы и индивидуального рефракционного профиля пациента. Изучается подход персонализированной медицины (personalized medicine), направленный на выяснение генетической основы рефракционных ошибок и составление плана лечения в соответствии с индивидуальными особенностями глаза4).
Сравнение результатов коррекции астигматизма SMILE и LASIK
Рекомендации KLEx включают систематический обзор, сравнивающий результаты коррекции астигматизма с помощью SMILE и LASIK2). Точность коррекции астигматизма (частота достижения остаточного астигматизма ≤ 0,5 D) для SMILE составляет 75–90%, что сопоставимо или немного выше, чем для LASIK (70–85%). Однако некоторые исследования показывают, что предсказуемость оси астигматизма несколько стабильнее при LASIK, чем при SMILE.
При коррекции астигматизма с помощью SMILE существуют проблемы с контролем точности оси; предоперационное цифровое отслеживание вращения глаза и интраоперационная корректировка номограммы являются ключом к повышению точности. Поскольку малейшее смещение положения облучения фемтосекундного лазера напрямую приводит к остаточному астигматизму, необходимы хирургический опыт и техническое мастерство2).
Долгосрочное ведение после операции по коррекции астигматизма
При долгосрочном наблюдении после операции по коррекции астигматизма (LASIK, SMILE, торическая ИОЛ) могут возникнуть следующие проблемы:
Регрессия (regression) : особенно заметна после коррекции гиперметропического астигматизма с помощью LASIK. Возрастной ATR-сдвиг может привести к недостаточной коррекции.
Смещение оси ИОЛ : стабилизация оси продолжается до одного года после имплантации торической ИОЛ. Также сообщается о позднем смещении из-за сокращения капсулы4).
Кератэктазия : возникает, когда остаточное стромальное ложе слишком тонкое после LASIK/PRK. Раннее выявление и вмешательство CXL влияют на прогноз.
Для минимизации этих осложнений необходимы предоперационный скрининг (анализ топографии роговицы, включая PC, расчет остаточного стромального ложа) и долгосрочное послеоперационное наблюдение1).
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
